老年患者長期中心靜脈導(dǎo)管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的比較研究

崔文浩，李鈺，王巨昆，羅濤

(北京首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053)

0 引言

血液透析通路是維持血液透析(hemodialysis, HD)的生命線，選擇最適合透析患者的血管通路對透析療效至關(guān)重要。目前有多種血透通路應(yīng)用于臨床，最常用的血液透析通路主要有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenousarteriovenousfistula,AVF)與中心靜脈導(dǎo)管(centralvascular cannula,CVC)。因?yàn)锳VF具有一期通暢率高、并發(fā)癥較少以及花費(fèi)較低等特點(diǎn)[1-2]，目前很多指南均推薦AVF作為首選的透析通路[3]。但AVF在建立以后需要經(jīng)過2-8周的成熟期，在這期間患者無法使用AVF進(jìn)行透析，并且AVF還具有一定的可能性無法按時(shí)成熟。對于預(yù)期壽命相對較短的高齡患者，患者死亡之前可能僅僅使用了幾次AVF，甚至沒能等到AVF成功成熟患者就已經(jīng)死亡，此時(shí)AVF的長期優(yōu)勢優(yōu)點(diǎn)未能得到充分的發(fā)揮。在這種患者人群中，可能AVF并不是最完美的解決方案。本研究旨在通過比較在我院行AVF和CVC的老年患者生存時(shí)間，尋找到最優(yōu)的透析通路方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入65～83歲之間，于2007-2019年間在我院行中心靜脈導(dǎo)管及自體動(dòng)靜脈瘺的HD患者107例，分為CVC組(52例)和AVF組(55例)，并且要求患者進(jìn)入透析年齡大于65歲，根據(jù)入組年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，其中低年齡組男性37例，女性26例，高年齡組男性18例，女性26例。入組及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室等相關(guān)輔助檢查明確診斷為腎衰竭。(2)所有患者均有長期血液透析治療指征，無透析禁忌證。(3)排除合并有嚴(yán)重心功能不全，肝、肺功能障礙患者。(4)排除合并全身感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

CVC組用由固定手術(shù)人員采用SeIdinger置管技術(shù)置入，頸內(nèi)靜脈插管患者有43例，股靜脈血管插管患者有9例，其預(yù)計(jì)留置時(shí)間l～5年。CVC術(shù)后即可使用，每次HD結(jié)束后，動(dòng)靜脈側(cè)各用生理鹽水2mL+肝素鈉2mLl2500U封管。AVF組均采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式局麻下在腕部或鼻咽部處行頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)或端端吻合術(shù)。AVF的成熟期在1個(gè)月至8個(gè)月之間。納入的患者均采用我院標(biāo)準(zhǔn)透析機(jī)進(jìn)行透析，有效表面積分別為l.6m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500mI/min，血流量200～250mL/min，每周透析8～l2h。

1.3 透析獲益評估

按照年齡分組回顧性分析患者在開通血管通路透析后的生存時(shí)間，以此來評價(jià)患者采用不同通路進(jìn)行透析后的獲益情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料±s表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

在58例終末期腎病患者(end- stage renal disease，ESRD)中，符合條件使用AVF進(jìn)行維持性血液透析為55例，使用CVC為52例。將患者按照年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，每組內(nèi)分別比較AVF組與CVC組，兩組患者年齡、女性比例、BMI、原發(fā)病情況如表l和表2所示，AVF組與CVC組患者的年齡以及BMI值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 低年齡組患者一般情況比較

表2 高年齡組患者一般情況比較

2.2 患者生存時(shí)間比較

將患者按照年齡分為低年齡組(65～74歲)和高年齡組(75～84歲)，每 組內(nèi)分 別 比較AVF組 與CVC組 的平均 生存時(shí)間，結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)低年齡組患者應(yīng)用AVF進(jìn)行維持性血液透析的患者平均生存時(shí)間優(yōu)于CVC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是，在高年齡組的患者中，雖然有的患者使用CVC進(jìn)行透析的生存時(shí)間甚至不足1個(gè)月，但是AVF組與CVC組的生存時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。結(jié)果見表3 。

