經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)治療單節(jié)段不完全性無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的療效分析

沈 祥，李成存，張 洋，孫印明，王文強(qiáng)

揚(yáng)州洪泉醫(yī)院脊柱骨科，江蘇 揚(yáng)州 225000

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA）是一種特殊類型的脊髓損傷，分為完全性及不完全性，主要表現(xiàn)為外傷后存在頸部脊髓損傷的臨床表現(xiàn)，而無(wú)頸椎骨折及脫位的影像學(xué)表現(xiàn)［1］。Pang 等［2］于1989年發(fā)現(xiàn)SCIWORA 最早存在于兒童頸部損傷中，隨后越來(lái)越多的報(bào)道發(fā)現(xiàn)該損傷亦存在于成年人頸部損傷中，且發(fā)生率約為9%～14%［3］。研究顯示頸椎退行性病變與SCIWORA 具有相關(guān)性，是SCIWORA 的重要病理基礎(chǔ)［4-5］。頸椎SCIWORA 的治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，隨著對(duì)SCIWORA 損傷機(jī)制的認(rèn)識(shí)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者接受手術(shù)治療。以往治療SCIWORA的手術(shù)方式主要包括頸前路髓核摘除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy fusion，ACDF）、頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy fusion，ACCF）及頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，此類手術(shù)療效確切且融合率高，但也存在相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)區(qū)出血、氣管壓迫、吞咽困難、鄰近節(jié)段退變及假關(guān)節(jié)形成等［7］。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的出現(xiàn)及發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，其中經(jīng)后路頸椎全內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)（posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD）于2007年由Ruetten［8］首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床，并逐漸應(yīng)用于臨床中。PPECD 手術(shù)通過(guò)磨除部分關(guān)節(jié)突、椎板及黃韌帶，取出突出椎間盤(pán)，即可去除壓迫又能起到減壓作用［9］，同時(shí)該術(shù)式因減少頸椎附近肌肉韌帶的損傷，可降低傳統(tǒng)頸椎手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。已有研究顯示PPECD 技術(shù)在治療頸椎間盤(pán)突出中具有良好的療效［10］，而該技術(shù)是否可應(yīng)用于SCIWORA的手術(shù)治療，并且其療效如何尚無(wú)臨床研究。本研究對(duì)2017年—2019年間于本院行PPECD 手術(shù)治療不完全性SCIWORA 患者的術(shù)后療效及并發(fā)癥進(jìn)行研究，并與同期行ACDF 治療的不完全性SCIWORD患者進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚(yáng)州洪泉醫(yī)院脊柱骨科2017年1月—2019年12月期間收治的不完全性SCIWORA 患者共51例作為研究對(duì)象，其中交通急剎車傷10例、騎車跌落傷21例、高處墜落傷8例、運(yùn)動(dòng)損傷5例、其他生活損傷7例，傷后表現(xiàn)為脊髓中央綜合管綜合征24例，脊髓前側(cè)綜合征12例，Brown-Sequard綜合征13例，脊髓后部損傷2例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)分組法將所有研究對(duì)象分為觀察組（行PPECD 手術(shù)）及對(duì)照組（行ACDF 手術(shù)），其中觀察組男13例，女8例，共21例，年齡31～75歲，平均（52.76±18.96）歲，手術(shù)節(jié)段C4/5 7例、C5/6 9例、C6/7 5例；對(duì)照組男19例，女11例，共30例，手術(shù)節(jié)段C4/5 10例、C5/6 13例、C6/77例，年齡35～76 歲，年齡（53.73±15.24）歲；將兩組患者年齡、性別、損傷類型、致傷因素及手術(shù)節(jié)段進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。所有患者對(duì)本研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史。（2）既往存在或不存在頸椎退行性病變，未入院行正規(guī)治療。（3）臨床表現(xiàn)、查體符合不完全性SCIWORA 者，且為單節(jié)段損傷患者。（4）影像學(xué)表現(xiàn)。①X 線檢查：有頸椎生理曲度異常、椎間隙變窄及椎體邊緣骨贅形成等表現(xiàn)；②CT檢查：有黃韌帶骨化、后縱韌帶骨化及黃韌帶狹窄等表現(xiàn)；③MRI 檢查：有椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、脊髓水腫出血及終板軟骨退變等表現(xiàn)。（5）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)者。（6）經(jīng)術(shù)前評(píng)估及檢查患者可耐受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查證實(shí)合并有骨折或脫位者；（2）合并其他部位及重要臟器損傷者；（3）開(kāi)放性頸部損傷或合并其他部位開(kāi)放性損傷者；（4）患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或感染性疾病無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)者；（5）合并脊髓感染及占位性病變者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

