剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的早期診斷及其臨床價(jià)值

郭建峰

（山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中）

0 引言

剖宮產(chǎn)切口妊娠發(fā)生率是非常低的，也劃為異位妊娠。但近些年我國(guó)切口妊娠率隨著剖宮產(chǎn)增多而增加。剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥就包括切口妊娠[1]，該部位肌壁薄、且纖維組織多，此處妊娠后子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)都極高，母嬰安全受威脅[2]。早期診斷，早期干預(yù)，則能預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，保留生育功能。臨床廣泛應(yīng)用的超聲影像學(xué)是早期診斷的有效手段，且準(zhǔn)確率較高[3]，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選擇20 例于2018 年1 月至2019 年8 月在我院經(jīng)超聲診斷為剖宮產(chǎn)切口早期妊娠的患者，病訴陰道流血。年齡21～38 歲，平均（26.8±1.2）歲；孕次2～3 次；有剖宮產(chǎn)史，且為橫向子宮下段切口；上次剖宮產(chǎn)距今間隔1～5年，平均（3.2±0.6）年；檢查結(jié)果表明血β-HCG 升高。

1.2 研究方法

①儀器：選擇GE-VV7 超聲診斷儀（美國(guó)通用公司），凸陣探頭頻率為7～10 MHz。②檢查：膀胱充盈、患者仰臥位，超聲掃描子宮、附件、盆腔，踏查子宮大小、形態(tài)、回聲及其與宮腔、宮頸管、剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，了解其局部血供情況。根據(jù)需要還可結(jié)合經(jīng)陰道超聲、三維超聲進(jìn)行掃描檢查。③治療方法：應(yīng)用肌內(nèi)注射方式1 次/d 給予50 mg/m2甲氨蝶呤，連續(xù)3 周；應(yīng)用米非司酮口服，2 次/d，劑量25～50 mg/次，空腹?fàn)顟B(tài)下服用，連續(xù)3 d。藥物治療效果不佳者轉(zhuǎn)為宮腔鏡電切手術(shù)治療，術(shù)前7 d 肌注1 mg/kgMTX，妊娠包塊直徑低于3 cm 或β-HCG 顯著下降后進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前將米索600 μg 置入陰道穹隆，全麻成功后調(diào)整體位，沖洗、消毒會(huì)陰部和陰道，以窺陰鏡進(jìn)行宮頸擴(kuò)張，宮腔內(nèi)注入生理鹽水膨?qū)m液，再將宮腔鏡置入宮頸、緩慢推至宮腔，仔細(xì)觀察妊娠具體部位與切口瘢痕之間的確切關(guān)系，于瘢痕妊娠處注入10 U縮宮素，電切除孕囊。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

Godin 提出的瘢痕妊娠早期超聲圖像標(biāo)準(zhǔn)有下述幾項(xiàng)：（1）宮腔、宮頸管探測(cè)不到孕囊；（2）子宮峽部前壁著床有孕囊；（3）妊娠囊、膀胱間肌壁很薄；（4）雙附件無(wú)包塊，直腸子宮陷窩無(wú)積液。

2 結(jié)果

（1）診斷結(jié)果：本組20 例經(jīng)超聲診斷為瘢痕妊娠，經(jīng)手術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)19 例，診斷準(zhǔn)確性為95.00%。另1例誤診患者為宮頸妊娠。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠超聲圖像特征：①單純?cè)心倚停罕窘M有10 例，子宮增大、子宮切口處有孕囊，掃描中可見雙環(huán)征，其中4 例孕囊可見卵黃囊、胎心、胎芽等，另外6 例僅見到卵黃囊、子宮內(nèi)外口緊閉；②不均質(zhì)團(tuán)塊型：本組有10 例，子宮瘢痕處回聲團(tuán)雜亂，片狀無(wú)回聲區(qū)明顯，且團(tuán)塊與肌層黏連、回聲雜亂。（3）血流特征：血流豐富9 例，其中7 例高速低阻，RI（阻力指數(shù)）＜0.5。7 例血流信號(hào)較少，4 例未探測(cè)到血流信號(hào)。（4）治療結(jié)果：20 例患者在積極治療后包塊縮小或消失，臨床癥狀消失，順利出院。治療后超聲顯示包塊直徑（0.5±0.1）cm 明顯小于治療前，血流阻力指數(shù)（0.56±0.07）明顯高于治療前，且子宮前壁下段基層組織厚度（5.22±1.34）mm 明顯高于治療前，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后患者觀察指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 包塊直徑（cm） 血流阻力指數(shù) 子宮前壁下段基層組織厚度（mm）治療前 2.8±0.2 0.45±0.05 3.68±1.21治療后 0.5±0.1 0.56±0.07 5.22±1.34 t 46.0000 5.7186 3.3687 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

