某某醫(yī)院2019年病案首頁專項質(zhì)控現(xiàn)況分析

邱琳，欒玉紅，李敏，梁麗萍，薛雨，湯潔△

（1濰坊市濰城區(qū)北宮西街256號80集團軍醫(yī)院，山東 濰坊；2陽光融和醫(yī)院，山東 濰坊）

0 引言

2019 年是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進的一年，病案質(zhì)量特別是病案首頁填寫質(zhì)量成為醫(yī)院監(jiān)管的重要內(nèi)容，隨著診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）的應(yīng)用與推廣，ICD編碼的重要性顯得尤為突出，無論是在醫(yī)保支付還是績效評估方面，都對病案首頁的完整性和準確性提出了越來越高的要求[1,2]。為提高××院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，現(xiàn)將2019年病案首頁質(zhì)控工作進行總結(jié)。

1 病案首頁質(zhì)控概況

近年來，基于病案首頁數(shù)據(jù)的DRGs付費制度呼聲越來越高，病案首頁專項質(zhì)控成為醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管的重要內(nèi)容之一[3,4]。自2018年以來，本院逐漸推進病案首頁專項質(zhì)控工作，于2019年上半年抽查病案首頁5343份，其中一季度2449份，二季度2894份，抽查的原則是每個科室每個住院醫(yī)師隨機抽查兩份病歷，首頁抽檢率達30.34%；首頁病案質(zhì)控情況見表1。

表1 病案首頁專項質(zhì)控數(shù)據(jù)

2 病案首頁專項質(zhì)控存在問題

從病案首頁專項質(zhì)控的結(jié)果來看，首頁填寫存在最多的問題是A類錯誤，其中排在前三位的問題是：主要診斷選擇錯誤占22.38%，主要手術(shù)選擇錯誤占19.85%，手術(shù)信息填寫不全占15.65%，具體見圖1。

圖1 病案首頁填寫存在問題

3 科室首頁診斷及手術(shù)填寫問題反饋

3.1 首頁填報完整率

住院病案首頁填報完整率約96%，其中填寫不完整的重點項目如下：實際住院天數(shù)與首頁住院天數(shù)不符占21.28%；有藥物過敏，未填寫過敏藥物占19.15%；有31d再住院計劃，住院目的未填寫占15.96%；住院費用明顯小于實際費用占12.77%；病理診斷未填寫占10.64%；損傷中毒原因未填寫占9.57%；新生兒出生體重未填寫占5.32%；科主任或主治醫(yī)師等未簽字占3.19%；有血費，未填血型占2.13%；有手術(shù)費，無手術(shù)名稱占0.00%。

3.2 主要診斷選擇正確率

病案首頁主要診斷選擇正確率達78%，首頁主診斷選擇錯誤項目如下：產(chǎn)科以“孕周”做主要診斷；骨科以“多處損傷”做主要診斷；腫瘤內(nèi)科死亡病歷以“姑息醫(yī)療”“對癥治療”做主要診斷；心臟中心死亡病歷以“心臟呼吸衰竭”“呼吸心跳驟?！弊鲋饕\斷；轉(zhuǎn)科的病歷，錯選了本專業(yè)的疾病名稱為主要診斷；使用“××術(shù)后、××狀態(tài)”做主要診斷；心臟中心、老年病科對于“冠心病”未選擇其最重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷；泛泛使用“帽子診斷”做主要診斷；住院滿3d，仍以“頭暈”、“腹痛”等癥狀做主要診斷；不理解“病因診斷做主診”的內(nèi)涵，病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。

3.3 主診斷與主手術(shù)不匹配問題

DRG分組器將主診斷與主手術(shù)不匹配，視為“無效主手術(shù)”，這樣的病例首頁數(shù)據(jù)直接廢掉不納入任何DRG分組，質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題舉例：

（1）“慢性前列腺炎”對應(yīng)的手術(shù)名稱是“經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)”，溝通科室后主要診斷改為“腺性膀胱炎”；

（2）手術(shù)名稱“白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)”，對應(yīng)“2型糖尿病伴多個并發(fā)癥”，溝通科室后主要診斷改為“2型糖尿病性白內(nèi)障”。

3.4 其他診斷填寫完整正確率

病案首頁其他診斷選擇正確率達78%，其中主要存在的問題如下：（1）填寫其他診斷未按照順序要求[5]；（2）遺漏其他診斷名稱；（3）其他診斷疾病名稱不具體；（4）其他診斷名稱存在“帽子診斷”。

3.5 主要、次要手術(shù)操作名稱顛倒

主要、次要手術(shù)操作名稱顛倒病歷占19.85%，一般多見于多個手術(shù)未按照手術(shù)級別而按照手術(shù)日期進行排列的情況。

3.6 遺漏其他手術(shù)操作名稱

遺漏其他手術(shù)操作名稱占15.65%，主要問題如下：（1）遺漏靜脈化療、腦動脈內(nèi)溶栓、分娩鎮(zhèn)痛、催產(chǎn)素引產(chǎn)、康復(fù)、腰穿腹穿胸穿等操作名稱；（2）心臟中心冠脈支架、腦科中心顱內(nèi)支架手術(shù)填寫不完整；（3）骨科中心脊柱融合手術(shù)（頸椎、胸椎、腰椎）填寫不全；（4）全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)、人工股骨頭修復(fù)術(shù)遺漏材料質(zhì)地。

3.7 入院病情判斷錯誤

入院病情判斷錯誤的病歷占9.50%。

將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無[6,7]。

（1）腫瘤病歷主要診斷“入院病情”判斷錯誤：門診診斷“××占位”，出院診斷“××惡性腫瘤”，因腫瘤的良惡性是手術(shù)后才確診，故應(yīng)該把入院病情由“1.有”修改為“2.臨床未確定”。

（2）產(chǎn)科病歷其他診斷“入院病情”判斷錯誤：產(chǎn)科每份分娩病歷必須注明“分娩的結(jié)局”，比如“單胎活產(chǎn)”，多數(shù)醫(yī)師誤選入院病情為“1.有”，“有”就說明是已分娩產(chǎn)婦來院，如屬實的話應(yīng)編碼“產(chǎn)后醫(yī)療照顧和檢查”，溝通產(chǎn)科醫(yī)生，建議此處“單胎活產(chǎn)”入院病情填寫“2.臨床未確定”。

（3）3和4均為負項指標，涉及醫(yī)療安全甚至醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)師須實事求是謹慎選擇。

3.8 門診診斷填寫缺陷

門急診診斷填寫缺陷病歷占6.20%，其中存在主要問題如下：

（1）漏填門診診斷；

（2）首頁門診診斷與現(xiàn)病史“門診診斷”不符。

4 小結(jié)

準確的數(shù)據(jù)才能得到真實的DRG指標測算，因為病案編碼有著很強的專業(yè)理論知識和嚴格的分類規(guī)則，雖然從質(zhì)控報告可以看出××院已經(jīng)開始重視病案首頁的質(zhì)量管理控制工作，但是這些質(zhì)控舉措還停留在傳統(tǒng)與人工的層面，僅能做到抽查，并非普查，較難長久有效地解決問題，病案首頁質(zhì)控永遠在路上[8]。