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    腔內(nèi)治療與靜脈溶栓救治急性肺栓塞的近期效果比較

    2021-02-26 00:52:16劉賢華張永臻王平良宋曉峰遲明友
    中國微創(chuàng)外科雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:肺栓塞抗凝肺動脈

    劉賢華 張永臻 王平良 宋曉峰 遲明友

    (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院血管外科,日照 276826)

    急性肺栓塞是危及生命的疾病??鼓侵委熂毙苑嗡ㄈ幕A(chǔ),但抗凝治療無法去除血栓阻塞,無法有效降低肺動脈壓力,單純抗凝治療病死率較高[1,2],即使存活,也有10%~30%遺留肺動脈高壓、右室功能異常[3]。系統(tǒng)性靜脈溶栓可以減少肺動脈血栓,降低肺動脈壓力,效果優(yōu)于單純抗凝治療。近年來,腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于急性肺栓塞的治療取得了較好效果[4]。本研究回顧性分析2018年7月~2020年9月我院68例急性肺栓塞資料,在抗凝治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合靜脈溶栓38例,聯(lián)合腔內(nèi)治療30例,對比其近期效果。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①近期出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀;②經(jīng)CT肺血管造影(CT pulmonary angiography,CTPA)確診急性肺動脈主干或一級分支栓塞。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①CTPA顯示為肺動脈二級以遠(yuǎn)或末梢栓塞;②各種原因未接受抗凝治療;③存在禁忌或無法耐受靜脈溶栓或腔內(nèi)治療;④拒絕接受系統(tǒng)性靜脈溶栓或腔內(nèi)治療。

    本組納入68例急性肺栓塞,男39例,女29例。年齡18~91歲,平均56.9歲。既往高血壓32例,冠心病28例,糖尿病19例,慢性阻塞性肺疾病14例,腦血管病12例。既往靜脈血栓史9例,近期外傷手術(shù)史9例,吸煙史32例。臨床表現(xiàn)胸悶49例,胸痛34例,呼吸困難31例,休克28例,心悸17例,暈厥15例。病程2h~8d,中位數(shù)3.8 d。均經(jīng)CTPA確診急性肺栓塞。彩超檢查61例合并下肢深靜脈血栓形成。充分告知后,依患者經(jīng)濟(jì)承受能力及主觀愿望選擇腔內(nèi)治療或系統(tǒng)性靜脈溶栓。本組68例中接受系統(tǒng)靜脈溶栓38例,腔內(nèi)治療30例,2組一般資料及就診時情況比較見表1,腔內(nèi)組病程較長,合并休克者占比較高,心率較快,肺動脈壓較高,病情較重。

    表1 2組一般資料及就診時情況比較

    1.2 治療方法

    均監(jiān)測血壓、心率、心電圖、氧飽和度(血?dú)夥治?,給予臥床、吸氧及維持血液循環(huán)等支持治療,低分子肝素(100 IU/kg,12 h一次)抗凝治療。

    靜脈溶栓組:經(jīng)外周靜脈緩慢(1~2 min內(nèi))推注阿替普酶10 mg(德國勃林格殷格澣藥業(yè),進(jìn)口藥品注冊證號S20160054、S20160055)溶栓,隨后2 h內(nèi)緩慢持續(xù)靜脈滴注阿替普酶90 mg,總劑量100 mg(體重不足65 kg者,總劑量不超過1.5 mg/kg體重)。

    腔內(nèi)治療組:①Seldinger技術(shù)穿刺無血栓側(cè)股靜脈,5F豬尾導(dǎo)管造影了解髂靜脈及下腔靜脈是否通暢,有無血栓;②對超聲提示合并下肢深靜脈血栓者植入下腔靜脈濾器(Aegisy,深圳先健科技公司);③超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管經(jīng)右心房、右心室進(jìn)入肺動脈主干,行肺動脈造影,明確肺栓塞部位、范圍及程度;④導(dǎo)絲把9F長鞘(Flexor,美國Cook公司)引入肺動脈,用8F Guiding導(dǎo)管反復(fù)抽吸取栓,不易取出的血栓用豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)碎栓;⑤復(fù)查造影,如有血栓殘留,且無溶栓禁忌,則留置豬尾導(dǎo)管于肺動脈內(nèi),術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶(100萬U/24 h)溶栓,每24 h復(fù)查肺動脈造影,如造影顯示血栓消失、肺動脈各分支血流通暢,或血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,或纖維蛋白原低于正常下限(2 g/L),則停止溶栓治療,拔除導(dǎo)管、鞘管。

