人工角膜移植的手術(shù)配合及護(hù)理

寧娜，李素霞

(山東省眼科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021)

0 引言

隨著眼科手術(shù)的不斷發(fā)展，新手術(shù)方法、新器械、新儀器設(shè)備不斷推陳出新，對(duì)配合眼科手術(shù)的護(hù)士的整體素質(zhì)和專業(yè)水平要求也越來越高。人工角膜移植術(shù)就是近年來國(guó)內(nèi)外新開展的較為復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)[1]。我國(guó)有400萬角膜盲患者，角膜疾病已成為繼白內(nèi)障之后第二大致盲眼病。角膜移植是角膜盲患者復(fù)明的主要方法[2]。對(duì)于某些疾病，如嚴(yán)重干眼、眼部化學(xué)傷、眼表嚴(yán)重異常、合并全身免疫異常的角膜病，常規(guī)角膜移植術(shù)易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。而人工角膜移植是治療此類疾病有效可行的方法。對(duì)于這些復(fù)雜的角膜疾病患者，尤其是雙眼盲患者，人工角膜移植成為其復(fù)明的最后希望[3,4]。進(jìn)行人工角膜移植的患者多為青壯年勞動(dòng)人群，他們常因雙眼受累而喪失勞動(dòng)力，給社會(huì)及家庭造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。因此研究該手術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合，保障手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

人工角膜是用異質(zhì)成形材料制成的一種特殊屈光裝置，可以通過手術(shù)植入患眼，取代混濁的角膜組織，從而使患者獲取有用視力。對(duì)于雙眼盲的患者，可以增加其社會(huì)適應(yīng)能力和生活自理能力。該術(shù)式主要適用于多次角膜移植失敗、嚴(yán)重的角膜化學(xué)燒傷等無法依靠常規(guī)角膜移植復(fù)明的患者。該手術(shù)難度高，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平及器械護(hù)士與術(shù)者的配合程度要求高。人工角膜組裝復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且患者常有多次眼部手術(shù)史，眼部條件較差因此，該手術(shù)與普通角膜移植手術(shù)相比，難度大大增加。多數(shù)患者可能合并白內(nèi)障，術(shù)中必要時(shí)需同期行白內(nèi)障摘除、虹膜周邊切除以及前部玻璃體切除術(shù)，進(jìn)一步增加了此類手術(shù)的復(fù)雜性[5]。為提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后感染及術(shù)中出血、眼內(nèi)容物脫出等并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)室護(hù)士的術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中密切配合顯得尤為重要。通過我院8例波士頓Ⅰ型人工角膜移植手術(shù)情況的分析，現(xiàn)將手術(shù)配合情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年07月至2018年06月于我院行人工角膜移植的患者8名。平均為(35±4.3)歲，8名患者均為男性，其中6例為陳舊性眼部化學(xué)傷，2例為陳舊性眼部爆炸傷。8名患者均至少進(jìn)行過1次常規(guī)角膜移植，且均出現(xiàn)角膜植片混濁，新生血管長(zhǎng)入、視力下降等問題，再次行常規(guī)角膜移植出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。該組患者術(shù)前視力最差為L(zhǎng)P(光感)，最好為HM(手動(dòng))/30cm。術(shù)前患者眼壓均數(shù)(13.5±1.23)mmHg，8名患者中1例單盲患者，7例雙盲患者，生活不能自理。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 一般準(zhǔn)備

術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士到病房了解患者心理及身體情況，此類患者進(jìn)行過多次手術(shù)，顧慮較多且信心不足。手術(shù)室護(hù)士為其講解國(guó)內(nèi)外成功病例，增強(qiáng)患者信心。評(píng)估患者身體情況以準(zhǔn)備特殊用物：如駝背患者多備體位墊，瞼裂小的患者準(zhǔn)備小兒開瞼器等。手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度和經(jīng)濟(jì)條件及心理特點(diǎn)，給予恰當(dāng)?shù)慕忉?、安慰和鼓?lì)，并告知患者術(shù)后的各種護(hù)理措施，消除患者及其家屬的顧慮，使其以正常的心態(tài)接受手術(shù)治療[6]。

