垂直平面雙鋼板內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折

王 欣，周家鈐，王志遠，祝曉忠

同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065

鎖骨骨折約占全身骨折的2%～5%，其中80%的骨折發(fā)生在鎖骨中段［1］。對于鎖骨骨折是采取非手術治療還是手術治療一直存在爭議。近年來，文獻相繼報道手術治療可以使鎖骨骨不連和畸形愈合率明顯降低，能較早地恢復功能，臨床效果要優(yōu)于非手術治療［2-3］。鎖骨由于其特殊的解剖形態(tài)，具有三平面的活動范圍，對固定的強度有很高要求，臨床上也遇到不少鋼板固定術后失敗的病例。近年來，對骨折固定方式穩(wěn)定性的研究中，AO 理論提出了雙鋼板內固定，認為在兩個互呈90°的垂直平面上安放鋼板可構成梁性結構，進而增加內固定的穩(wěn)定性［4］。對橈骨遠端、肱骨干、肱骨遠端、股骨等部位骨折固定方式的生物力學研究表明，使用雙鋼板固定能顯著提高固定強度，使骨折端更加穩(wěn)定，增加螺釘對骨的把持力，與單鋼板固定相比具有生物力學優(yōu)勢，尤其在抗扭力上更顯著［4-5］。雖然雙鋼板固定技術在臨床中已經(jīng)有較廣泛的應用，但用于治療鎖骨中段骨折還鮮有報道［6］。本研究回顧性分析了27例患者的臨床資料，初步探討雙鋼板垂直固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2017年1月期間，同濟大學附屬同濟醫(yī)院收治的新鮮鎖骨中段粉碎性骨折患者27例，其中男20例，女7例；年齡20～71 歲，平均（42.0±12.4）歲。致傷原因：摔傷17例，交通傷5例，運動傷4例，打擊傷1例。右側16例，左側11例。骨折按照AO標準分型［7］：B1型3例，B2型13例，B3型9例，C1型2例。受傷至手術時間2～8 d，（4.0±1.4）d。

納入標準：（1）鎖骨中段閉合性粉碎性骨折，斷端移位>10 mm；（2）有手術要求，且能積極配合治療和隨訪；（3）隨訪時間>12個月，且臨床資料完整。排除標準：（1）年齡<18 歲；（2）簡單骨折；（3）合并其他部位損傷。

所有患者均符合上述納入標準，并均在術前簽署了知情同意書。本研究獲同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（同倫審K-2012-005）。

1.2 手術方法

術前半小時給予單次劑量抗生素?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，患肩后部靠近脊柱處墊高，使患肩呈輕度過伸位，頭部偏向健側。沿鎖骨前上緣做常規(guī)平行鎖骨長軸線的切口，切開皮下組織，盡可能保護較粗大的鎖骨上神經(jīng)分支，切開頸闊肌，清除骨折端的血腫，勿過多地剝離骨膜，保護骨折端的血供。直視下復位骨折，尤其對前方或前下方的蝶形骨塊進行復位，將2.7 mm 微型動力加壓鋼板（美國Synthes 公司）塑形后，置于鎖骨前方，將前方主要的蝶形骨塊壓在鋼板下，骨折斷端兩側各需2～3 枚螺釘進行前后向的雙皮質固定。再取3.5 mm重建鋼板或3.5 mm解剖型鋼板（美國Synthes公司），塑形后置于鎖骨上方，跨過骨折端，骨折端兩側至少各需3枚螺釘固定，兩鋼板互呈90°垂直放置。固定完畢后，C 形臂X 線機透視確認骨折復位質量、螺釘長度、鋼板長度、有無穿透肩鎖關節(jié)等。徹底止血后，沖洗傷口，逐層縫合皮下組織及皮膚傷口。

1.3 術后處理

術后追加單次劑量抗生素。術后第2天在健手扶肘下，開始被動肩關節(jié)外展、前屈、后伸和環(huán)轉等輕微的活動。術后1 周，肩關節(jié)外展90°，前屈90°，并開始進行肩關節(jié)上舉功能的鍛煉。術后1個月內禁止上肢持重活動，1個月后開始逐漸增加上肢持重訓練，骨折愈合后可進行全負重訓練。

1.4 觀察及評價指標

觀察骨折愈合和并發(fā)癥情況。記錄骨折愈合時間及恢復至傷前日常生活狀態(tài)時間。骨折愈合標準為X線片顯示骨折線消失，局部無壓痛，無叩擊痛。術后1年隨訪時，采用美國肩肘外科醫(yī)師學會（ASES）標準［8］，對患側肩關節(jié)功能進行評價。該評價標準包括疼痛、肌力、關節(jié)穩(wěn)定性、運動范圍和體征5個方面，滿分為100分，表示最佳的肩關節(jié)功能。

