超細(xì)經(jīng)皮腎鏡在腎結(jié)石手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用

陳科梁，魯佩，張煒，宋日進(jìn)，亓凱，張中攀，鄭一春，黃光毅

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院泌尿外科，浙江 義烏 322000；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210029)

0 引言

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是大于2cm結(jié)石手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，且適用于體外沖擊波碎石(ESWL)及輸尿管軟鏡碎石取石(FURL)治療失敗的患者[1,2]。但臨床實(shí)踐處理2cm左右腎結(jié)石時(shí)往往面臨選擇上的困難，這一困難主要在于如何在減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)減低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：選擇更經(jīng)濟(jì)的標(biāo)準(zhǔn)PCNL，將對患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷并使患者面臨更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)15%-19%)[3]；而選擇創(chuàng)傷更小的FURL，通常碎石排出困難，需要后續(xù)進(jìn)一步處理，甚至二次手術(shù)治療，而FURL手術(shù)費(fèi)用昂貴，給患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。所以在2cm左右腎結(jié)石的手術(shù)處理中，尚缺乏一個(gè)最佳的治療選擇。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡的引入和開展填補(bǔ)了這一空白，并與臨床上已常規(guī)開展的其他結(jié)石治療手段(ESWL、FURL、標(biāo)準(zhǔn)PCNL)形成了處理腎結(jié)石的技術(shù)互補(bǔ)。本文就目前臨床上新引進(jìn)并開展的兩種超細(xì)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，即超微經(jīng)皮腎鏡(SMP)和超細(xì)經(jīng)皮腎鏡(UMP)的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的演變歷史

PCNL起 源 于20世 紀(jì)40年 代，Papel和Brow使 用 內(nèi)窺鏡通過經(jīng)腎造瘺口成功地取出殘石。1955年，Goodwin首次報(bào)道通過經(jīng)皮腎造瘺術(shù)將腎積水引流出體外的方法。Fernstrom和Johannson于1976年成功地使用腎鏡通過經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張?jiān)殳浲ǖ肋M(jìn)行腎盂結(jié)石取石術(shù)，促進(jìn)了這一技術(shù)的發(fā)展。1981年Wickbam和Kollett將這一技術(shù)命名為“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)”。1983年Clayman采用超聲、液電進(jìn)行PCNL并取得了成功，使得其適應(yīng)證從原先的小于1.5cm逐漸擴(kuò)大，并且結(jié)石清除率越來越高，成為大負(fù)荷(≧2cm)腎結(jié)石的主要治療方式[5]。PCNL的出現(xiàn)與推廣解決了泌尿外科醫(yī)師僅能通過傳統(tǒng)創(chuàng)傷極大的開放手術(shù)處理復(fù)雜性結(jié)石的難題，對于因身體條件不能耐受開放手術(shù)及開放取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者尤其具有重要意義[6]。1984年，我國開始逐步引進(jìn)傳統(tǒng)通道PCNL，并在一線城市首先開展而且取得了良好的效果，后逐漸廣泛應(yīng)用、推廣至全國。20世紀(jì)90年代我國臨床醫(yī)生創(chuàng)新性地使用B超引導(dǎo)下直視穿刺進(jìn)行PCNL，使得PCNL更為普及。1992年，李遜等人僅將穿刺通道擴(kuò)張到F16-18進(jìn)行PCNL，大大減少了對患者的創(chuàng)傷，從而提出了“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Mini-PCNL)”的概念[7,8]。近年來，通過泌尿外科專家對PCNL器械的不斷改進(jìn)和技術(shù)的不斷探索，研發(fā)出了鏡身更細(xì)、技術(shù)更先進(jìn)的Super-mini PCNL(SMP)和Ultra-mini PCNL(UMP)。隨著PCNL技術(shù)不斷地改良和完善，患者僅需要遭受極小的創(chuàng)傷即可達(dá)到較高的清石率，使得結(jié)石的治療越來越微創(chuàng)化與簡便化。