有關(guān)剖宮產(chǎn)切口妊娠早在1978 年Larson 第一次報(bào)道，之后開始逐漸有相關(guān)報(bào)道[4]。剖宮產(chǎn)切口妊娠屬于發(fā)生率較低的一種異位妊娠，也屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，隨著近些年臨床剖宮產(chǎn)率的大幅度增加，這類患者也越來(lái)越多，研究報(bào)道有剖宮產(chǎn)史女性瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)為0.15%[5]，其發(fā)生原因也未明確可知，有研究者認(rèn)為與下面幾項(xiàng)因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)操作損傷子宮內(nèi)膜；②術(shù)后切口愈合不佳，瘢痕與內(nèi)膜間形成微小通道，二次妊娠時(shí)受精卵穿透微小通道并在此著床；③子宮切口慢性炎癥因子作用而使得受精卵著床。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床對(duì)于切口妊娠缺乏足夠的重視，常常被誤診為宮頸妊娠或妊娠流產(chǎn)，而早期診斷延誤則會(huì)引起非常嚴(yán)重后果，所以極為重要[6]。首選診斷方法為超聲掃描，其敏感度高于86%。總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為超聲診斷切口妊娠的標(biāo)準(zhǔn)征象應(yīng)該包括宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊、切口處組織較薄、切口處可見孕囊、血流信號(hào)豐富等。在結(jié)合患者停經(jīng)后陰道無(wú)痛性流血或突發(fā)流血、有剖宮產(chǎn)史等資料可做出判斷。超聲診斷早期剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的時(shí)候還可測(cè)量卵囊部位及直徑、血流信號(hào)、子宮前壁下段基層厚度等，除了提供診斷依據(jù)，還可作為藥物治療或手術(shù)治療效果評(píng)估的重要手段[7]。另外，還可結(jié)合經(jīng)陰道超聲進(jìn)一步輔助診斷，如此可進(jìn)一步探查到妊娠囊周邊滋養(yǎng)層血流情況，能進(jìn)一步確定妊娠囊與膀胱間關(guān)系。超聲掃描操作不復(fù)雜，能重復(fù)多次掃描以獲取所需信息，還能結(jié)合三維超聲等診斷，有利于更加準(zhǔn)確的鑒別宮頸妊娠、流產(chǎn)等。對(duì)確診的切口妊娠患者均需立刻終止妊娠，以減少子宮損傷，保留生育能力。目前，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的CSP 治療方案可供選擇，保守治療方案中以甲氨蝶呤為主，手術(shù)治療包括宮腔鏡下電切術(shù)、腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)等[8]。不論何種治療方案，都需考慮最大程度保留子宮、恢復(fù)子宮正常生理功能。微創(chuàng)外科在臨床應(yīng)用中發(fā)展速度極快，備受醫(yī)患青睞。婦科手術(shù)中宮腔鏡、腹腔鏡的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣、應(yīng)用頻率越來(lái)越大，其主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等。醫(yī)生可在放大的直視鏡下清楚觀察到病灶的具體情況，準(zhǔn)確把握宮內(nèi)環(huán)境，以電切操作可以準(zhǔn)確清楚瘢痕處孕囊及絨毛組織，且不會(huì)盲目破壞子宮內(nèi)膜，能最大程度保留生育能力和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，腹腔鏡、宮腔鏡直視下操作還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)和止血，手術(shù)安全性更高，可減少出血量及降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的擾亂。本組超聲診斷早期切口妊娠的準(zhǔn)確率達(dá)到95.00%，且獲得了清晰的圖像。在積極藥物治療或手術(shù)治療后患者均順利出院。

綜上所述，雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的發(fā)病率低，但其后果嚴(yán)重。早期采用超聲掃描是一種可靠的、有效的診斷手段，為制定臨床診斷、治療提供重要參考。