品管圈在提高急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運中的作用

楊會梅，盧曉云，劉蘭

（陜西省鳳翔縣醫(yī)院急診科，陜西 鳳翔）

0 引言

品管圈（quality control circle,QCC），是指員工在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個團體，然后分工合作，應(yīng)用品管工具進行分析解決工作場所關(guān)鍵性問題達到改善業(yè)績之目標[1]。本科于2019年3月成立“救護圈”，由2名醫(yī)生和4名護士組成，包括科副主任和護士長，院級護士長擔任輔導(dǎo)員。主題為：提高危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運率。運用品管圈理論和方法進行活動，獲得了很好的效果，具體方法及體會如下。

1 品管圈一般情況

1.1 名稱寓意

圈名“救護圈”寓意我們急救中心醫(yī)護人員救護生命的神圣職責。外圍的綠葉橄欖枝體現(xiàn)健康綠色救治通道；手心相連:代表著整個醫(yī)護團隊齊心協(xié)力，心手相牽,有著共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 人員組成

圈長：搶救室護士負責整個小組活動的組織與策劃。圈員：科室副主任、主治醫(yī)師各1名；急診科骨干護士3名及護士長，負責各分管項目的實施。輔導(dǎo)員為院級品管圈資深護士長。

1.3 活動階段

主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策擬定、對策實施與探討、效果確認及標準化、檢討與改進、成果發(fā)表。

2 方法

2.1 確定主題

組織品管圈會議，通過頭腦風暴，圈員對急診搶救存在的問題，各自提出幾個待選主題，進行以5.3.1評分與維度權(quán)重相乘分數(shù)進行主題選定。

2.1.1 評價指標

圈員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗，從重要性、迫切性、上級政策、圈能力方面結(jié)合實際情況進行客觀判斷，考慮各個評價維度的相對重要性為其賦值。賦值總和為1，共6人參與評價，取平均值，則為該維度的權(quán)重。

2.1.2 活動主題

圈員們分別用5分,3分,1分各等級打分，共6人參與選題過程，得分最高，第一順位，選為本次活動主題，即“提高危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運率”。QC-STORY判定為問題解決型品管圈。

2.1.3 選題背景

急診危重患者轉(zhuǎn)運過程中存在諸多潛在風險，導(dǎo)致患者隨時會出現(xiàn)各種病情變化甚至威脅患者生命[2]；文獻報道，院內(nèi)轉(zhuǎn)運會增加危重患者的并發(fā)癥[3]；轉(zhuǎn)運患者的死亡率比正常高9.6%[4]。本科2018年6月到12月發(fā)生轉(zhuǎn)運不良事件3例，其中心跳呼吸驟停1例。由此可見，規(guī)范危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)移率，迫在眉睫。

2.1.4 定義

危重患者安全轉(zhuǎn)運是指將病情危重,隨時可能發(fā)生生命危險的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室,進行診斷性檢查、手術(shù)及治療的安全救治過程[3]。非安全轉(zhuǎn)運是指轉(zhuǎn)運中避免各種不安全因素的影響，避免加重病情，引起并發(fā)癥甚至死亡的轉(zhuǎn)運過程[5]。轉(zhuǎn)運過程中包括以下任意一項因素的轉(zhuǎn)運，即為不安全轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運前準備不充分、轉(zhuǎn)運前預(yù)處置不到位、管路不暢及脫開、輸入量不符（氧氣、靜脈、氣管插管）、氧氣不足、病情變化未能及時發(fā)現(xiàn)處理、醫(yī)生或護士未陪同、設(shè)備突發(fā)故障（轉(zhuǎn)運車、急救設(shè)備、電梯等）。

2.1.5 衡量指標

危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運率。

2.2 制訂活動計劃表

2.3 現(xiàn)狀把握

2.3.1 制定查檢表

包括：日期、患者姓名、病情診斷；不安全轉(zhuǎn)運項目包括：轉(zhuǎn)運前準備不充分、轉(zhuǎn)運前預(yù)處置不到位、氧氣不足、管路不暢及脫開、醫(yī)護未陪同、病情變化未及時發(fā)現(xiàn)及處理6類情況，各項目用“正”統(tǒng)計數(shù)據(jù)。調(diào)查2019年3月11日至2019年4月7日，本科共轉(zhuǎn)運的危重癥患者90例，其中安全轉(zhuǎn)運危重患者數(shù)28例，安全轉(zhuǎn)運率31.11%。