所有患者入院后頸托固定頸椎，根據(jù)患者受傷情況適量予以波尼松龍沖擊+小劑量維持+甘露醇脫水治療3 d，期間完善頸椎三維CT 檢查、頸椎MRI檢查、頸椎X正側(cè)位片及骨密度檢查。

1.2.2 手術(shù)方式

（1）對(duì)照組：氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頸椎自然后伸位，移動(dòng)C 臂機(jī)定位，頸前部做長(zhǎng)約5 cm 橫行切口，逐層顯露直達(dá)椎前，切除損傷節(jié)段椎間盤(pán)及上下終板軟骨，安裝植入自體骨組織的融合器，鄰近上下椎體行鎖定板螺釘內(nèi)固定，徹底止血，C 臂機(jī)透視滿意后放置引流，常規(guī)縫合切口。

（2）觀察組：氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，頸椎稍屈曲，固定頭部，膠帶固定雙側(cè)肩部，常規(guī)消毒鋪巾，C 臂機(jī)透視下定位針定位手術(shù)節(jié)段，做頸椎后側(cè)長(zhǎng)約1 cm 手術(shù)切口，建立內(nèi)鏡工作通道；由手術(shù)節(jié)段上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面（V 點(diǎn)）開(kāi)始，3 mm 磨鉆打孔，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)適當(dāng)擴(kuò)大磨除上下椎板，進(jìn)入椎間孔，咬除黃韌帶，暴露脊髓神經(jīng)根，探查髓核組織，咬除髓核髓核，內(nèi)鏡下見(jiàn)硬膜囊充分減壓，雙極電凝充分止血，撤出器械及通道，全層縫合切口，典型病例及術(shù)中透視見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，55歲，車禍外傷致無(wú)骨折脫位型頸部脊髓損傷，行頸4/5后路全內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大減壓術(shù)+椎間盤(pán)摘除術(shù)治療Fig 1 Male，55 years old，cervical spinal cord injury without radiographic abnormality caused by traffic accident，treated with cervical 4/5 PPECD

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)脫水消腫營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療3 d，所有手術(shù)患者術(shù)后12 h 下床活動(dòng)，術(shù)后3 d 出院，佩戴頸托1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月避免勞動(dòng)及鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量，并對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2 臨床療效指標(biāo)

（1）頸部及上肢疼痛VAS評(píng)分：記錄術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分，將術(shù)后3 d 及術(shù)后3月分別與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，并行兩組間對(duì)比；（2）頸部脊髓損傷JOA評(píng)分：記錄術(shù)前、術(shù)后3 d 及術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分，將術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月分別與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比，并行兩組間對(duì)比；（3）術(shù)后3個(gè)月頸椎Cobb 角：術(shù)后3個(gè)月行頸椎正側(cè)位X 片檢查，測(cè)定C2 下終板和C7 下終板的夾角度數(shù)，記為頸椎Cobb角，并行組間對(duì)比；（4）頸椎屈伸活動(dòng)度（ROM）：兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月行頸椎正側(cè)位X 線檢查，根據(jù)Penning 法測(cè)定頸椎屈伸活動(dòng)度；（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、切口水腫、硬膜外血腫及神經(jīng)硬膜損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo)對(duì)比結(jié)果

兩組患者對(duì)比手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量?jī)山M對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)對(duì)比結(jié)果Tab.1 Comparison of intraoperative indexes between two groups

