牙弓牙槽弓新分區(qū)在全牙弓種植修復(fù)的初步應(yīng)用

牛 璐 汪 沛 張慶福

對(duì)牙列缺失或重度慢性牙周炎患者，種植義齒是牙列修復(fù)和咀嚼功能重建的良好選擇，其中種植固定義齒修復(fù)是更理想的牙列修復(fù)與功能重建方式［1-3］。隨著種植體系統(tǒng)設(shè)計(jì)研發(fā)的不斷發(fā)展、臨床種植認(rèn)識(shí)的不斷深入及種植義齒設(shè)計(jì)加工技術(shù)的不斷進(jìn)步，全牙弓種植修復(fù)在牙列重建方面的應(yīng)用越來越多，全牙弓種植修復(fù)利用牙槽弓內(nèi)植入的數(shù)量不等的種植體為義齒提供支持和固位，采用復(fù)合基臺(tái)實(shí)現(xiàn)種植體和全牙弓橋架的完美連接，這種方式正在成為牙列缺失種植固定義齒修復(fù)的主要選擇［4,5］。全牙弓種植修復(fù)在種植體的植入數(shù)量和植入位點(diǎn)的選擇方面，與分段式種植固定義齒修復(fù)不盡相同［6,7］。

在全牙弓種植修復(fù)臨床工作中，為將生物力學(xué)要求更便利地運(yùn)用于種植體植入數(shù)量和植入位點(diǎn)選擇與設(shè)計(jì)的指導(dǎo)，張慶福等［8,9］在綜合考慮種植修復(fù)的生物力學(xué)特點(diǎn)、牙槽骨的區(qū)域性解剖差異和臨床實(shí)際需要等因素的基礎(chǔ)上，提出將牙弓牙槽弓分為弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)的新分區(qū)方法，希望新分區(qū)方法能在種植體植入數(shù)量的確定和植入位點(diǎn)的選擇兩方面，為臨床上全牙弓種植方案的設(shè)計(jì)和制定提供便捷的指導(dǎo)作用。本文對(duì)牙弓牙槽弓新分區(qū)在全牙弓種植的初步臨床應(yīng)用及其指導(dǎo)意義和應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了分析總結(jié)。

1.材料與方法

1.1 研究對(duì)象 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)口腔種植科，于2017年3月至2019年12月實(shí)施和完成項(xiàng)目研究，患者自愿簽署知情同意書。根據(jù)研究方案設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共11例列入研究對(duì)象，其中男8例，女3例，年齡46-75歲，平均年齡61.7歲，研究對(duì)象均采用國(guó)產(chǎn)WEGO種植體系統(tǒng)。根據(jù)本研究的實(shí)際需要，確定了研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：①無牙頜或牙列重度牙周炎患者，具有強(qiáng)烈的種植固定義齒修復(fù)愿望和需求；②通過在牙槽骨頜骨植入種植體，能夠完成全牙弓種植修復(fù)者；③同意采用全牙弓種植修復(fù)者；④患者無復(fù)雜種植手術(shù)絕對(duì)禁忌癥性的基礎(chǔ)性疾?。虎莼颊吣芊e極配合完成全程種植修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔局部有放療病史、有夜磨牙習(xí)慣、或雙磷酸鹽用藥史者，患有高血壓、心臟病、內(nèi)分泌與代謝障礙等基礎(chǔ)性疾病，不能耐受手術(shù)者。②僅依靠牙槽骨頜骨，不能植入足夠數(shù)量的種植體者；③不配合及非采用WEGO種植體系統(tǒng)的患者；④吸煙并不配合戒煙者。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料與工具 國(guó)產(chǎn)WEGO牙種植體系統(tǒng)及其配套的外科與修復(fù)工具（威海威高潔麗康生物材料有限公司），牙種植機(jī)（瑞士諾瓦格），20:1種植減速手機(jī)（Micro-Mega，法國(guó)），口腔全景X線機(jī)、CBCT(卡瓦)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備與設(shè)計(jì) 常規(guī)進(jìn)行全口曲面體層片與CBCT攝影，血常規(guī)、血糖、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查，必要者提前3-5天進(jìn)行口腔潔治。術(shù)前設(shè)計(jì)：根據(jù)口腔曲面體層片和CBCT攝影，分別對(duì)患者弓頂區(qū)、弓肩區(qū)和弓體區(qū)的牙槽骨頜骨解剖狀況進(jìn)行判斷分析。牙列缺失的患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合關(guān)系，制作半口或全口臨時(shí)義齒，以臨時(shí)義齒牙列作為修復(fù)牙位，結(jié)合影像學(xué)提供的牙槽骨頜骨信息和患者對(duì)牙弓長(zhǎng)度恢復(fù)等方面的訴求，采用牙弓新分區(qū)方法分別在弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)與左右弓頂區(qū)進(jìn)行種植體植入位點(diǎn)和數(shù)量的設(shè)計(jì)［8,9］，然后在臨時(shí)義齒設(shè)計(jì)的植入位點(diǎn)位置，放置牙膠條，再次拍攝口腔曲面體層片，對(duì)植入位點(diǎn)設(shè)計(jì)進(jìn)行術(shù)前驗(yàn)證；如果是重度牙列缺損或慢性牙周炎患者，制取印模和灌制石膏模型，取咬合關(guān)系，上好架后，在模型上修除殘余牙齒后制作臨時(shí)半口或全口義齒，在臨時(shí)義齒上進(jìn)行各區(qū)域種植體植入位點(diǎn)和數(shù)量設(shè)計(jì)，于種植手術(shù)當(dāng)天提前局麻下拔除殘余牙齒后，放置帶牙膠條的臨時(shí)義齒，拍攝全口曲面體層片，進(jìn)行種植植入位點(diǎn)和數(shù)量的驗(yàn)證；根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果，手術(shù)中結(jié)合實(shí)際情況，可在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行種植體植入位點(diǎn)的微調(diào)或種植體數(shù)量的增減。