2 結果

患者均獲隨訪12～28個月，平均（17.8±3.8）個月。所有骨折均解剖復位，并均獲得骨性愈合。無傷口感染、螺釘拔出、鋼板移位折斷等并發(fā)癥發(fā)生。1例患者鎖骨上方的重建鋼板輕度變形彎曲，依靠輔助鋼板維持至骨折愈合，對患者的肩關節(jié)功能并無顯著影響。6例患者訴切口下至近側胸壁有麻木的區(qū)域，對日常生活并無影響，也不影響患者對手術的滿意度。1例患者訴上舉后肩部有輕度的疼痛感，無須口服止痛藥物幫助緩解疼痛。3例患者肩關節(jié)后伸活動范圍受限，自行完成清潔后背的動作有困難。骨折愈合時間10～22 周，平均17 周?；颊呋謴椭羵叭粘Ｉ顮顟B(tài)時間為8～18 周，平均13 周。術后1年隨訪時，患側肩關節(jié)ASES評分為88～98分，平均93分。典型病例見圖1-2。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上常見的損傷，約占全身骨折的3%～4%，其中70%～80%發(fā)生在鎖骨中段［9］。主要因為鎖骨中段缺少肌肉和韌帶組織的附著，外傷后易發(fā)生骨折［10］。傳統(tǒng)上，鎖骨骨折大多采用非手術治療的方法。但是，近年來更多的研究結果支持手術治療，并且大多數(shù)患者在傷后局部疼痛的刺激下也愿意接受手術，其中切開復位鋼板內固定的方法已被廣泛采用［9，11-14］。

切開復位將鋼板置于鎖骨上方的固定方式，目前在臨床中最為常用，符合鋼板張力側固定的原則，能提供較好的力學穩(wěn)定性，并且可以對抗來自前后方向的彎曲應力。由于鎖骨具有“S”形的解剖形態(tài)，在其中、外1/3 交界處的前下方，即喙鎖韌帶止點附近容易形成多個蝶形骨塊。鋼板置于鎖骨上方固定時，通常會使蝶形骨塊失去有效的固定，導致鎖骨前下方缺少足夠的骨性支撐，穩(wěn)定性受到影響，在上肢重力和肩關節(jié)活動等因素的共同作用下，術后會發(fā)生鋼板疲勞折彎甚至斷裂，或者骨折遠端螺釘被拔出骨折再移位等并發(fā)癥，嚴重影響療效［15］。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，不少學者提出將鋼板置于鎖骨的前方進行固定［16-17］。生物力學研究表明，鎖骨前方的鋼板與鎖骨承受的主力方向垂直，對鎖骨在肩部外展和屈曲活動中承受的應力有更好的抵抗作用，在早期康復階段中，鎖骨前方鋼板較上方鋼板可提供更好的結構穩(wěn)定性［18］。有限元分析也表明，前方鋼板能更好地抵抗日?；顒又凶饔糜阪i骨上的力［19］。但是，由于鎖骨的外側端扁薄（尤其女性），3.5 mm 的重建鋼板置于前方時，外側部分難以獲得有效的固定螺釘數(shù)量，或者需要將鋼板遠段置于鎖骨上方，這樣需要大范圍對鋼板進行扭轉塑形，導致鋼板更易發(fā)生折斷。此外，為更好地在前方放置重建鋼板，需要較大范圍地剝離三角肌和胸大肌在鎖骨上的起點，嚴重破壞鎖骨血供。因此，應用鎖骨前方鋼板固定也具有較大的局限性和爭議。

圖2 鎖骨中段粉碎性骨折，切開復位雙鋼板內固定Fig.2 Comminuted mid-shaft clavicle fractures fixed using open reduction and dual plate fixation

為克服上述兩種常用固定方式的不足之處，結合兩種內固定不同位置的優(yōu)點。筆者采用了雙鋼板固定的方法治療鎖骨中段粉碎性骨折。本組患者均解剖復位，并最終獲得骨性愈合，骨折平均愈合時間為17 周。無傷口感染、螺釘拔出、鋼板移位折斷等并發(fā)癥發(fā)生。其中1例患者鎖骨上方的重建鋼板出現(xiàn)彎曲，依靠前方的微型加壓鋼板維持至骨折愈合。所有患者都恢復到傷前的生活狀態(tài)，取得了理想的效果。由此可見，雙鋼板內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折，是一種安全可靠的方法。固定牢固，允許早期開始功能鍛煉，并且能夠獲得令人滿意的骨折愈合率和臨床效果。