2.3.2 從查檢表看出

轉(zhuǎn)運前準備不充分、轉(zhuǎn)運前預(yù)處置不到位兩項累計占78.41%，為本次活動改善重點。見圖1。

圖1 轉(zhuǎn)運前檢查表

2.4 制定目標

目標值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+[（標準值-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力]=31.11%+[(100%-31.11%)×78.41%×73.33%]=70.72%。故目標設(shè)定為：2019年8月31日前，急診危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運率由改善前的31.11%上升到70.72%。

2.5 解析

召開圈會，全體圈員用頭腦風暴，針對問題點逐層剖析，列舉出所有可能的原因，繪制魚骨圖，從人、機、環(huán)、法、料五個方面進行分析，找出影響安全轉(zhuǎn)運的各種因素。

全體圈員就每一項原因進行要因分析，評價方式：5分、3分、1分，全員共六人，總分30分，依據(jù)“80/20”法則，24分以上為主要因，共計圈選出10個要因。使用真因驗證查檢表進行查檢。

2.5.1 轉(zhuǎn)運前準備不充分的真因

未使用轉(zhuǎn)運前核查單、未按病情分級進行人員物品準備、使用轉(zhuǎn)運前評估單。

2.5.2 轉(zhuǎn)運前處置不到位的真因

無轉(zhuǎn)運前處置規(guī)范、?？萍寄芘嘤?xùn)不足，處置用物未集中置。

2.6 對策

2.6.1 轉(zhuǎn)運人員及物品規(guī)范化管理

1.按病情分級進行物品及人員準備；組織學習“轉(zhuǎn)運前分級準備標準”；制定并使用危重患者評估單，對每位患者意識、生命體征、呼吸、循環(huán)進行評估，按照評估結(jié)果進行人員、物品的分級準備。一級由N1級護士及一年以上醫(yī)生負責轉(zhuǎn)運，物品包括急救包加監(jiān)護儀；二級由N2級護士及兩年以上醫(yī)生負責轉(zhuǎn)運，物品在一級基礎(chǔ)上加呼吸機；三級由N3級護士、三年以上醫(yī)生及科主任共同完成，物品在二級基礎(chǔ)上加除顫儀。

2.將“轉(zhuǎn)運前分級準備標準”張貼于方便查看處。醫(yī)生及護士評估病情，然后按轉(zhuǎn)運前分級準備標準進行準備。

3.處置用物集中放置、標示清晰準確,每日檢查隨時處于完好備用狀態(tài)。

4.按照操作目的，制作各類處置操作盒。” 制作吸痰盒、氣管插管盒、外傷處置盒、吸氧盒，各用物集中放置，五定管理，確保患者處置及時有效。

2.6.2 制定危重患者轉(zhuǎn)運表單及預(yù)處置規(guī)范。

1.制訂“危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運評估單”組織學習規(guī)范使用。

2.制訂“危重患者轉(zhuǎn)運前評估分級”標準并組織學習，按照”轉(zhuǎn)運前評估分級”標準， 進行轉(zhuǎn)運前人員物品準備。

3.制作“轉(zhuǎn)運急救包”。制作轉(zhuǎn)運急救包，內(nèi)包括急救藥品、吸引器、氧氣、呼吸氣囊。

4.制訂“轉(zhuǎn)運前核查單”,并組織學習及規(guī)范使用。每位危重患者轉(zhuǎn)運前均使用核查單打“√”確認，防止遺漏。

2.6.3 提高人員素質(zhì)

制定“危重患者預(yù)處置規(guī)范”并組織學習，按規(guī)范實施患者處置。組織學習預(yù)檢分診、患者安全轉(zhuǎn)運規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處理、急救儀器使用、急診疾病應(yīng)急處置規(guī)范；組織應(yīng)急演練，提高全員急救知識技能。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

改善中期，發(fā)放查檢表：2019年5月6日至2019年7月31日共轉(zhuǎn)運的危重患者122例，其中安全轉(zhuǎn)運80例，安全轉(zhuǎn)運率為66.66%。

改善后，查檢了2019.8.1-2019.8.31，共轉(zhuǎn)運的危重患者92例其中安全轉(zhuǎn)運70例，安全轉(zhuǎn)運率為76.66%，高于目標值70.72%。

目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100% =（76.66%-31.11%）/（70.72%- 31.11%）×100% =115.00%

進步率=[（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=[（31.11%-76.66%）÷31.11%]×100% =146.42%