1.2.3 手術(shù)與即刻修復(fù) 手術(shù)均在阿替卡因腎上腺素（必蘭）局部浸潤(rùn)麻醉下實(shí)施，全牙弓牙槽嵴頂切口，拔除殘留牙齒后翻瓣，清除炎性肉芽組織并進(jìn)行牙槽骨修正后，根據(jù)術(shù)前種植體植入位點(diǎn)設(shè)計(jì)，利用臨時(shí)義齒定點(diǎn)后逐級(jí)進(jìn)行種植窩洞預(yù)備，植入種植體，種植體初期穩(wěn)定性良好（植入的終末扭矩大于30N·cm），選擇合適的復(fù)合基臺(tái)以20N·cm終末扭矩就位于種植體，放置復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽，縫合關(guān)閉切口后取下保護(hù)帽，將復(fù)合基臺(tái)印模樁就位，開窗制取印模，將復(fù)合基臺(tái)替代體與印模上的印模樁逐一連接，注射人工牙齦后灌制石膏模型。復(fù)合基臺(tái)表面再次放置保護(hù)帽，將臨時(shí)義齒與保護(hù)帽對(duì)應(yīng)的組織面進(jìn)行緩沖修磨，確保臨時(shí)義齒在牙槽嵴頂就位并不受保護(hù)帽阻擋，然后在臨時(shí)義齒組織面放置硅橡膠，使其在與對(duì)頜牙齒建立良好咬合關(guān)系下等待硅橡膠凝固，取出臨時(shí)義齒后將其在前述灌制好的石膏模型上就位，上架后調(diào)整復(fù)合基臺(tái)臨時(shí)基底和臨時(shí)義齒，臨時(shí)義齒在復(fù)合基臺(tái)臨時(shí)修復(fù)基底上全部被動(dòng)就位后，在確保咬合關(guān)系良好的情況下，利用自凝樹脂將臨時(shí)義齒與臨時(shí)基底連為整體，樹脂固化后打磨拋光，完成全牙弓臨時(shí)修復(fù)體的制作，通過螺絲固位將全牙弓臨時(shí)修復(fù)體就位于復(fù)合基臺(tái)，咬合關(guān)系調(diào)整后，即完成即刻種植即刻修復(fù)的全部治療［10,11］。