2 SMP及UMP的器械及使用方法介紹

SMP的具有外徑為7F，內(nèi)徑為6.5F的鏡鞘，鏡鞘的側(cè)方有一注水口可增加術(shù)中注水量(圖1a)。超細(xì)腎鏡的鏡體具有一工作通道入口，兩個(gè)注水通道入口(一個(gè)為主要注水通道，一個(gè)輔助注水通道)。當(dāng)鏡體插入鏡鞘后，鏡鞘的底部留有直徑約為3.3F的空間，其內(nèi)為主要注水通道和工作通道(圖1b)。主要注水通道的注水口連接灌注泵，術(shù)中持續(xù)泵水，使視野保持清晰，若術(shù)中出血較多，則可通過兩個(gè)輔助注水通道增加灌注量，以維持最佳視野。工作通道內(nèi)通常置入365μm激光光纖用于碎石。SMP的工作鞘有12F及14F兩種，鞘上有一與長軸呈45°的斜形分支，分支的開口處可通過吸引器皮條連接結(jié)石收集瓶，再通過一根吸引器皮條將收集瓶與負(fù)壓吸引器連接。手術(shù)過程中，碎石可通過該負(fù)壓吸引裝置快速吸出腎臟，沉積于結(jié)石收集瓶[9](圖1c)。

UMP的工作鞘為11F與13F，鞘上也有一側(cè)支，但其不接負(fù)壓吸引裝置，其為注水通道，用于術(shù)中增加注水量(圖2a)。其具有直徑為3.5F的超微腎鏡，6F的鏡鞘。鏡鞘上有兩個(gè)通道口，一個(gè)為泵水通道入口，連接水泵管，術(shù)中持續(xù)泵水以維持術(shù)中清晰的視野；一個(gè)為工作通道入口，可置入365μm鈥激光光纖。UMP通過渦流的原理可將碎石沖出腎臟[10](圖2b、c)。