回顧既往的文獻，雙鋼板內固定治療骨折的方式在臨床應用中已有不少的報道，能顯著提高固定強度，使骨折斷端更加穩(wěn)定［4-5］，促進骨折愈合。但其在鎖骨中段骨折中的應用并不多。Sadiq 等［20］采用雙鋼板固定技術治療鎖骨骨折后不愈合；El Haj等［21］報告鎖骨骨折不愈合后用雙鋼板翻修的患者；Kaipel等［22］最早報告采用雙鋼板治療新鮮的鎖骨外側端骨折。這些文獻報道的患者均獲得了滿意的療效。McKee等［2］在對鎖骨中段骨折的Mate分析中提到，如果因內固定穩(wěn)定性不足導致鎖骨骨折不愈合，可加用第2 塊鋼板來解決。Prasarn 等［23］通過生物力學研究發(fā)現(xiàn)，用2塊微型鋼板（2.7 mm 的重建鋼板與2.4 mm 的動力加壓鋼板）固定鎖骨中段骨折，在多平面上抗彎曲力的強度要優(yōu)于3.5 mm 的單鋼板，在軸向負荷和抗扭力上具有相似的力學性能。并用該方法治療17例患者，隨訪期超過1年，取得了滿意效果。Gilde等［24］通過回顧性臨床病例研究，發(fā)現(xiàn)2.7 mm 的動力加壓鋼板固定鎖骨骨折的效果要優(yōu)于重建鋼板。本組中，筆者采用的是3.5 mm 的重建鋼板（或解剖鋼板）和2.7 mm 的動力加壓鋼板進行固定，從理論上來說應該比上述文獻中所述及的鋼板組合更具有力學強度上的優(yōu)勢，更能夠允許患者早期進行功能鍛煉。本組術后第2天即開始讓患者在健手扶肘下，進行被動的肩關節(jié)外展、前屈、后伸和環(huán)轉等活動。術后1 周，肩關節(jié)外展90°，前屈90°，并開始進行肩關節(jié)上舉功能的鍛煉。經(jīng)過功能鍛練，患側肩關節(jié)活動范圍早期即可恢復至傷前水平，對患者生活和工作的影響較小。在功能鍛煉過程中，未出現(xiàn)固定失效的患者。

由于鎖骨具有獨特的解剖形態(tài)，不同個體之間形態(tài)變異較大。塑形后的重建鋼板或解剖鋼板并不能完全與每一例鎖骨骨干緊密貼合，螺釘固定后易產(chǎn)生形變，導致骨折端發(fā)生再移位，影響骨折愈合過程。筆者在手術過程中，推薦先使用2.7 mm 的動力加壓鋼板置于鎖骨前方進行固定，斷端兩側各需要2～3枚螺釘固定。該鋼板體積小，易垂直方向折彎塑形，位置可以靈活擺放，對前方粉碎的蝶形骨塊具有很好的固定作用，尤其適合體積小的粉碎骨塊，無法使用拉力螺釘固定時。能夠更好地貼合鎖骨的形態(tài)，使骨折的復位更加理想，防止骨塊因缺少有效固定而發(fā)生再移位，能夠使粉碎性骨折變?yōu)橄鄬Φ暮唵喂钦郏瑢︽i骨的壓力側起到很好的支撐作用，且不需要大范圍剝離三角肌和胸大肌的起點，也不增加鋼板對皮膚所產(chǎn)生的激惹。而鎖骨上方的鋼板作為中和鋼板，固定后骨折端幾乎不發(fā)生再移位的現(xiàn)象，固定的穩(wěn)定性大大增強。本組雖然應用了2塊鋼板，但并未增加過度的軟組織剝離，也未影響骨折愈合進程，骨性愈合率為100%。Bishop等［25］也提出過用微型鋼板輔助固定治療鎖骨骨折具有便于操作、穩(wěn)定性優(yōu)于拉力螺釘?shù)葍?yōu)勢，且不影響骨折愈合。

雙鋼板固定雖然能提高骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，但在手術過程中難免需要增加對骨膜的剝離范圍，加重骨折端血供的破壞。因此在手術操作時應該非常注意，盡可能減少不必要的骨膜剝離，減少對骨折端血供的破壞。Chen 等［26］將第2 塊鋼板置于骨膜外固定，取得滿意效果。雖然本組患者應用雙鋼板固定取得滿意結果，但并不作為常規(guī)技術推薦。筆者認為，雙鋼板治療鎖骨中段骨折主要適用于鎖骨前方或前下方有骨皮質缺損，復位后缺少有效支撐；或者粉碎的蝶形骨塊體積小，無法用拉力螺釘固定等情況時。如果骨折復位后，鎖骨前方或前下方能獲得理想的骨性支撐者，暫不考慮使用雙鋼板固定，非粉碎性骨折也不推薦使用雙鋼板固定。

綜上所述，雙鋼板固定（3.5 mm 重建或解剖鋼板結合2.7 mm 動力加壓鋼板）治療鎖骨中段粉碎性骨折，是一種可靠且有效的方法，術后可以獲得滿意的骨折復位和堅強的固定，能促進骨折愈合，允許早期進行肩關節(jié)功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能恢復。但筆者在臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者對后伸、內旋功能的鍛煉欠缺，在今后工作中需要引起重視，給予患者準確的康復指導建議。目前尚缺少隨機對照研究及生物力學研究，以客觀地證實雙鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折的固定效果和可靠程度，也缺少雙鋼板固定取出后對鎖骨強度影響程度的生物力學研究，需要在今后的研究工作中進一步探討。