橈骨遠端骨折掌側MIPO切口與傳統(tǒng)切口的臨床療效比較

朱奎

(安徽省靈璧縣人民醫(yī)院骨科，安徽 靈璧 234200)

0 引言

橈骨遠端是上肢最常見的骨折部位，約占所有骨折的1/6。需要手術治療的橈骨遠端骨折常采用經(jīng)掌側入路行鎖定鋼板的內固定治療[1]。傳統(tǒng)縱行切口通常為橈側腕屈肌入路，為了充分顯露骨折端，放置鋼板而縱向完整切開皮膚，劈開旋前方肌，并在手術結束縫合時修補旋前方肌。近年來，隨著微創(chuàng)小切口鋼板技術(minimally invasive plate osteosynthsis，MIPO)的在長骨骨折如股骨，脛骨的普及和廣泛應用，人們逐步提倡采用最小限度的切口進行微創(chuàng)治療橈骨遠端骨折[2]。MIPO的兩個主要優(yōu)點是對皮膚等軟組織的損傷較小，并能在骨折碎片中保存骨膜中的血供[3]。Aroa等人曾采用2-3cmMIPO橫切口掌側鋼板治療橈骨遠端骨折，保留旋前方肌，獲得了滿意的腕關節(jié)功能，旋轉運動幾乎沒有受到干擾[4]。然而，橫切口有醫(yī)源性損傷正中神經(jīng)掌部皮支的危險。此外，當出現(xiàn)因視野受限造成的復位困難時，難以延長切口，現(xiàn)已并不常用?？v行MIPO切口是目前治療橈骨遠端骨折較常用的微創(chuàng)入路方式，其特點是在骨折端除沿橈側腕屈肌入路做一2cm左右主切口，有限暴露骨折端，在旋前方肌下建立通道防止鋼板，其他次切口以最低限度切開置入鋼管近端螺釘即可。該方法利用鈍性剝離骨膜，避免了旋前方肌的劈開。然而與傳統(tǒng)切口相比，縱行MIPO切口對骨折端的顯露不足，對骨折復位及腕關節(jié)功能的仍預后存在爭議，需要進一步的研究[5]。

本研究回顧性比較2015年以來我科采用縱行MIPO切口及傳統(tǒng)縱行切口行橈骨遠端骨折切開復位內固定治療的患者的臨床療效，以期分析縱行MIPO切口對腕關節(jié)功能預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2018年12月，我科連續(xù)收集62例橈骨遠端骨折患者。納入標準如下：(1)年齡≥18或＜70歲；(2)骨折類型復合AO/OTA A2，A3，B3，C1和C2型骨折；(3)接受閉合掌側入路手術的患者。有下列情況之一的患者被排除在外：(1)未行手術患者；(2)開放性骨折；(3)采用背側入路；(4)用外固定架固定；(5)陳舊性骨折超過14天；(6)合并多個骨折或包含病理性骨折；(7)失訪或其他無法配合隨訪的病人，比如阿爾茲海莫癥。

最終，共有30名患者被納入研究。采用偽隨機數(shù)發(fā)生器將患者隨機分為觀察組(縱行MIPO切口)和對照組(傳統(tǒng)縱行切口)。納入的患者中，男性14例，女16例；年齡22-86歲，平均57歲。均為閉合新鮮骨折，按AO /OTA分型，A2型6例，B3型9例，B3型8例，C1型6例，C2型1例。合并癥中9例合并高血壓病，血壓控制良好；5例合并腦萎縮或老年性腦改變；2例合并有糖尿病，術前已經(jīng)內分泌科治療并控制血糖。30例患者術前均行手法復位維持長度并臨時固定，促進消腫，同時避免因骨折移位畸形造成皮膚擠壓傷。手術時機一般選擇傷受傷后消腫3-7天。

1.2 手術方法

觀察組：手術在臂叢麻醉下，上臂止血帶控制下進行。手術采用縱向MIPO切口行橈側腕屈肌入路。主切口在橈側腕屈肌與橈動脈之間作，長度為1.5-2.5 cm，從手腕折痕近端開始。橈側腕屈肌向尺側牽拉，橈動脈向橈側牽拉?？v向切開掌側骨膜，通過骨膜剝離子鈍性推開橈骨掌側骨膜，抬高旋前方肌骨膜并建立通道。在直視和透視下骨折復位，臨床克氏針固定骨折。若有橈側腕屈肌下骨折，可通過橈側腕屈肌和尺側切口牽引輕易顯露。采用合適掌側鎖定鋼板，置于旋前方肌下通道內。根據(jù)需要進行骨移植。經(jīng)透視證實定位正確，用遠端鎖定螺釘固定鋼板，鋼板不超過橈骨遠端“分水嶺”。在透視引導下，在近端兩個鋼板孔的連接處做一個0.5 cm長的皮膚縱向切口。鈍性剝離，通過橈側腕屈肌和掌長肌之間的間隙可見釘孔?？變裙潭?顆鎖緊螺釘。按需保留克氏針固定小的游離骨片。在C臂上完成最終骨折復位和植入物定位后，縫合骨膜，關閉切口。