2.2 臨床療效指標(biāo)對(duì)比結(jié)果

兩組術(shù)前VAS、JOA 對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后3 d 及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分及JOA評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P<0.001），而組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)前頸椎Cobb 角和ROM 均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月頸椎Cobb 角及ROM 均較術(shù)前好轉(zhuǎn)（P<0.001）。術(shù)后3個(gè)月兩組間對(duì)比頸椎Cobb角及頸椎ROM，觀察組均較對(duì)照組改善更明顯，其中Cobb 角大于對(duì)照組，ROM大于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分對(duì)比結(jié)果Tab.2 Comparison of VAS and JOA scores between two groups

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb角及ROM對(duì)比結(jié)果Tab.3 Comparison of Cobb angel and ROM between two groups

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比結(jié)果

觀察組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未見(jiàn)切口感染、切口水腫、硬膜外血腫及神經(jīng)硬膜損傷并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)見(jiàn)1例切口感染（3.33%），3例切口水腫并發(fā)癥發(fā)生率10.00%。

3 討論

對(duì)SCIWORA 保守治療及手術(shù)治療選擇仍無(wú)定論，選擇保守治療者認(rèn)為SCIWORA 為瞬間的動(dòng)態(tài)損傷，而損傷后頸髓則處于靜態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)，傷后短時(shí)間內(nèi)予以頸部制動(dòng)、神經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或大劑量激素沖擊治療可不同程度緩解頸部脊髓的繼發(fā)損傷［11］，但研究顯示保守治療易出現(xiàn)脊髓功能停滯甚至功能倒退現(xiàn)象，原因可能與脊髓仍持續(xù)存在牽制或頸椎穩(wěn)定性失衡有關(guān)［9］。因此，更多觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)治療SCIWORA 效果更佳［12］。現(xiàn)階段仍以前路手術(shù)為主要手術(shù)方式，前路手術(shù)可在直視下解除頸髓前方壓迫［13］，后路手術(shù)則通過(guò)擴(kuò)大椎管，達(dá)到間接減壓效果［14］。然而，不論前路或后路手術(shù)，均為開(kāi)放性術(shù)式，可有不同的并發(fā)癥發(fā)生，前路手術(shù)包括損傷動(dòng)靜脈、損傷神經(jīng)、術(shù)后血腫壓迫、窒息和吞咽困難等并發(fā)癥［15］；后路手術(shù)則需剝除頸后部肌肉筋膜組織、切除椎板，破壞頸椎生理穩(wěn)定性及椎管形態(tài)。本研究中前路手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例、切口水腫3例，考慮與術(shù)中出血量較多相關(guān)。

近年來(lái)隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，頸椎內(nèi)鏡技術(shù)也被應(yīng)用于脊柱外科領(lǐng)域。Adamson［16］于2001年首次將頸椎內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于治療脊髓型頸椎病，并報(bào)道該手術(shù)具有術(shù)后療效佳、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Ruetten［5］于2007年提出PPECD 技術(shù)，并將該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床；楚磊等［17］于2014年于國(guó)內(nèi)首次報(bào)道通過(guò)應(yīng)用PPECD 技術(shù)治療脊髓型頸椎病患者，在術(shù)后隨訪中臨床療效可、未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，PPECD 技術(shù)可應(yīng)用于合并椎間盤(pán)壓迫或椎管狹窄的脊髓損傷中。本研究應(yīng)用PPECD技術(shù)治療單節(jié)段SCIWORA 患者，手術(shù)均順利完成，術(shù)后3個(gè)月患者頸部和上肢VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，與同時(shí)期行頸椎前路手術(shù)患者對(duì)比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明PPECD 技術(shù)具有與ACDF 技術(shù)同樣良好的臨床療效。但在同樣的手術(shù)時(shí)間中（P>0.05），觀察組較對(duì)照組術(shù)中出血量更少（P<0.05）、手術(shù)切口更小，因PPECD 技術(shù)可在內(nèi)鏡下放大視野、清晰辨別出血點(diǎn)并應(yīng)用射頻準(zhǔn)確止血，因此，PPECD 技術(shù)具有出血量少、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。劉國(guó)萍等［18］將頸椎內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于治療頸椎椎間孔狹窄，術(shù)后末次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)頸椎活動(dòng)度及椎間隙高度較術(shù)前無(wú)明顯差異，且無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后頸椎失穩(wěn)。同時(shí)有報(bào)道PPECD 術(shù)后頸椎Cobb 角及ROM 均較術(shù)前有所改善，但較傳統(tǒng)手術(shù)相比活動(dòng)度改善較差［19］。在本研究中觀察組與對(duì)照組相比，術(shù)后3月頸椎Cobb角及頸椎ROM均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中頸椎Cobb 角大于對(duì)照組，ROM 同樣優(yōu)于對(duì)照組，考慮其原因在于PPECD 技術(shù)通過(guò)建立工作通道找到減壓部位，無(wú)須剝離椎旁肌肉及軟組織，有效保護(hù)了頸椎的生理結(jié)構(gòu)，在充分減壓的同時(shí)，避免手術(shù)節(jié)段融合的發(fā)生，保留了頸椎的活動(dòng)度，但PPECD 術(shù)后遠(yuǎn)期頸椎Cobb角及ROM 是否恢復(fù)更佳仍需更多病例及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。