圖1(a) SMP的超微腎鏡

3 SMP及UMP的技術(shù)創(chuàng)新特點(diǎn)及臨床意義

SMP的技術(shù)創(chuàng)新特點(diǎn)及臨床意義主要包括：①創(chuàng)傷更小。與標(biāo)準(zhǔn)PCNL(24 F)相比，SMP的經(jīng)皮腎通道僅為12-14 F。能明顯減少因腎穿刺后經(jīng)皮腎通道建立時(shí)對腎臟造成的創(chuàng)傷并能有效預(yù)防腎撕裂。因此能在保留PCNL本身技術(shù)優(yōu)勢的同時(shí)，最大限度的保護(hù)腎功能[11]。②術(shù)中、術(shù)后出血少。傳統(tǒng)PCNL由于通道較大，操作時(shí)容易損傷腎實(shí)質(zhì)內(nèi)葉間血管，甚至操作時(shí)易撕裂腎盞頸引起大出血。一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)皮腎通道粗細(xì)與損傷大小關(guān)系的體外實(shí)驗(yàn)研究顯示：經(jīng)皮腎鏡的工作通道一旦大于15F，術(shù)中引起腎臟撕裂的概率增加，從而導(dǎo)致PCNL術(shù)中術(shù)后大出血及介入栓塞的概率增加，腎功能下降[12]。這不僅會(huì)造成手術(shù)患者輸血率的增加和清石率的減少，也使患者常常面臨介入栓塞甚至腎切除的可能。SMP的超微通道大幅度地減少了腎實(shí)質(zhì)的撕裂傷，從而大大降低了腎臟的損傷，在減少出血并發(fā)癥，保護(hù)腎功能方面，較標(biāo)準(zhǔn)PCNL有絕對優(yōu)勢[13]。③清石率高。對于泌尿外科醫(yī)生來說最理想的經(jīng)皮腎通道應(yīng)該是在極度微創(chuàng)的情況下仍擁有極高的清石效率，SMP的負(fù)壓吸引系統(tǒng)不但能有效預(yù)防術(shù)中及術(shù)后感染，而且良好地保證了其清石效率。盡管以往的PCNL手術(shù)過程中也有負(fù)壓吸引裝置(雙導(dǎo)超聲系統(tǒng))可供選擇，但該系統(tǒng)的置入要求較大的經(jīng)皮腎通道，這又增加了腎臟的損傷及手術(shù)出血[14]。而SMP在超微通道的基礎(chǔ)上自帶的負(fù)壓吸引裝置是其“高清石率低腎損傷”技術(shù)優(yōu)勢的堅(jiān)實(shí)保障。通過這一裝置的幫助，術(shù)中的小碎石很快通過吸引鞘吸入結(jié)石收集瓶，從而避免了套石網(wǎng)籃的使用，降低了手術(shù)費(fèi)用，提高了手術(shù)效率[9]。④術(shù)后尿膿毒癥發(fā)生率低。在感染的預(yù)防方面，有研究表明：腎集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力越低，術(shù)中沖洗液及細(xì)菌毒素吸收入血越少，術(shù)后發(fā)生膿毒血癥及感染性休克的概率越低。SMP術(shù)中通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，使得腎盂內(nèi)保持持續(xù)低壓，因此術(shù)后重度感染率大幅度降低[15]。⑤患者術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小。對于2cm左右結(jié)石，SMP的結(jié)石清除率與PCNL相當(dāng)，然而其術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PCNL。SMP固有的微創(chuàng)特性使其在損傷、出血和感染等術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方面有著良好的表現(xiàn)，因此SMP術(shù)中可行“無管化”(術(shù)中不留置腎造瘺管)、甚至“完全無管化”(術(shù)中既不留腎造瘺管，也不留置雙J管)?；颊咻^少的出血及較小的創(chuàng)傷使得患者術(shù)后痛苦小，舒適度高、恢復(fù)快[16]。以往PCNL術(shù)中患者均留置腎造瘺管，術(shù)后至少需要住院4-5天才能拔除腎造瘺管，拔管后觀察1-2天待造瘺口基本閉合，無尿瘺方可出院。而SMP術(shù)中基本不放置腎造瘺管，手術(shù)結(jié)束直接縫閉造瘺口，避免了腎撕裂傷的患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有利于患者全身功能的恢復(fù)，患者于術(shù)后2-3天即可出院[17]。標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)后患者常規(guī)需要留置雙J管，研究顯示雙J管置入的患者中有20-40%出現(xiàn)中到重度的帶管不適綜合癥，且需要術(shù)后2-4周行膀胱鏡取出體內(nèi)雙J管。因此，不需留置雙J管的SMP不僅減少了術(shù)后因雙J管造成的不適和痛苦，也避免了膀胱鏡操作及其風(fēng)險(xiǎn)[18]。⑥性價(jià)比高，患者負(fù)擔(dān)小，基層醫(yī)院可普及。以往在2cm左右腎結(jié)石的處理中，由于標(biāo)準(zhǔn)PCNL較大的損傷及較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，醫(yī)生及患者更加傾向于選擇FURL。但相比SMP，輸尿管軟鏡耐用性較差，維修成本高[19]。在清石率方面，F(xiàn)URL清石效率低，碎石的排出需依靠雙J管、體位排石及藥物輔助，甚至需二次手術(shù)。這在一方面增加了患者的住院周期及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面延長術(shù)后患者帶管時(shí)間，排石周期長，增加術(shù)后輸尿管“石街”形成及腎絞痛的風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此在性價(jià)比及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上，SMP對比FURL有著絕對優(yōu)勢。對于基層醫(yī)院來講，風(fēng)險(xiǎn)較大的標(biāo)準(zhǔn)PCNL及成本較高的FURL都難以普及開展。而經(jīng)濟(jì)耐用且安全高效的SMP將是基層醫(yī)院2cm左右腎結(jié)石手術(shù)的良好選擇。

圖1(b) 超微腎鏡的詳細(xì)結(jié)構(gòu)及功能

圖1(c) SMP的工作鞘及連接負(fù)壓吸引裝置

圖2 UMP的各部分組成及功能(a)UMP的工作鞘及閉孔器；(b)導(dǎo)絲、閉孔器、激光及水流所通過的空間位置；(c)UMP具有3.5F的超細(xì)腎鏡，6F的鏡鞘。鏡鞘上有兩個(gè)側(cè)支，一個(gè)為泵水通道入口，連接水泵管；一個(gè)為工作通道入口，置入365μm鈥激光光纖。

UMP的技術(shù)特點(diǎn)及優(yōu)勢與SMP基本相同，其不同點(diǎn)主要是兩種超細(xì)腎鏡的碎石取出原理不同。UMP的鏡體前端具有巧妙的出水設(shè)計(jì)，術(shù)中注水后極易形成渦流，術(shù)中的小碎石通過渦流原理快速?zèng)_出腎外，整個(gè)過程不需要使用任何輔助的器械和裝置。對于感染較輕、結(jié)石較小的患者，UMP可以通過比SMP更加微創(chuàng)的方式碎石取石[9,10]。此外，以往對于腎下盞結(jié)石患者，因FURL通常無法觸及、ESWL術(shù)后殘石無法排出，臨床上往往選擇標(biāo)準(zhǔn)PCNL進(jìn)行手術(shù)處理，卻不可避免的對患者造成較大的創(chuàng)傷。以UMP處理腎下盞較小結(jié)石對于患者來講，既可達(dá)到滿意的清石率，又能最小化腎臟損傷。