表3 不同年齡組生存期比較

3 討論

近十幾年來，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年增高趨勢[4]，終末期腎臟病接受血液透析的人數(shù)也隨之升高。血液透析是臨床中治療終末期腎病有效方法，可替代腎臟功能，清除機(jī)體代謝產(chǎn)物，延緩患者疾病發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[5-7]。建立穩(wěn)定可靠的血管通路對血液透析患者至關(guān)重要，CVC和AVF兩種血管通路為目前臨床中常用血管通路，但對兩種不同血管通路在老年腎衰竭透析患者中應(yīng)用效果臨床報(bào)道較少[8]。本研究將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院進(jìn)行長期血液透析老年腎衰竭患者作為研究對象，根據(jù)CVC或AVF不同血管通路進(jìn)行分組研究，圍繞兩組患者在不同年齡組的平均生存時(shí)間進(jìn)行分析，旨在為臨床提供老年腎衰竭患者血液透析通路選擇參考依據(jù)。

AVF由于血管管徑大、血流速度快，具有使用壽命長，降低栓塞、狹窄及感染率等優(yōu)點(diǎn)[9-11]，仍然是最重要的血管通路類型，也是HD患者的首選。近年來，因肥胖、高血壓、糖尿病、年老、內(nèi)瘺“成熟期”較長以及反復(fù)穿刺耗竭血管等因素導(dǎo)致自身血管條件較差[12]，這些因素均導(dǎo)致AVF無法在老年透析患者中得到長期良好的應(yīng)用效果。而本研究中，不論高年齡組還是低年齡組患者，AVF患者的平均生存期均高于CVC組，這也驗(yàn)證了目前指南的推薦選擇，即“fistula first”原則[13-14]。但隨年齡的提高，AVF相對于CVC組生存時(shí)間的優(yōu)勢在逐漸消退。這可能與高齡患者預(yù)期生存期較短有關(guān)，另外AVF本身還需要成熟期，一部分患者在AVF成熟前就已經(jīng)死亡，還有部分患者即使等到了AVF成熟，但是也由于使用時(shí)間較短，所以并沒有表現(xiàn)出相對于CVC的優(yōu)勢。因此糖尿病或高血壓、高齡、動(dòng)靜脈管腔狹窄無法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，導(dǎo)致血透難以長期維持，對這部分患者， CVC是較好的選擇。CVC優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作不復(fù)雜，可提供多部位置管，本中心有頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩種位置的血管插管，插管后可立即使用，不需穿刺，減少病人痛苦，無動(dòng)脈竊血，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，肢體活動(dòng)不受限制。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，CVC可提高患者感染、栓塞發(fā)生率，對長期透析質(zhì)量造成一定影響[15]。封建華等[16]發(fā)現(xiàn)CVC與AVF的患者的Kt/V、HGB 、Alb 、PTH等指標(biāo)在隨訪期間水平變化均不明顯，沒有因?qū)Ч茉傺h(huán)而降低透析效果。同時(shí)，本研究得出，在高年齡組的患者中，雖然有患者使用CVC進(jìn)行透析的生存時(shí)間只有1個(gè)月，但是AVF組與CVC組的生存時(shí)間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。因此對于自身血管條件不良，無法行自體血管造瘺術(shù)和心功能不全不宜造瘺者或準(zhǔn)備行腎移植以及預(yù)計(jì)壽命較短的病人，我中心今年使用CVC進(jìn)行維持性血液透析的患者，其使用時(shí)間普遍均在3年以內(nèi)。我們認(rèn)為預(yù)期壽命在36個(gè)月以內(nèi)的患者，由于其生存時(shí)間獲益可能并不顯著，可以考慮在充分避免感染等并發(fā)癥的前提下使用CVC進(jìn)行透析。

4 結(jié)論

目前在臨床上，對于老年人還未得出最為理想的血管通路[17-19]，尚需進(jìn)一步對老年患者血管通路的選擇進(jìn)行重新審視。當(dāng)老年患者的生存受到合并癥和功能狀態(tài)限制的情況下，此時(shí)選擇AVF不太可能帶來有意義的益處，應(yīng)及時(shí)調(diào)整血管通路方案，而此時(shí)選擇CVC則更適合患者的情況。AVF和CVC作為維持性透析患者的血管通路均可達(dá)到充分透析的效果，但是對于具體患者特別是老年患者，應(yīng)該拿出更加個(gè)體化的方案來選擇患者的血管通路，以減少并發(fā)癥，提高患者的生存及生活質(zhì)量。由于本研究觀察病例數(shù)及時(shí)間有限，尚需大樣本進(jìn)一步研究。