綜合護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果

李慧

(北京市京煤集團(tuán)總醫(yī)院，北京 100000)

0 引言

膽囊炎是急性膽囊炎和慢性膽囊炎的統(tǒng)稱，是指由膽囊結(jié)石或其他原因引起的膽囊內(nèi)發(fā)生急、慢性炎癥反應(yīng)的過(guò)程[1]。膽囊結(jié)石為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。膽囊結(jié)石合并膽囊炎是一種發(fā)病較急的病癥，發(fā)病時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)惡心及嘔吐等，腹部右上部位絞痛或鈍痛感，痛感向胸背部或右肩部放射。這是較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，一旦急性起病，上腹痛癥狀劇烈，病期發(fā)展迅速，需要急診就醫(yī)，治療方法首選外科手術(shù)治療。目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最佳治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這種手術(shù)具有生理創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少、干擾小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。行此手術(shù)治療，在圍手術(shù)期運(yùn)用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施對(duì)手術(shù)結(jié)果和預(yù)后均會(huì)產(chǎn)生影響[2]。因此，圍手術(shù)期給予患者有效護(hù)理干預(yù)是保證手術(shù)治療效果的重要手段。綜合護(hù)理干預(yù)為了進(jìn)一步分析腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果，本文選取我院在2014年1月至2018年12月收治90例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者進(jìn)行護(hù)理分析研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月至2018年12月收治90例膽囊結(jié)石合并膽囊炎患者作為本次研究的對(duì)象。觀察組45例，男22例、女23例，年齡28-73歲，平均(49.09±1.18)歲；對(duì)照組45例，男24例、女21例，年齡28-73歲，平均(49.09±1.18)歲。研究組、對(duì)照組一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查：腹平片，CT或者B超，約有10～15%的膽囊結(jié)石因有足夠鈣質(zhì)而顯影，無(wú)膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常；實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞增高，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴(kuò)張，但非同時(shí)存在；既往病史等情況確診發(fā)生膽總管結(jié)石；符合膽源性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織制定的膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②意識(shí)清醒，可積極配合本次研究；③研究前自愿簽署知情同意書(shū)；④日常生活能力評(píng)分90～100分，生活完全自理及輕度功能障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于特殊生理時(shí)期女性患者；②免疫、精神、血液疾病等患者；③合并膽總管巨大結(jié)石、膽囊管匯合部過(guò)低等異常情況；④惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。具體措施：采用常規(guī)三孔法，臍下1cm穿刺點(diǎn)為觀察孔，氣腹壓維持在12～15mmHg。以劍突下為操作孔，首先將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，然后經(jīng)由劍突下孔下膽道鏡進(jìn)入膽管，最后經(jīng)劍突下切口直接用膽道取石鉗取石并作膽囊切除。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組患者實(shí)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)

1.3.1.1 術(shù)前護(hù)理

幫助患者進(jìn)行術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁水4h，禁食8h，待手術(shù)期間，防止患者低血糖，給予靜脈補(bǔ)液治療，提升患者舒適度，可補(bǔ)充機(jī)體消耗[4]；臍部清潔及腹部備皮。術(shù)晨備皮，范圍：雙乳至大腿內(nèi)上1/ 3，雙側(cè)至腋中線，男性患者囑其將胡須刮凈，有活動(dòng)性假牙患者，術(shù)前取出放入涼開(kāi)水中備用。術(shù)前健康宣教及專(zhuān)科心理護(hù)理：多數(shù)患者在經(jīng)歷手術(shù)這種情況，會(huì)感覺(jué)生命受到威脅，極易出現(xiàn)緊張和煩躁的情緒，對(duì)患者進(jìn)行積極的溝通和交流，了解患者心理情緒的變化情況，并及時(shí)的給予疏導(dǎo)和排解[5]。護(hù)理人員應(yīng)該耐心聽(tīng)傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并給與積極和有效的回應(yīng)，要讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。隨時(shí)做好患者及家屬的健康宣教，減輕焦慮等不良情緒，利于恢復(fù)。