曾國華等人[9]采用SMP治療141例2cm左右腎結(jié)石結(jié)果顯示：平均手術(shù)時(shí)間為45.6min，平均血紅蛋白下降11.3g/L(約出血400mL)，術(shù)后無一人需要輸血，術(shù)后一月結(jié)石清除率高達(dá)95.8%，術(shù)后平均住院天數(shù)為2.1天。Desai等[10]使用UMP治療小于2cm腎結(jié)石患者結(jié)果顯示：其平均手術(shù)時(shí)間為59.8min，平均血紅蛋白下降5.4g/L(約出血200mL)，術(shù)后一月結(jié)石清除率達(dá)到97.2%，術(shù)后平均住院天數(shù)為3天。本中心自2015年4月引入并獨(dú)立開展兩種超細(xì)PCNL至今，已完成SMP100余例，UMP29例。對于2cm左右結(jié)石的即時(shí)清除率可達(dá)90%以上，術(shù)后一月清除率可達(dá)95%以上。患者術(shù)后大多不需要放置腎造瘺管，甚至不用放置雙J管，術(shù)后1-2天即可下床活動(dòng)，術(shù)后2-3天可出院。對比常規(guī)PCNL，SMP/UMP術(shù)后住院時(shí)間縮短了2-3天。我科開展SMP/UMP技術(shù)至今，出現(xiàn)大出血需要輸血或者嚴(yán)重感染需要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的患者數(shù)為0。此外，根據(jù)術(shù)后詢問患者舒適度及疼痛評(píng)分顯示：SMP/UMP術(shù)后，患者的舒適度較高，與FURL不相上下，相比于PCNL有明顯的改善。綜上所述，SMP/UMP不但順利地在本中心開展，而且取得了理想的臨床效果，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。

4 SMP及UMP的效益及風(fēng)險(xiǎn)性

SMP及UMP為中、小腎結(jié)石患者提供了更好的選擇，減少了病人流失。自我院開展SMP及UMP以來，以其更加微創(chuàng)及安全高效的特性吸引了大量腎結(jié)石患者。對于基層醫(yī)院，風(fēng)險(xiǎn)較大的標(biāo)準(zhǔn)PCNL及成本較高的FURL都難以普及開展。而經(jīng)濟(jì)耐用且安全高效的SMP/UMP將是基層醫(yī)院開展中、小腎結(jié)石手術(shù)的良好選擇，適于在廣大基層醫(yī)院推廣。此外，對于患者而言，SMP/UMP不僅減小了手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，而且通過快速康復(fù)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無疑是經(jīng)濟(jì)條件較差的結(jié)石患者的良好選擇[21,22]。

SMP/UMP的風(fēng)險(xiǎn)控制是其優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)PCNL的基本特點(diǎn)之一，目前尚未發(fā)現(xiàn)除標(biāo)準(zhǔn)PCNL風(fēng)險(xiǎn)之外的其他手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且較標(biāo)準(zhǔn)PCNL創(chuàng)傷更小、術(shù)中術(shù)后出血少、清石率高、尿膿毒癥發(fā)生率低、患者術(shù)后恢復(fù)快、性價(jià)比高。然而SMP及UMP的鏡體較PCNL小，手術(shù)視野小，術(shù)中若出血較多，視野將模糊不清。因此，其作為PCNL的技術(shù)進(jìn)步和改良，對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求較高，需要在熟悉PCNL手術(shù)的前提下進(jìn)行學(xué)習(xí)、實(shí)踐并運(yùn)用[23,24]。

5 總結(jié)

SMP與UMP用于治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小、出血少、清石率高、術(shù)后感染率低、住院時(shí)間短、性價(jià)比高。目前兩種技術(shù)的優(yōu)劣在臨床應(yīng)用中尚無定論，本中心引入SMP及UMP技術(shù)作為腎結(jié)石患者手術(shù)治療的技術(shù)儲(chǔ)備，同時(shí)也作為PCNL及FURL的互補(bǔ)技術(shù)于我科常規(guī)開展，使得臨床應(yīng)用中，可根據(jù)具體情況選擇更適合患者的治療方案。