對照組：與觀察組采用相同麻醉和體位，同樣采用橈側腕屈肌入路，沿手腕折痕近端開始全層縱行切開皮膚至充分顯露骨折端及足夠長度放置鋼板為止，旋前方肌從它的原點被劈開以暴露術野。采用與觀察組相同的骨折復位技術和鋼板螺釘系統(tǒng)。旋前方肌在創(chuàng)面閉合前進行修補，將保留的兩側肌肉組織與部分肱橈肌腱膜一并“8”字縫合。其他手術方式及術后處理與觀察組相同。

1.3 術后處理

手術后，所以患者的手腕和前臂被放置在一個卡盤支具中，便于功能鍛煉。3周后拆除支具，繼續(xù)進行康復運動直到骨愈合牢固為止。術后2天內行影像學檢查。通過臨床癥狀和血液數(shù)據(jù)分析評估深部傷口感染，2周左右拆線。

術后2、4和12周電話通知患者在門診進行功能隨訪，拍攝患肢腕關節(jié)正側位X線片。記錄患肢功能，患者取站立位，屈肘功能位緊貼側胸壁，腕部中立位，記錄患側上肢功能的DASH評分和視覺模擬(VAS)評分。通過測量患者的患側、健側腕關節(jié)掌屈、背伸等6項活動度指標。采用Gartland-Werley腕關節(jié)臨床評分標準，從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥4方面進行手術療效評定：0-2分為優(yōu)，3-8分為良，9-20分為可，≥21分為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

定量變量被描述為對稱分布的平均值和標準差或不對稱分布的中位數(shù)和四分位范圍。分類變量比較采用卡方檢驗，對稱分布和非對稱分布采用ManneWhitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學分析均采用SPSS 13.0(IBM，USA)。

2 結果

兩組患者均順利進行了橈骨遠端骨折切開復位內固定術。兩組患者的年齡及性別等基線資料無統(tǒng)計學差異。兩組手術時間比較無明顯統(tǒng)計學差異，但觀察組術中透視次數(shù)明顯高于對照組。觀察組術中出血量5-25mL，平均(13.4±7.0)mL，對照組術中出血量5-20mL，平均(15.0±6.2)mL，P=0.43，兩組患者術中出血量比較無明顯差異，觀察組的切口長度顯著小于對照組的切口長度，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。

表1 兩組基線資料與手術資料對比

術后2周X線片顯示橈骨掌傾角及尺偏角均與健側無明顯統(tǒng)計學差異；關節(jié)面分離、移位、壓縮塌陷術后均＜1 mm，骨折塊旋轉均予以復位矯正；，橈腕關節(jié)向掌側或者背側半脫位者全部予以矯正。對術后2周，4周及12周患者的DASH評分及VAS評分進行記錄對比。觀察組與對照組術后2周及12周的DASH無明顯統(tǒng)計學差異；觀察組術后4周DASH評分為(20.73±7.67)分，對照組術后4周DASH評分為（27.64±5.08)分，P＜0.05，存在統(tǒng)計學差異。兩組患者術后2周，4周及12周VAS評分未見統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 兩組患者術后DASH及VAS評分對比

最終所有患者獲得6-15個月的隨訪，平均12個月，均獲得骨性愈合，均未見橈骨短縮，鋼板固定良好，螺釘無松動。術后傷口無感染，無肌腱、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術后關節(jié)活動度各項指標及與健側比較：患側腕關節(jié)活動度各項指標較健側均減少，但患、健側腕關節(jié)活動度各項指標的比值仍均大于0. 9，患側與健側的活動度各項指標比較均無統(tǒng)計學差異。按照Gartland-Werley標準評定觀察組療效：優(yōu)9例，良4例，可2例，優(yōu)良率86.7%。對照組療效：優(yōu)10例，良4例，可1例，優(yōu)良率93.33%，P=0.63(表3)。

表3 兩組患者末次隨訪Gartland-Werley評定比較

3 討論

橈骨遠端骨折掌側MIPO切口與傳統(tǒng)縱行切口相比在遠期功能預后上產(chǎn)生了相似的結果，同時，由于對骨折端的暴露有限，MIPO切口的術中透視次數(shù)顯著高于傳統(tǒng)縱行切口，手術時間相對較長。然而，由于并未全層切開軟組織及劈開旋前方肌，采用MIPO切口的患者術后早期的功能優(yōu)于傳統(tǒng)縱行切口，且切口美容效果更好。