    2組在上述治療期間監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度(血?dú)夥治?變化,觀察結(jié)膜、皮膚、黏膜有無出血,監(jiān)測血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量。病情穩(wěn)定(呼吸、血壓平穩(wěn),無明顯胸悶、憋氣)3天以上可以出院。后續(xù)低分子肝素抗凝至少3個月。

    1.3 近期療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

    靜脈溶栓或腔內(nèi)治療結(jié)束后評價(jià):①癥狀完全緩解:不吸氧狀態(tài)下無胸悶、呼吸困難等癥狀;②癥狀部分緩解:不吸氧靜息狀態(tài)無胸悶、呼吸困難等癥狀,但活動后仍有胸悶癥狀;③癥狀未緩解:胸悶、呼吸困難等癥狀無好轉(zhuǎn)或加重;④死亡。癥狀完全緩解和部分緩解為有效。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    腔內(nèi)治療組30例均順利完成手術(shù),技術(shù)成功率100%。2組近期療效比較見表2。治療后7天,腔內(nèi)治療組癥狀完全緩解25例(83.3%),部分緩解5例(16.7%),總有效率100%;靜脈溶栓組癥狀完全緩解20例(52.6%),部分緩解13例(34.2%),未緩解2例(5.3%),死亡3例(7.9%),有效率86.8%。腔內(nèi)治療組出血并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(2/30),僅發(fā)生皮膚穿刺點(diǎn)出血2例;靜脈溶栓組出血并發(fā)癥發(fā)生率18.4%(7/38),其中皮膚黏膜出血6例,消化道出血1例。9例出血均保守治療成功,未輸血。腔內(nèi)治療組有效率高,死亡率和出血發(fā)生率低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腔內(nèi)治療組住院時間短于靜脈溶栓組(P=0.000)。2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓變化見表3,治療后2組心率、肺動脈壓力均明顯下降,氧飽和度明顯上升(P<0.01),腔內(nèi)治療組更明顯(P<0.01)。

    表2 2組近期療效比較

    表3 2組治療前后心率、氧飽和度、肺動脈壓的變化

    3 討論

    急性肺栓塞中82%是血栓栓塞,其病理生理的核心是血栓阻塞導(dǎo)致的肺血流減少和肺動脈高壓。去除栓子、重新開放肺動脈是治療有效的關(guān)鍵。美國心臟病協(xié)會(AHA)和胸科醫(yī)師協(xié)會(CHEST)指南均推薦對于無溶栓禁忌的急性大面積肺栓塞給予積極的系統(tǒng)性靜脈溶栓治療,對于有溶栓禁忌或病情不穩(wěn)定的患者給予腔內(nèi)治療[5,6]。

    本研究回顧性分析我院近2年急性肺栓塞資料,對比靜脈溶栓和腔內(nèi)治療的效果。2組一般情況、合并基礎(chǔ)疾病相近,但腔內(nèi)治療組中發(fā)生休克的例數(shù)多,且心率、肺動脈壓高于靜脈溶栓組(表1),說明腔內(nèi)治療組中重癥病例較靜脈溶栓組多,其原因?yàn)?,面對重癥病例,臨床醫(yī)師和家屬出于挽救生命的考慮更多選擇腔內(nèi)治療。