1.2.4 后期修復(fù) 即刻種植即刻修復(fù)后定期復(fù)查，下頜于術(shù)后2-4個(gè)月，上頜4-6個(gè)月，全頜者則統(tǒng)一在術(shù)后4-6個(gè)月，拆下全牙弓臨時(shí)修復(fù)體，充分清潔復(fù)合基臺(tái)后，利用復(fù)合基臺(tái)印模桿開窗取模，石膏模型灌制后，將患者原即刻修復(fù)修復(fù)體在模型上就位，利用該修復(fù)體確定咬合關(guān)系，然后進(jìn)行永久修復(fù)體的義齒加工制作，根據(jù)患者需求，分別采用螺絲固位鈦支架烤塑，或者螺絲固位鈦支架全瓷冠，完成全牙弓修復(fù)體的設(shè)計(jì)制作和咬合重建。

1.3 觀察與評(píng)判指標(biāo) 臨時(shí)修復(fù)的評(píng)判與滿意度調(diào)查：臨時(shí)修復(fù)體于手術(shù)后當(dāng)天或第二天完成；臨時(shí)修復(fù)體與所有復(fù)合基臺(tái)均連接固位良好；修復(fù)體表面光滑，患者無明顯毛糙等不適感覺，發(fā)音無明顯影響；咬合關(guān)系良好，咬合接觸集中在弓頂區(qū)和弓肩區(qū)前部，能行使一定的咀嚼功能；觀察期內(nèi)無明顯并發(fā)癥。拆線時(shí)采用視覺量表法，從舒適、美觀、便利、咀嚼、發(fā)音和總體感受6方面，采用自行設(shè)計(jì)制作的滿意度調(diào)查表，對(duì)臨時(shí)修復(fù)體進(jìn)行問卷調(diào)查，每個(gè)方面分為5個(gè)等級(jí)：非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2）、非常不滿意（1分），由患者分別打分，統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)滿意程度。

永久修復(fù)成功標(biāo)準(zhǔn)與滿意度調(diào)查：全部病例在永久修復(fù)完成后，隨訪時(shí)間均已達(dá)到半年以上，患者首次復(fù)診安排在1個(gè)月，以后每3個(gè)月復(fù)診一次，復(fù)診時(shí)常規(guī)進(jìn)行病史調(diào)查、臨床檢查與口腔曲面體層片檢查。半年成功要求：患者無持續(xù)性疼痛等不適癥狀，咀嚼功能良好，發(fā)音正常；臨床檢查修復(fù)體固位良好，所有區(qū)域叩診無不適，牙齦粘膜未見紅腫等異常；X線片檢查種植體周圍無透射區(qū)，骨質(zhì)影像與修復(fù)完成后即刻X線片比較無明顯差異，永久修復(fù)后即刻、6個(gè)月復(fù)查時(shí)CBCT攝影，以種植體長(zhǎng)度為參照，對(duì)種植體近遠(yuǎn)中牙槽骨高度進(jìn)行測(cè)量，取近遠(yuǎn)中牙槽骨高度平均值記錄為牙槽骨高度。永久修復(fù)完成1個(gè)月復(fù)查時(shí)，同樣采用視覺量表法，對(duì)舒適、美觀、便利、咀嚼、發(fā)音和總體感受6個(gè)方面進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，滿意度分級(jí)設(shè)置及對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)與臨時(shí)修復(fù)體問卷調(diào)查相同。

植入位點(diǎn)與分區(qū)的對(duì)應(yīng)性：All-on-4設(shè)計(jì)的全牙弓種植修復(fù)，前端種植體植入位點(diǎn)首選弓頂區(qū)與弓肩區(qū)的交界處，根據(jù)骨質(zhì)情況可適當(dāng)前移，或者在弓頂區(qū)增加種植體，后端種植體首選弓肩區(qū)與弓體區(qū)的交界處，骨質(zhì)條件允許可適當(dāng)向遠(yuǎn)端調(diào)整；其余全牙弓種植修復(fù)，均按新分區(qū)均勻分散設(shè)計(jì)種植體植入位點(diǎn)。根據(jù)修復(fù)完成后口腔曲面體層片，分析種植體植入位點(diǎn)與分區(qū)的對(duì)應(yīng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即刻修復(fù)與永久修復(fù)滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)、永久修復(fù)后即刻與6個(gè)月種植體周圍骨高度測(cè)量值、全部種植體長(zhǎng)度均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2.結(jié)果