PPECD 技術(shù)也存在一定的并發(fā)癥及缺點(diǎn)，報(bào)道顯示脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并發(fā)癥主要有神經(jīng)硬膜損傷、術(shù)后感覺(jué)異常、髓核組織殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)等，其中最常見(jiàn)并發(fā)癥為神經(jīng)硬膜損傷［20-21］。Su［22］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下頸椎椎管成形術(shù)仍可造成頸椎后方不穩(wěn)定，增加了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。秦光華等［23］對(duì)傳統(tǒng)頸椎內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行改良，通過(guò)重建頸后肌棘突附著點(diǎn)，維持頸椎后部穩(wěn)定性。盡管本組中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)1例明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生者，而術(shù)中透視次數(shù)明顯高于對(duì)照組（P<0.05），因此，筆者認(rèn)為需注意以下幾個(gè)方面。（1）術(shù)前結(jié)合患者頸椎三維CT、頸椎正側(cè)位X 片及頸椎MRI 檢查，了解患者頸椎形態(tài)及個(gè)體特殊性，大致確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度及深度，減少術(shù)中透視次數(shù)；（2）術(shù)者需熟練掌握頸椎開(kāi)放手術(shù)術(shù)式、熟悉頸椎解剖結(jié)構(gòu)、具有非常熟練鏡下操作及磨鉆技術(shù)，避免神經(jīng)硬膜的損傷；（3）術(shù)前嚴(yán)重把握手術(shù)指征，對(duì)中央型椎間盤(pán)突出脊髓壓迫及多節(jié)段脊髓壓迫患者，仍首先考慮開(kāi)放手術(shù)治療，避免術(shù)后療效不佳；（4）對(duì)于椎間孔特別狹者，可適當(dāng)擴(kuò)大減壓空間，但切忌粗暴操作，對(duì)于神經(jīng)根粘連嚴(yán)重者可單獨(dú)行骨性減壓，避免暴露神經(jīng)根時(shí)增加神經(jīng)包膜損傷風(fēng)險(xiǎn)；（5）精確尋找出血點(diǎn)，充分止血，避免術(shù)后出血及皮下血腫形成。

綜上所述，PPECD 技術(shù)在治療SCIWORA 中具有與ACDF 相當(dāng)?shù)慕谂R床療效，且術(shù)后頸椎Cobb角及活動(dòng)度均得到改善，但PPECD 技術(shù)術(shù)中出血量更少、術(shù)后頸椎Cobb角、頸椎活動(dòng)度恢復(fù)更好、術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)更少，是治療SCIWORA 更加安全有效的手術(shù)方式。本研究不足之處在于該技術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)相對(duì)較少，該技術(shù)遠(yuǎn)期臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率仍需有待研究。