1.3.1.2 術(shù)后護(hù)理

(1)去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)[6]。術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)家屬給予患者骶尾部肩胛部大粗隆等骨突出部位按摩和關(guān)節(jié)的被動(dòng)曲伸，術(shù)后第一天可下床在床邊走動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)范圍和時(shí)間。(2)術(shù)后禁食水，24h后進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)度至低鹽低脂飲食。(3)如有腹腔引流管，給予患者腹帶保護(hù)傷口，注意引流管有無(wú)扭曲或受壓，及時(shí)排除堵塞以保持引流暢通，隨時(shí)觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。(4)待麻醉解除、血壓平穩(wěn)、患者清醒后取半臥位.術(shù)后6h內(nèi)觀察患者排尿情況，預(yù)防尿潴留，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，如放置尿管，應(yīng)注意外陰部及尿道口的清潔，防止泌尿系統(tǒng)感。定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并及時(shí)記錄。常規(guī)給予患者及家屬術(shù)后健康宣教。(5)出院指導(dǎo)：對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食及傷口換藥的健康宣教。

1.3.2 觀察組則在實(shí)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.3.2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前吸煙的患者，入院后應(yīng)戒煙，因?yàn)闊煵荽碳ぶ夤苁剐g(shù)后咳嗽加劇痰量增加，增加肺部感染機(jī)會(huì)并因頻繁振動(dòng)影響傷口的愈合；(2)準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前一天腹部備皮，做好臍部清潔，術(shù)前晚遵醫(yī)囑口服安定以利于休息，術(shù)晨禁食水。術(shù)晨遵醫(yī)囑是否放置胃腸減壓，以防止氣體存留而影響傷口愈合，減輕術(shù)后腹脹；(3)術(shù)前告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵屬于自費(fèi)項(xiàng)目，費(fèi)用高，且副作用多，如惡心嘔吐、頭暈，麻醉恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，在臨床上盡可能減少使用，術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予患者預(yù)防性疼痛用藥，減輕患者痛苦。

1.3.2.2 術(shù)后護(hù)理

患者手術(shù)后密切關(guān)注病情變化，加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的護(hù)理與監(jiān)測(cè)。病情觀察及對(duì)癥護(hù)理：(1)術(shù)后回病房可枕軟枕，提高患者舒適度，如患者惡心嘔吐，應(yīng)暫緩。術(shù)后6h內(nèi)可在床上做四肢運(yùn)動(dòng)；握拳放松連續(xù)1分鐘，上肢屈伸、旋轉(zhuǎn)；腹部活動(dòng)；下肢外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，按摩腿部肌肉。術(shù)后盡早活動(dòng)，目的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，盡早排氣，增加通氣量，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎及增強(qiáng)肌肉的收縮力及防止褥瘡發(fā)生?；顒?dòng)順序?yàn)椋罕粍?dòng)活動(dòng)—床上主動(dòng)活動(dòng)一早期下床活動(dòng)。術(shù)后宣教強(qiáng)化患者及家屬對(duì)術(shù)后第一次下床活動(dòng)的注意事項(xiàng)，即五個(gè)五分鐘，搖床45度臥位五分鐘，無(wú)不適后改為半臥位五分鐘，無(wú)不適后改為自行坐五分鐘，無(wú)不適后改為床邊坐五分鐘，無(wú)不適后改為家屬扶患者床邊站五分鐘，無(wú)不適后家屬扶患者下地活動(dòng)；(2)術(shù)后飲食指導(dǎo)：當(dāng)術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)晨可飲少量水，術(shù)后第一日給予患者流食，繼而過(guò)渡到低脂半流食，低脂普食，不應(yīng)吃大量含脂肪類(lèi)食物，因切除膽囊，膽汁的分泌量不足而消化不良?？墒秤酶叩鞍住⒏呃w維素脂肪飲食和含有B族維生素和維生素K的食物。如患者進(jìn)食后有惡心，嘔吐的反應(yīng)，應(yīng)推遲患者食物的供給時(shí)間及供應(yīng)份量；(3)如有腹腔引流管，給予患者固定貼固定并給予更換一次性抗返流無(wú)菌袋并標(biāo)記好名稱、時(shí)間；(4)監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者的神志、末梢循環(huán)、尿量等變化，從而判斷有無(wú)休克[7]。如放置尿管，給予固定貼固定，防止脫出、拉扯。注意觀察患者腹痛情況，若有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并緊急處理。讓患者盡可能的將體內(nèi)二氧化碳排除，如盡早下地活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，盡早排氣排便，保證足夠的氧氣吸入[8]；(5)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)二次咳嗽，即深呼吸后用力將痰咳至咽部，第二次將痰咳出，協(xié)助患者翻身并給予拍背，增加咳痰的有效性。說(shuō)明全麻時(shí)氣管插管的介入是刺激痰液產(chǎn)生原因，如疼痛可用手用力擠壓傷口，減輕振動(dòng)，不可因怕疼而拒絕咳痰；(6)單純膽囊切除不放置T管，膽總管切開(kāi)后安放T管，管路避免滑脫，給予固定貼固定并將T管用別針固定于床單上，以減少牽拉，并觀察其性質(zhì)、顏色及量的變化。