2.1 病例數(shù)量11例患者參與該項(xiàng)研究，共植入89枚種植體（WEGO），不同長(zhǎng)度種植體的數(shù)量分別為9mm（7枚）、11mm（49枚）、13mm（29枚）、15mm（4枚），種植體的平均長(zhǎng)度11.47±1.38mm（表2），共完成全牙弓永久修復(fù)體16副，永久修復(fù)體均已分別完成6個(gè)月至12個(gè)月的隨訪。

2.2 臨時(shí)修復(fù)效果 臨時(shí)修復(fù)體均在手術(shù)當(dāng)天或第二天完成，臨時(shí)修復(fù)體戴用期間，僅1例患者因未遵從軟質(zhì)飲食，修復(fù)體末端早期折斷致末端種植體松動(dòng)，臨床拔除松動(dòng)種植體后于鄰近位置補(bǔ)充植入種植體，未對(duì)永久修復(fù)造成影響?；颊邔?duì)即刻獲得牙列與咀嚼功能恢復(fù)均較為滿意（表1）。

圖1 新分區(qū)指導(dǎo)上下頜全牙弓種植修復(fù)臨床效果

圖2 新分區(qū)指導(dǎo)單頜全牙弓種植修復(fù)臨床效果

2.3 永久修復(fù)效果 永久修復(fù)完成后，病例隨訪觀察周期最短6個(gè)月，長(zhǎng)者已達(dá)24個(gè)月，觀察周期內(nèi)修復(fù)體均成功，種植體無松動(dòng)脫落，成功率100%，更長(zhǎng)期的成功率有待持續(xù)隨訪觀察，永久修復(fù)完成后1個(gè)月復(fù)診滿意度調(diào)查（表1），上下頜全牙弓種植修復(fù)與單頜的全牙弓種植修復(fù)臨床效果均理想（圖1、圖2）。

表1 患者對(duì)臨時(shí)修復(fù)和永久修復(fù)滿意度的調(diào)查

2.4 影像學(xué)檢查 隨訪周期內(nèi)口腔曲面體層片檢查，種植體周圍未見異常骨質(zhì)影像，種植體頸部未見邊緣骨吸收影像。永久修復(fù)后6個(gè)月CBCT測(cè)量與修復(fù)后即刻CBCT測(cè)量比較，種植體周圍牙槽骨高度沒有明顯差異（P＞0.05），二者均大于種植體的平均長(zhǎng)度（P＜0.05）（表2）。

表2 種植體長(zhǎng)度與種植體周圍牙槽骨高度比較（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，n=89）

2.5 種植體植入位點(diǎn) 全牙弓種植修復(fù)完成后的口腔曲面體層片能直觀地顯示種植體植入位點(diǎn)與牙弓牙槽弓新分區(qū)的對(duì)應(yīng)性，代表性病例顯示采用牙弓牙槽弓新分區(qū)指導(dǎo)的全牙弓種植修復(fù)，二者對(duì)應(yīng)性良好（圖3），種植體植入位點(diǎn)的臨床統(tǒng)計(jì)顯示，種植體植入位點(diǎn)與牙弓牙槽弓分區(qū)具有較好的對(duì)應(yīng)性（表3）。

