病案首頁數(shù)據(jù)填報工作中存在的缺陷與應(yīng)對措施

楊青

（新疆吐魯番市人民醫(yī)院，新疆 吐魯番）

0 引言

病案首頁的填寫直接影響著病案室的工作效率，填寫的質(zhì)量高低體現(xiàn)了本院醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心[1]。高質(zhì)量的病案首頁填寫表明該院的醫(yī)療技術(shù)水平較高，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行填寫是醫(yī)務(wù)人員的必備技能，其中病案首頁是病歷的關(guān)鍵之處，包含患者基本信息和重要病歷資料，是患者病歷的總結(jié)性反映，是進(jìn)行研究、醫(yī)療和教學(xué)的基礎(chǔ)資料[2]。病案首頁不僅是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是具有法律意義的文書，在發(fā)生醫(yī)療矛盾時，可作為依據(jù)提供[3]。病案首頁是醫(yī)療安全管理的重要項目之一，嚴(yán)格正確填寫病案首頁能夠提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國家對其重視度一直較高，需要院內(nèi)積極配合，病案室加強(qiáng)管理提升病案首頁填報工作質(zhì)量[4]。鑒于此，本院隨機(jī)選取病案資料，分析病案首頁數(shù)據(jù)填寫中存在的主要問題和導(dǎo)致問題的原因，從2019 年1 月開始實施應(yīng)對干預(yù)措施。對比措施實施前后，病歷首頁數(shù)據(jù)填報的質(zhì)量情況，旨在提高病案室管理質(zhì)量，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018 年1 月至2020 年1 月，病案室的1200份病案，抽取實施數(shù)據(jù)填報缺陷工作干預(yù)措施前的600 例，另選取2019 年1 月開始實施后的600 例。對比兩組病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷情況。實施前的病案中，男性325 例，女性275 例；年齡8～79 歲，平均（46.51±6.48）歲；外科182 份、內(nèi)科175 份、產(chǎn)科148 份、兒科95 份。實施后的病案中，男性320 例，女性280 例；年齡7～81 歲，平均（46.58±6.65）歲；外科184 份、內(nèi)科170 份、產(chǎn)科150 份、兒科96 份。實施干預(yù)前后選取的病案資料無顯著差異，可比較（P＞0.05）。

1.2 方法

對實施干預(yù)前的病案首頁錯誤進(jìn)行分析，列出數(shù)據(jù)填報缺陷，評價病案首頁質(zhì)量情況，總結(jié)導(dǎo)致病案數(shù)據(jù)錯誤、填報缺陷、編碼質(zhì)量問題的原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施。采取病案首頁填寫質(zhì)量干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病案首頁填報的認(rèn)知：通過分析，最為主要的問題就是醫(yī)務(wù)人員的重視度不夠高，在實施干預(yù)措施時，應(yīng)該增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，要求醫(yī)生認(rèn)認(rèn)真仔細(xì)填寫病歷內(nèi)容，臨床工作中多與患者交流，了解患者真實情況，樹立良好的工作態(tài)度[5]。強(qiáng)調(diào)病案首頁數(shù)據(jù)的重要意義，加強(qiáng)規(guī)范性培訓(xùn)。

（2）加強(qiáng)培訓(xùn)教育醫(yī)務(wù)人員病案填報工作：對院內(nèi)各科室的醫(yī)生進(jìn)行病案首頁數(shù)據(jù)填寫培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確真實的重要性。邀請專業(yè)人員對醫(yī)生和編碼員進(jìn)行系統(tǒng)講解，分享經(jīng)驗，幫助院內(nèi)醫(yī)生熟悉病案首頁填報的流程和診斷選擇原則，加強(qiáng)實習(xí)醫(yī)生和新入職醫(yī)生的培訓(xùn)，保證其能按照要求，正確填寫病案首頁內(nèi)容[6]。要求編碼員熟悉編碼規(guī)則，掌握手術(shù)操作、國際疾病分類的編碼知識，多加練習(xí)，熟悉疾病編碼，提高病案首頁填寫時的準(zhǔn)確性。