    急性肺栓塞的病死率較高。Dilektasli等[7]報(bào)道導(dǎo)管介入溶栓治療急性肺栓塞的住院死亡率為13.3%(2/15),其中大面積肺栓塞為1/6,次大面積肺栓塞為1/9。Bloomer等[8]的meta分析包括16項(xiàng)研究860例導(dǎo)管介入溶栓治療急性肺栓塞,大面積肺栓塞住院死亡率為12.9%,次大面積肺栓塞為0.74%。Meyer等[9]的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)比較替萘普酶加肝素與安慰劑加肝素治療血壓正常的中度風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞,替萘普酶組506例中13例(2.6%)死亡或血流動力學(xué)失代償。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians)指南[6]認(rèn)為,針對急性次大面積肺栓塞,腔內(nèi)治療右心室血流動力學(xué)改善更快,死亡率更低,住院時間短。本研究靜脈溶栓組死亡率僅7.9%(3/38)。腔內(nèi)治療組在休克病例更多、心率更快、肺動脈壓更高的前提下,死亡率為0。因此,對于急性肺栓塞,應(yīng)積極給予靜脈溶栓或腔內(nèi)治療挽救生命,如果醫(yī)院技術(shù)條件允許、患者能夠接受,腔內(nèi)治療是救治重癥肺栓塞的可選擇的有效方法。

    本研究無論靜脈溶栓還是腔內(nèi)治療均取得較好的療效,治療后心率、肺動脈壓均明顯下降,氧飽和度明顯上升,2組間比較,腔內(nèi)治療組改善更明顯(表3),腔內(nèi)治療組住院時間也明顯短于靜脈溶栓組(表2)。值得注意的是,這一結(jié)果是在腔內(nèi)組治療前病情重于靜脈組的前提下取得的。在癥狀緩解方面,腔內(nèi)治療組83.3%完全緩解,16.7%部分緩解,總有效率為100%,高于靜脈溶栓組的86.8%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。這可能與癥狀自我評價(jià)的主觀差異、病例數(shù)量相對較少有關(guān)。因此,對于急性肺栓塞,靜脈溶栓和腔內(nèi)治療都有較好療效,腔內(nèi)治療的效果更優(yōu)。

    出血是救治急性肺栓塞最常見的并發(fā)癥。靜脈溶栓雖然可以有效溶解栓子,改善血流動力學(xué)參數(shù),但往往需使用大量溶栓藥物,隨之而來出現(xiàn)各種出血并發(fā)癥。Meyer等[9]報(bào)道系統(tǒng)溶栓顱內(nèi)出血率2.0%(10/506),顱外大出血率6.3%(32/506)。Bloomer等[8]納入860例的meta分析顯示,腔內(nèi)治療的總出血率僅為4.65%,顱內(nèi)出血率為0.35%。本組靜脈溶栓組出血發(fā)生率為18.4%(7/38),而腔內(nèi)治療組僅為6.7%(2/30),2組均無嚴(yán)重出血或顱內(nèi)出血,均保守治療成功。腔內(nèi)治療是包括抽吸取栓、導(dǎo)管機(jī)械取栓、碎栓以及經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓的綜合治療手段。抽吸取栓、機(jī)械取栓可以取出大部分血栓,有效降低血栓負(fù)荷;殘余的附壁血栓或細(xì)小分支內(nèi)的血栓,可以通過導(dǎo)管局部溶栓。腔內(nèi)治療所使用的溶栓藥物劑量低于系統(tǒng)溶栓,可能僅為系統(tǒng)溶栓的1/5[8]。因此,對于急性肺栓塞,使用低劑量溶栓藥物是安全的,不會增加嚴(yán)重出血并發(fā)癥或需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)。腔內(nèi)治療可進(jìn)一步減少溶栓藥物劑量,從而降低出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

    綜上,靜脈溶栓和腔內(nèi)治療均是急性肺栓塞的有效治療手段,可以降低病死率,改善臨床癥狀,出血并發(fā)癥發(fā)生率不高,腔內(nèi)治療更為有效和安全。但本研究為回顧性分析,存在一定的選擇偏倚,病例數(shù)也偏少,研究結(jié)果還需前瞻性隨機(jī)對照研究來驗(yàn)證。本研究僅報(bào)道靜脈溶栓和腔內(nèi)治療救治急性肺栓塞的近期效果,中遠(yuǎn)期效果尚在隨訪中。

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