經(jīng)對策實施后，5月6日至5月20日，檢查急救物品集中放置15次，放置完好13次。急救物品集中完好率達86.7%。2.統(tǒng)計危重患者轉(zhuǎn)運共36例,安全轉(zhuǎn)運18例，安全轉(zhuǎn)運率由改善前的31.11%上升到50.00 %。經(jīng)對策實施后，5月21日至6月6日，收集危重患者轉(zhuǎn)運共43例，規(guī)范使用轉(zhuǎn)運評估單及核查單40例，評估單使用合格率93%；2.危重患者43，預(yù)處置合格36例，預(yù)處置合格率由改善前的75.00%上升到82.00%。3：統(tǒng)計危重患者轉(zhuǎn)運共42例,安全轉(zhuǎn)運25例，安全轉(zhuǎn)運率由改善前的50.00%上升到59.52%。

6月7日至7月31本科室參加?？苹嘤?xùn)23人，培訓(xùn)參與率100%，培訓(xùn)考核合格率100%。統(tǒng)計危重患者轉(zhuǎn)運共88例,2.安全轉(zhuǎn)運67例，安全轉(zhuǎn)運率由改善前的59.52%上升到76.09%。

3.2 形成了標準化作業(yè)書

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范、危重患者預(yù)處置規(guī)范、急救物品管理規(guī)范、急診?？浦R培訓(xùn)規(guī)范。

3.3 無形成果

由圈員6人評分，每項每人最高5分，最低1分，按5、3、1評分，總分30分。結(jié)果顯示：圈員責任心、團隊精神、溝通能力、責任榮譽、QCC手法應(yīng)用與改善前對比都得到提升。

4 討論

4.1 有效防范護理差錯和事故

確保護理安全已成為現(xiàn)代護理管理工作的重點[6]。針對危重患者轉(zhuǎn)運時所存在的問題，品管圈采取科學的方法分析原因，找出最根本原因，針對要因制定對策、實施對策，通過效果確認、評價，取得了良好的成效。

4.2 制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程規(guī)范

針對流程不合理問題，制定《危重病人轉(zhuǎn)運前核對表》并啟用。其內(nèi)容主要針對在轉(zhuǎn)運中存在的問題而設(shè)計，主要防準備項目止遺漏。護士只需要填寫項目打勾即可交接清楚，有效避免了不良事件事件的發(fā)生并縮短轉(zhuǎn)運時間和提高滿意度。表格式記錄，便于攜帶?；颊呓?jīng)過急診處理后轉(zhuǎn)運前，由急診科護士按要求逐項填寫轉(zhuǎn)運前所需用物，不會漏項?？s短轉(zhuǎn)運前準備時間，提高轉(zhuǎn)運滿意度，降低轉(zhuǎn)運時不良事件的發(fā)生率。制定《危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運規(guī)范》及《危重病人轉(zhuǎn)運評估單》規(guī)范使用轉(zhuǎn)運前評估單，轉(zhuǎn)運前對患者意識、生命體征、呼吸、循環(huán)快速準確評估，按照病情分級進行人員及物品準備，避免了轉(zhuǎn)運前評估及準備不充分兒導(dǎo)致的轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生。

4.3 制定了詳細的患者預(yù)處置及救治規(guī)范

預(yù)處置原則包括：確?；颊邭獾赖陌踩?；確保循環(huán)穩(wěn)定；針對性的處理原發(fā)疾病。通過對安全目標管理進行全員培訓(xùn)，提高了全員的急救技能，加強了醫(yī)生對危重癥轉(zhuǎn)運的重視及參與程度；全員培訓(xùn)并使用《危重病人轉(zhuǎn)運評估單》及《危重病人轉(zhuǎn)運前核對表》；針對銜接不當及不規(guī)范問題，加強醫(yī)護之間的溝通，督促合作。本次活動將急診患者評估、準備及安全轉(zhuǎn)運交接質(zhì)量詳細地列入急診科護士量化考核細則，納入各班崗位職責，從而形成標準化作業(yè)規(guī)則，實行長效機制。護長以此為依據(jù)對全體護士的工作質(zhì)量進行檢查、監(jiān)督、評價，并進行質(zhì)量持續(xù)改進。

4.4 提高護士管理意識與解決問題的能力

開展品管圈活動，圈員都學會了使用品管工具來解決護理工作中遇到的問題，使大家感受到共同協(xié)作及與他人建立友誼的快樂[6]，極大加強了團隊協(xié)作能力、集體凝聚力和解決問題的能力[7]。同時也提高了圈員的質(zhì)量管理意識、創(chuàng)新意識、科研思維能力及組織策劃能力[8-11]。

5 小結(jié)

通過本次品管圈活動，推進了急診患者安全轉(zhuǎn)運交接的管理。制定合理的工作流程及適用的急診科危重病人轉(zhuǎn)運前評估表、核對單，細化了流程，從而提高護理質(zhì)量，減少護理糾紛及差錯的發(fā)生，保障了患者安全。