眼科特殊準(zhǔn)備：為防止手術(shù)中眼眶周圍壓力過高，術(shù)前行球周阻滯麻醉時(shí)應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，減少球后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉后充分按壓眼球，防止球周壓力過高；為防止術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，術(shù)前應(yīng)用甘露醇，術(shù)中縫合固定環(huán)，手術(shù)過程盡可能熟練流暢，避免處理時(shí)間過長(zhǎng)引發(fā)眼內(nèi)容物脫出；針對(duì)術(shù)中角膜新生血管出血做好止血準(zhǔn)備；針對(duì)虹膜、晶狀體異常準(zhǔn)備同期手術(shù)。

2.1.2 器械及設(shè)備準(zhǔn)備

眼科一般手術(shù)包、角膜移植器械包：顯微鑷、顯微持針器、線剪、直肌線、虹膜恢復(fù)器、斜視鉤、彎血管鉗、前房針頭、角膜剪、鉆臺(tái)、環(huán)鉆、角膜固定環(huán)。術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生積極溝通，根據(jù)患者眼部情況備特殊手術(shù)器械：如虹膜周切、白內(nèi)障摘除、玻璃體切除等相關(guān)器械。

手術(shù)相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備：檢查顯微鏡、超聲乳化儀、玻切機(jī)性能，開機(jī)備用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 一般處置

三查八對(duì)，協(xié)助患者擺好體位、交待患者注意事項(xiàng)、調(diào)節(jié)顯微鏡、隨時(shí)觀察患者生命體征。

2.2.2 術(shù)中配合

手術(shù)護(hù)士提前熟悉手術(shù)過程，在手術(shù)過程中緊密追隨術(shù)者每個(gè)步驟，密切配合，通過手術(shù)顯示屏了解手術(shù)的進(jìn)展，及時(shí)提供所需物品。積極默契配合術(shù)者完成以下步驟：

(1)撐開眼瞼，縫合角膜固定環(huán)；(2)環(huán)鉆鉆取患者中央病變角膜，均勻切至角膜3/4厚度時(shí)，以前房穿刺刀在角膜10點(diǎn)位切透全層；(3)前房注入卡米可林縮瞳，將粘彈劑注入前房分離虹膜及止血，角膜剪剪下角膜片，并做6點(diǎn)位虹膜周邊口；(4)將預(yù)先制作好的人工角膜-角膜植片復(fù)合體(直徑大于角膜植孔0.25mm)放置于植床，以10-0尼龍線間斷縫合16針，檢查切口水密狀態(tài)，埋線；(5)放置繃帶式接觸鏡，局部涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

2.2.3 特殊環(huán)節(jié)的配合

在術(shù)者為患者鉆取角膜的同時(shí)，巡回護(hù)士立即準(zhǔn)備另一輔助手術(shù)臺(tái)，用于人工角膜的安裝：把準(zhǔn)備好的角膜植片中央用3mm環(huán)鉆鉆孔，將人工角膜前盤的鏡柱穿過植片的鉆孔，放上后板，用食指輕壓鈦環(huán)，使其進(jìn)入人工角膜的螺紋鏡柱，再用壓力桿垂直施壓于鈦環(huán)，使人工角膜與植片角膜的鑲嵌達(dá)到緊密狀態(tài)，即完成人工角膜-角膜植片復(fù)合體的組裝(見圖1)。

圖1 人工角膜-角膜植片復(fù)合體的組裝

2.2.4 術(shù)后用藥及觀察

術(shù)后告知患者手術(shù)結(jié)束，囑患者放松休息10min，確定無不適癥狀后，用輪椅護(hù)送患者返回病房。交代術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，如不能用力揉眼，避免劇烈搖晃頭部等[7]。術(shù)后多休息，注意調(diào)節(jié)飲食，避免咳嗽、便秘等增加眼壓的情況。

3 結(jié)果

8名患者通過充分的術(shù)前溝通，消除手術(shù)的緊張情緒術(shù)前麻醉充分，眶周壓力合適。手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)中巡回及器械護(hù)士與術(shù)者配合默契，人工角膜組裝和角膜植片切除兩個(gè)步驟同時(shí)進(jìn)行，未發(fā)生因流程不順暢導(dǎo)致的術(shù)中出血、眼內(nèi)容物脫出等并發(fā)癥。術(shù)后角膜植片對(duì)合良好，人工角膜位置正，前房深度適中，無出血等并發(fā)癥，屈光間質(zhì)透明，眼壓正常。

