膽囊結(jié)石伴細(xì)徑膽總管結(jié)石患者應(yīng)用十二指腸乳頭逆向插管治療的臨床效果研究

尹燕凱

（河北省清河縣中心醫(yī)院，河北 清河）

0 引言

這些年，微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展速度極快，因其創(chuàng)傷小利于術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)，一經(jīng)運(yùn)用，很快便獲得了患者與醫(yī)生的認(rèn)可。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）逐漸成為肝膽外科常見術(shù)式，在膽囊結(jié)石疾病治療中發(fā)揮中重要作用[1]。數(shù)據(jù)顯示，有10%左右的膽囊結(jié)石患者還伴有膽總管結(jié)石，并且隨著影像學(xué)發(fā)展，這個(gè)數(shù)據(jù)還在繼續(xù)上升[2]。其中膽總管直徑＜8 mm 的又被稱為膽囊結(jié)石伴細(xì)徑膽總管結(jié)石，此類患者行切開取石術(shù)后容易出現(xiàn)狹窄，甚至在膽胰管、膽總管的共通路發(fā)生結(jié)石阻塞，這對(duì)患者的預(yù)后非常不利[3]。目前，臨床應(yīng)對(duì)膽囊結(jié)石伴細(xì)徑膽總管結(jié)石患者，主要還是在腹腔鏡與十二指腸鏡下進(jìn)行切開取石，但是就臨床經(jīng)驗(yàn)來講，術(shù)中插管的失敗率較高、且術(shù)后很可能出現(xiàn)膽漏或胰腺炎癥狀等，影響患者的康復(fù)進(jìn)程[4]。筆者本次共選入了112 例確診患者，通過對(duì)比的形式指出，十二指腸乳頭逆向插管法針對(duì)此類患者能獲得更好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018 年6 月至2019 年6 月我院治療的膽囊結(jié)石伴細(xì)徑膽總管結(jié)石患者中納入112 例，以治療方法為分組依據(jù)，共分為兩組。其中對(duì)照組中有26 例男和30 例女，年齡22～75 歲，平均（50.86±4.25）歲，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有黃疸的患者40 例（71.43%）；研究組中有25 例男和31 例女，年齡23～74歲，平均（51.02±4.75）歲，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有黃疸的患者38 例（67.86%）。兩組資料比較差異小（P＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀診斷及CT 等檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，且測(cè)量膽總管的直徑＜8 mm 的患者；②本研究的分組情況、手術(shù)方法皆已獲得患者及家屬的首肯，開展研究前已簽定好知情書、同意書等文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胰腺炎癥狀的患者；②身體情況無法支持手術(shù)的患者；③伴有精神類、情感類障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組主要是應(yīng)用腹腔鏡加十二指腸鏡為患者取石，常規(guī)LC 后進(jìn)行插管，經(jīng)口利用十二指腸鏡、斑馬導(dǎo)絲、弓形刀完成插管，檢查插管完成后，將斑馬導(dǎo)絲送入膽管，然后操作弓形刀切開十二指腸乳頭（方向左上角11 點(diǎn)鐘位置），最后在將結(jié)石取凈后，置入鼻膽管。

研究組同樣是在腹腔鏡加十二指腸鏡下行十二指腸乳頭逆向插管法，常規(guī)LC 后，將4Fr 輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膽囊管送入膽總管，位置穩(wěn)定在十二指腸乳頭10 cm 以上，選用針狀刀將十二指腸乳頭前壁切開，并在此過程中利用腹腔鏡影像將輸尿管導(dǎo)管頭端后退至十二指腸乳頭1～2 cm 處，操作時(shí)要防止電刀切到輸尿管，然后經(jīng)十二指腸鏡輔助取凈結(jié)石。同樣的方式再次插入4Fr 輸尿管導(dǎo)管后經(jīng)十二指腸乳頭后使用圈套器將輸尿管導(dǎo)管扎緊（扎緊位置為導(dǎo)管頭端尾部3～5 cm處），助手輔助操作鼻膽管與輸尿?qū)Ч芪捕颂自谝黄穑ū悄懝苎貙?dǎo)管尾端套入9～10 cm），取兩種導(dǎo)管套入重合段的中間位置結(jié)扎，施術(shù)者緩慢地將圈套器、十二指腸鏡先沿鼻膽管尾部退出后，再經(jīng)由鼻膽管送入膽總管內(nèi)將膽囊管夾閉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者各手術(shù)指標(biāo)，含術(shù)中到術(shù)后，主要指手術(shù)用時(shí)、患者手術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)所用時(shí)間、住院時(shí)間。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使用生化分析儀，分別與手術(shù)前和手術(shù)后72 h 這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集患者血液標(biāo)本，分離血清后進(jìn)行檢驗(yàn)，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBLL）、血清脂肪酶（LPS）、血清淀粉酶（AMS）。（3）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行計(jì)算，其中計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各手術(shù)指標(biāo)情況比較