圖3 全牙弓修復(fù)種植體的數(shù)量與植入位點(diǎn)分布

3.討論

牙列缺失的種植固定義齒修復(fù)重建，主要包括全牙弓修復(fù)體和分段式修復(fù)體兩種，研究表明二者在成功率方面無明顯差異，不過尚缺少長(zhǎng)期不同時(shí)間段的比較研究［12］。從臨床方面來說，與分段式修復(fù)體相比，全牙弓種植修復(fù)具有以下優(yōu)勢(shì)：在種植體植入數(shù)量、植入位點(diǎn)選擇方面，全牙弓種植修復(fù)具有更大的靈活性和寬容性；一般都可以實(shí)現(xiàn)臨時(shí)種植義齒修復(fù)，避免患者出現(xiàn)牙列缺如期和咀嚼功能完全喪失的狀況出現(xiàn)；通過角度復(fù)合基臺(tái)的應(yīng)用，可以較便利的采用螺絲固位方式完成修復(fù)，為后期修復(fù)體維護(hù)提供了便利；更容易獲得理想的美觀效果［13］。全牙弓種植修復(fù)雖然對(duì)加工精度的要求更高，修復(fù)體的加工制作和臨床修復(fù)程序更多，但全牙弓種植修復(fù)代表著牙列缺失修復(fù)重建的方向［14］。

表3 11例患者16副全牙弓種植修復(fù)種植體植入位點(diǎn)與分區(qū)的對(duì)應(yīng)性

雖然全牙弓種植修復(fù)在種植體植入數(shù)量、植入位點(diǎn)的選擇方面具有較大的靈活性和寬容性，但仍需要遵循生物力學(xué)要求，結(jié)合患者的牙槽骨、頜骨條件和修復(fù)訴求進(jìn)行設(shè)計(jì)［15］。將牙弓牙槽弓分為弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)的新分區(qū)方法，能根據(jù)牙槽骨高度、傾斜度的不同區(qū)域特點(diǎn)，結(jié)合患者的骨質(zhì)條件，遵循生物力學(xué)要求，從種植體植入數(shù)量和植入位點(diǎn)兩方面，較為方便地指導(dǎo)種植方案的設(shè)計(jì)和制定［9］，在全牙弓種植修復(fù)時(shí)，只要使種植體在弓頂區(qū)、左右弓肩區(qū)和左右弓體區(qū)分散分布，即可在種植體的數(shù)量與植入位點(diǎn)分布兩方面取得較理想的生物力學(xué)效果。在臨床具體工作中，則可以遵循“區(qū)域優(yōu)先、牙位參考”的指導(dǎo)原則，結(jié)合不同區(qū)域牙槽骨解剖特點(diǎn)與個(gè)體差異，選擇和確定種植體植入數(shù)量和植入位點(diǎn)。本組病例，在術(shù)前預(yù)制半口或全口義齒，結(jié)合臨床影像檢查顯示的牙槽骨頜骨條件與患者的修復(fù)訴求，在新分區(qū)方法指導(dǎo)下，遵循“區(qū)域優(yōu)先、牙位參考”的指導(dǎo)原則，在預(yù)制義齒牙列的不同區(qū)域選擇合適的牙位，鉆孔并放置牙膠條，在術(shù)前將放置牙膠條的預(yù)制義齒，戴入患者的口內(nèi)，拍攝口腔曲面體層片，對(duì)設(shè)計(jì)的植入位點(diǎn)進(jìn)行驗(yàn)證，術(shù)中則可根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果對(duì)植入位點(diǎn)作必要的調(diào)正。采用新分區(qū)指導(dǎo)原則和預(yù)制義齒驗(yàn)證方法，患者均很方便地完成了種植體植入數(shù)量的確定和植入位點(diǎn)的選擇，種植體植入手術(shù)實(shí)施順利，術(shù)后當(dāng)天或第二天即完成全牙弓臨時(shí)修復(fù)體的制作與戴牙，永久修復(fù)均達(dá)到了理想的牙列修復(fù)和功能重建目的，證實(shí)了新分區(qū)方法在全牙弓種植方案設(shè)計(jì)中的應(yīng)用價(jià)值，新分區(qū)也能很方便對(duì)種植體植入位點(diǎn)進(jìn)行臨床描述、記錄和交流。

隨著修復(fù)體制作工藝和加工精度的發(fā)展進(jìn)步，特別是CAD/CAM應(yīng)用的普及，全牙弓種植修復(fù)的優(yōu)勢(shì)將愈加突出，新牙弓牙槽弓分區(qū)方法能在種植體植入數(shù)量確定和植入位點(diǎn)選擇方面，為全牙弓種植修復(fù)方案的設(shè)計(jì)提供便利，也方便臨床進(jìn)行種植體植入位點(diǎn)的描述、記錄和交流，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。