1.3.2.3 出院指導(dǎo)

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予延續(xù)護(hù)理服務(wù)：(1)保持心情舒暢，通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)肝臟分泌功能；(2)因切除了膽囊，膽汁無(wú)法儲(chǔ)存在膽囊，脂肪類(lèi)的食物消化和吸收受影響，所以在飲食上要進(jìn)食高蛋白、低脂肪類(lèi)食物，勿吃肥肉和油煎食品，多吃水果，肝類(lèi)以補(bǔ)充B族維生素、維生素C、維生素K3；(3)若出現(xiàn)腹瀉，每天2～3次大便，呈稀糊狀，大便化驗(yàn)無(wú)紅血球和白血球，是正常大便，則是進(jìn)食少量脂肪類(lèi)食物不能很好吸收的原因；(4)如膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石，術(shù)后6～8周將到手術(shù)室通過(guò)“T”管取出，以免再受手術(shù)之苦；(5)如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛或高熱，請(qǐng)復(fù)診，沒(méi)有特殊情況一月后門(mén)診復(fù)查；(6)傷口拆線24小時(shí)后不必蓋紗布并可洗澡；(7)對(duì)有條件的患者或家屬建立膽囊術(shù)后健康微信群，有問(wèn)題可以及時(shí)聯(lián)系到醫(yī)生和護(hù)士，并給予相應(yīng)對(duì)癥處理。對(duì)患者或家屬進(jìn)行出院后隨訪，了解出院后患者情況，進(jìn)行相關(guān)反饋，有問(wèn)題及時(shí)處理[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵所占的比例、術(shù)后下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，觀察組指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組患者干預(yù)后鎮(zhèn)痛泵使用比例比較n,(%)

表2 兩組患者干預(yù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示在綜合護(hù)理干預(yù)鎮(zhèn)痛泵使用率明顯低于對(duì)照組，術(shù)前宣教告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵副作用及費(fèi)用，并術(shù)后給予患者預(yù)防性疼痛用藥，可有效提高提高患者疼痛耐受性，從而減少患者鎮(zhèn)痛泵使用。通過(guò)綜合護(hù)理干預(yù)術(shù)后下床時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，協(xié)助患者床上活動(dòng)可有效提高患者術(shù)后舒適度，同時(shí)告知早期下床活動(dòng)以減輕腸粘連，盡早排氣或排便，提高患者主動(dòng)下床活動(dòng)意識(shí)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸鳴音恢復(fù)，有效減少住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這也說(shuō)明綜合護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期有著非常好的效果。此外，本次研究也非常重視關(guān)注患者的心理護(hù)理，在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理宣教，能夠使患者以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，以此來(lái)提高患者依從性[10]。

膽囊結(jié)石是指膽道系統(tǒng)中，膽汁的某些成分可以在各種因素作用下析出，凝集而形成結(jié)石。也有早期發(fā)病的患者因此轉(zhuǎn)為化膿性感染，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀[11]。選用一種創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的微創(chuàng)手術(shù)方式來(lái)治療此種疾病是醫(yī)學(xué)界最為期望的，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)剛好滿足以上要求，在臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。但正是因?yàn)閼?yīng)用范圍的逐漸拓寬，有一部分行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者在術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種以提高健康指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)為目的的全面護(hù)理方案，這種護(hù)理模式突破以往只是注重生理護(hù)理的模式，關(guān)注的是患者的生理和心理的健康護(hù)理。從患者恢復(fù)的不良因素著手，有針對(duì)性的制定護(hù)理方案，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)界近來(lái)熱衷提倡的生物-醫(yī)學(xué)-心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[12]。

綜上所述，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎過(guò)程中，配合綜合護(hù)理干預(yù)，是一種安全性高、合理有效的方法。它可以減輕由患者身體外部環(huán)境引起的不適感，通過(guò)耐心的指導(dǎo)來(lái)減少患者的煩躁和不安，積極為患者營(yíng)造愉悅的心情感受，并最大程度地提高患者的舒適度，與常規(guī)護(hù)理模式的相對(duì)比，優(yōu)勢(shì)非常明顯，提倡在臨床上推廣應(yīng)用。