和對(duì)照組相比，研究組患者手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，需要住院的時(shí)間較短（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組患者各手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 比較兩組患者各手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別 例數(shù)手術(shù)耗時(shí)（min）術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d對(duì)照組 56 106.62±7.58 1.93±0.67 13.89±3.14研究組 56 90.46±7.95 1.20±0.51 10.73±2.06 t 11.009 6.488 17.609 P 0.000 0.000 0.000）

2.2 兩組患者血清生化檢驗(yàn)各指標(biāo)比較

研究組術(shù)前、術(shù)后72 h 的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、 總膽紅素與對(duì)照組相似（P＞0.05），術(shù)后72 h 研究組的血清脂肪酶、血清淀粉酶都小于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

本研究中患者術(shù)后并發(fā)癥類型主要是膽漏和輕微胰腺炎，其中對(duì)照組有6 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為10.71%，研究組中僅1 例出現(xiàn)輕微胰腺炎，發(fā)生率為1.79%，顯然，研究組的并發(fā)癥比對(duì)照組少（χ2=6.790，P=0.009）。

3 討論

有研究顯示，當(dāng)囊結(jié)石患者中至少存在10%左右的患者還伴有膽總管結(jié)石，其中大部分患者無癥狀表現(xiàn)，因此漏診的幾率較大[5]。隨著磁共振胰膽管成像技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，這類無癥狀患者的檢出率有所提高，為疾病的早期治療提供了很大的幫助[6]。常規(guī)術(shù)式中在腹腔鏡與十二指腸鏡下切開膽總管取石，雖然能夠較好的完成取石目的，但是管壁創(chuàng)傷愈合的瘢痕組織很容易引起官腔狹窄，而細(xì)徑膽總管患者更容易因此引起黃疸，還需要進(jìn)行二次手術(shù)[7]。對(duì)此，有學(xué)者提出十二指腸乳頭逆向插管治療方案，達(dá)到同時(shí)去除膽囊及膽總管結(jié)石，減少并發(fā)癥的目的[8]。

表2 比較兩組術(shù)前、術(shù)后血清生化檢驗(yàn)指標(biāo)變化（±s）

表2 比較兩組術(shù)前、術(shù)后血清生化檢驗(yàn)指標(biāo)變化（±s）

手術(shù)前154.01±25.48 155.16±24.69 0.243 0.809手術(shù)后147.46±26.48 148.71±25.11 0.256 0.798總膽紅素（μmol/L）項(xiàng)目 時(shí)間 對(duì)照組 研究組 t P谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）手術(shù)前105.37±16.78 104.99±17.25 0.118 0.906手術(shù)后106.95±22.15 106.01±21.36 0.229 0.820谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）手術(shù)前 35.23±4.38 34.60±4.55 0.747 0.457手術(shù)后 35.29±4.78 34.95±6.15 0.327 0.745血清脂肪酶（U/L）手術(shù)前 54.37±3.79 53.11±3.66 1.790 0.076手術(shù)后540.11±58.49 194.95±32.31 38.655 0.000血清淀粉酶（U/L）手術(shù)前 30.88±4.73 30.75±4.79 0.145 0.885手術(shù)后392.48±38.23 163.86±22.27 38.669 0.000

結(jié)果，和對(duì)照組相比，研究組患者手術(shù)耗時(shí)更短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，需要住院的時(shí)間較短（P＜0.05）；研究組術(shù)前、術(shù)后72 h 的谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素與對(duì)照組相似（P＞0.05），術(shù)后72 h 研究組的血清脂肪酶、血清淀粉酶都小于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥情況比對(duì)照組的少（P＜0.05）。

總而言之，十二指腸乳頭逆向插管法作用于為膽囊結(jié)石伴細(xì)徑膽總管結(jié)石患者取石，有助于患者術(shù)后胃腸道的恢復(fù)，并發(fā)癥的減少提高了其生活質(zhì)量，可做推廣。