（3）加強(qiáng)病案首頁數(shù)據(jù)填報的管理：病案室的管理應(yīng)該定時對病案首頁編碼進(jìn)行核對，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正，建立分層管理制度，監(jiān)管病案編碼，完善管理流程。將病案首頁的數(shù)據(jù)填報落實到個人，責(zé)任分明。在此基礎(chǔ)上完善績效考核機(jī)制，加大獎懲力度，將填報數(shù)據(jù)缺陷的病案首頁落實到個人獎罰[7]。

（4）完善信息系統(tǒng)建設(shè)：完善院內(nèi)病案管理信息系統(tǒng)，增加提示、查詢功能，及時發(fā)現(xiàn)案首頁中的錯誤信息，在信息生成時，發(fā)現(xiàn)填報錯誤。及時錄入病案首頁數(shù)據(jù)信息，避免重復(fù)填寫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）導(dǎo)致數(shù)據(jù)填報工作缺陷的原因分析，包括病案首頁填報重視度不高、監(jiān)管力度不強(qiáng)、信息系統(tǒng)不完善、醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)不足、缺乏績效考核督促、人力資源缺乏以及其他原因；（2）實施針對性措施前后，病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的發(fā)生率對比。包括基本資料漏填錯填、手術(shù)信息漏填錯填、主要診斷錯誤、編碼員編寫錯誤、病情記錄與實際不符、藥物過敏記錄錯誤、費(fèi)用信息錯誤以及其他錯誤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行分析處理，計量資料采用t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致數(shù)據(jù)填報工作缺陷原因分析

分析未實施應(yīng)對措施前的數(shù)據(jù)填報缺陷原因，最主要原因為病理首頁填報重視度不高、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠強(qiáng)，需要針對性解決，見表1。

表1 導(dǎo)致數(shù)據(jù)填報工作缺陷原因分析（n, %）

2.2 病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的發(fā)生率對比

實施應(yīng)對措施前，病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的發(fā)生率為44.67%（268/600），措施實施后，病案首頁數(shù)據(jù)缺陷發(fā)生率為9.67%（58/600），實施后明顯低于實施前，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

病案首頁數(shù)據(jù)是病歷的核心部分，各項數(shù)據(jù)和手術(shù)編碼、疾病編碼的準(zhǔn)確性，影響著醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研、教學(xué)的質(zhì)量[8]。病案首頁數(shù)據(jù)的填報主要由編碼員和醫(yī)師完成，臨床醫(yī)生需要對患者的疾病進(jìn)行正確診療，多與患者溝通，全面了解患者的基本資料。將各項數(shù)據(jù)準(zhǔn)確填報進(jìn)病案中，醫(yī)師與編碼員交流，幫助編碼員根據(jù)疾病類型進(jìn)行分類編碼，確保準(zhǔn)確性[9]。在完善病案首頁數(shù)據(jù)信息的過程中，需要堅持認(rèn)真的態(tài)度，保證工作的嚴(yán)謹(jǐn)。對于進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)該詳細(xì)記錄手術(shù)部位、術(shù)式、性質(zhì)和器械。本次分析顯示，院內(nèi)病案首頁數(shù)據(jù)填報缺陷原因，主要為填報重視度不高、工作人員認(rèn)知不足、醫(yī)院監(jiān)管力度不夠強(qiáng)、信息系統(tǒng)有待完善，醫(yī)師和編碼員需要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)[10]。對此，本院實施針對性措施進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高對病案首頁填報的重視度，將病案首頁工作中的缺陷計入績效考核機(jī)制，從多方面促進(jìn)病案首頁填報準(zhǔn)確性的提升。

表2 病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的發(fā)生率對比[n(%)]

結(jié)果顯示，實施干預(yù)措施后，病案首頁數(shù)據(jù)缺陷的發(fā)生率從44.67%降低至9.67%，下降幅度較大，并且各項缺陷項目均有所下降（P＜0.05），醫(yī)院病歷首頁填報質(zhì)量明顯提高。

綜上，在病歷首頁數(shù)據(jù)填報工作中，存在許多缺陷，影響了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，為了降低病案首頁資料填報的錯誤率，對填報缺陷進(jìn)行分析，實施針對措施，使病案首頁質(zhì)量大大提升。