橈骨遠端骨折是一種常見的上肢骨折，傳統(tǒng)的治療方式是手法復位并石膏固定。這種方式對骨折端的維持存在缺陷，且極易造成腕關節(jié)僵硬，甚至肩肘腕綜合征，預后較差。因此，A2、A3、B3、C1、C2型橈骨遠端骨折越來越多的采用掌側鋼板治療[6]。其中，掌側橈側腕屈肌入路應用最為廣泛。傳統(tǒng)的橈側腕屈肌入路下的縱行切口通常為6-8cm或更長，這種全層切口在橈骨遠端骨折的治療中提供了足夠的暴露，便于骨折關節(jié)面的暴露和鋼板的放置。這一切口大多將旋前方肌從其止點取下或直接劈開旋前方肌，以暴露潛在的術野，并在手術結束時根據(jù)術者的習慣修補或不修補旋前方肌。劈開旋前方肌會對腕關節(jié)及前臂功能造成一定影響，F(xiàn)ang等人發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)切口下劈開旋前方肌將導致18.5%的旋前強度損失和12.9%的旋前耐久性損失[7]。盡管修補旋前方肌的失敗率較低，修補后的旋前方肌還能保護屈肌腱免受鋼板的激惹，但其功能預后與不損傷旋前方肌而直接鈍性剝離骨膜建立通道的微創(chuàng)MIPO切口相比仍存在爭議[8]。隨著微創(chuàng)理念在術者和患者中的廣泛普及，不同年齡、文化、職業(yè)的患者對切口美容效果的關注甚至高于對功能的關注，當然，這是建立在兩種術式對術后預后無顯著差異的前提下[9]。

MIPO切口是將復位骨折的主切口限定在2-3cm的長度內進行有限暴露，鋼板的放置已經(jīng)螺釘?shù)逆i定主要靠精確定位做次要小切口。腕關節(jié)MIPO切口有橫行和縱行兩種，但由于正中神經(jīng)掌側支起源于前臂遠端，橫向切口有醫(yī)源性損傷該支的風險，導致持續(xù)性疼痛。同時，橫行切口不利于因手術難度大延遲切口的需要，且縫合后如割腕傷口般不美觀，逐漸少用[10]。盡管縱行MIPO切口與傳統(tǒng)縱行切口在方向上有重合之處，但由于有限切開骨折端主切口，整體長度明顯小于傳統(tǒng)切口，我們的結果顯示，MIPO切口的總長度甚至接近傳統(tǒng)切口的一半。但這也出現(xiàn)一個新問題，局限的暴露會影響術野顯露，延長手術時間，增加術中透視次數(shù)。盡管術后隨訪來看，MIPO組的骨折愈合及術后功能與傳統(tǒng)組無差異，但MIPO技術對術者的要求較高，可能需要經(jīng)驗更加豐富的術者完成。

術后功能是骨科醫(yī)生最為追求的預后指標，我們的研究顯示MIPO切口組的早期功能優(yōu)于傳統(tǒng)切口組，但遠期預后結果兩組并無明顯差異。這提示在獲得相似的骨折復位和旋前方肌完整度后，在同等的康復策略下保留旋前方肌和修補旋前方肌似乎對功能的影響沒有差異。一項國外的研究提示盡管旋前方肌修復對重疊肌腱提供了足夠的保護，但旋前強度可能會降低約5%，從我們的結果來看，這一下降可能對整體的前臂及功能并無太大影響[11]。本研究中兩組患者末次隨訪Gartland-Werley優(yōu)良率接近，對術后的功能滿意度較高，唯一的差距即MIPO切口更加美觀，美容效果好。在一些對老年患者的橈骨遠端骨折手術治療中，MIPO切口的獲益更高，在腕關節(jié)旋前角度，VAS評分及Gartland-Werley優(yōu)良率方面均好于傳統(tǒng)切口，這可能提示不同年齡段的患者術后功能恢復存在差異[12,13]。

總而言之，本研究顯示，采用縱行MIPO切口治療橈骨遠端骨折在保證手術效果的同時盡可能的保留了患者原有的正常軟組織，能獲得美觀的術后切口和滿意的早期功能。但遠期功能恢復與傳統(tǒng)縱行切口無明顯差異，且顯著增加了術中透視次數(shù)，一定程度延長手術時間，對術者的手術技術要求較高，是一種可采用的微創(chuàng)骨科手術技術。