術(shù)后1周角膜上皮愈合，術(shù)后至少每月隨訪1次。8名患者中最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為22個(gè)月，最短為1個(gè)月。8名患者術(shù)后裸眼視力均在0.12以上，其中有兩眼視力達(dá)到0.3，一眼視力到達(dá)0.6。8名患者隨訪期間人工角膜均保持透明，無滲出膜，前房深度適中，眼壓未見明顯升高。8名患者通過手術(shù)均脫盲，且能生活自理。

4 討論

人工角膜移植手術(shù)難度高，操作復(fù)雜[8]。進(jìn)行波士頓Ⅰ型人工角膜移植除需做好常規(guī)穿透性角膜移植的準(zhǔn)備外，還需組裝人工角膜-角膜植片復(fù)合體，手術(shù)難度大，手術(shù)器械復(fù)雜，從角膜植片切除到縫合4針的短短幾分鐘，是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟，需要盡快完成，以避免眼球開天窗時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致增加眼內(nèi)容脫出以及爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)護(hù)士需要有豐富的穿透性角膜移植手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，并熟悉人工角膜移植的手術(shù)過程，以便術(shù)中進(jìn)行良好的配合。

接受人工角膜移植的患者，往往眼部病情復(fù)雜，曾經(jīng)做過多次角膜移植，眼部瘢痕明顯，常合并有瞼球粘連，同時(shí)角膜新生血管豐富、前房結(jié)構(gòu)或虹膜組織也往往存在異常。因此，需要提前預(yù)知術(shù)中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備[9,10]，如備好角膜固定環(huán)、電凝止血及前部玻璃體切除等設(shè)備。此外，良好的球周阻滯麻醉是手術(shù)成功的保障，如麻醉后未充分按壓眼球，可能導(dǎo)致眶壓過高，不僅會(huì)加大手術(shù)的難度，還會(huì)增加眼內(nèi)容脫出、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

這類患者往往經(jīng)歷過多次手術(shù)失敗，視力差，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)手術(shù)期望高等[11]，術(shù)前需要正確對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，既要增強(qiáng)其手術(shù)成功的信心，又不能使其對(duì)術(shù)后視力有過高的期望值，緩解手術(shù)前的心理壓力，以平和的心態(tài)接受手術(shù)，避免因過度緊張出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。

術(shù)后應(yīng)做好充分的交代，一般患者術(shù)后需住院觀察1-2周，住院期間應(yīng)該進(jìn)行心理輔導(dǎo)，安全指導(dǎo)以及術(shù)眼清潔等護(hù)理措施，保持病房安靜、整潔，向患者、家屬做好宣教，講解術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的常見癥狀，如果出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。出院時(shí)囑患者按時(shí)用藥，定期復(fù)查，告知其若有不適應(yīng)及時(shí)來院復(fù)診。

人工角膜移植術(shù)手術(shù)精細(xì)，難度較大，術(shù)中可能有突發(fā)狀況出現(xiàn)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)、行為習(xí)慣及業(yè)務(wù)能力。需要情緒穩(wěn)定，工作細(xì)心，遇事反應(yīng)迅速、能夠隨機(jī)應(yīng)變，做到與術(shù)者的最佳配合。器械護(hù)士對(duì)手術(shù)每一環(huán)節(jié)都應(yīng)非常熟悉，能根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備用物，配合中做到快捷、熟練、準(zhǔn)確以保證手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)，還需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，把術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察結(jié)合起來，確保手術(shù)的順利完成[12]。

人工角膜移植手術(shù)是否成功不僅需要良好的角膜供體，技術(shù)精湛的手術(shù)醫(yī)師，還需要能夠默契配合的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。手術(shù)前的充分準(zhǔn)備是手術(shù)順利實(shí)施的前提條件，術(shù)中角膜植片切除至人工角膜縫合這一過程的手術(shù)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后的專業(yè)護(hù)理是角膜植片能夠長(zhǎng)期存活的保障。因此，有效的護(hù)理可以提高人工高角膜移植手術(shù)患者的手術(shù)成功率和術(shù)后生活質(zhì)量(見圖2)。

圖2