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    基于立體MDT模式引導(dǎo)下2型糖尿病患者臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建與應(yīng)用*

    2021-02-26 13:31:02張潤劉靜駱昌全羅玲華陳婷周明華袁云華
    西部醫(yī)學(xué) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:立體住院滿意度

    張潤 劉靜 駱昌全 羅玲華 陳婷 周明華 袁云華

    (瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000)

    1 對象與方法

    1.1 橫斷面調(diào)查

    1.1.1 對象與標(biāo)準(zhǔn) 采用便利抽樣法選擇2018年1月~11月在我院內(nèi)分泌科接受住院治療的80例T2DM患者作為橫斷面調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~65歲。②符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者[4]。③無語言溝通障礙者。④常年居住在本地區(qū)者。⑤自愿參加并簽署知情同意書者。

    1.1.2 調(diào)查工具 采用慢性病住院患者需求量表[5]與Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questio-nnaire,GCQ)[6]作為本研究橫斷面調(diào)查工具,通過橫斷面調(diào)查患者在入院時、住院期間、出院前1 d 的護(hù)理需求、滿意度及舒適狀況。

    1.1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問卷現(xiàn)場發(fā)放與回收,首先向患者解釋內(nèi)容、目的及填寫方法,患者同意后方可進(jìn)行調(diào)查;盡量使患者獨(dú)立完成問卷,如因各種原因無法填寫,則向患者念讀,禁止使用暗示性語言。

    1.2 構(gòu)建基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者護(hù)理路徑

    1.2.1 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫 確定檢索詞,檢索中文數(shù)據(jù)庫(CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP數(shù)據(jù)庫)與外文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase、MEDLINE、Science Direct、OVID、The Cochrane Library)以及DM診治指南[7],查閱相關(guān)文獻(xiàn),初步構(gòu)建立體多學(xué)科T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理協(xié)作人員架構(gòu)體系。

    1.2.2 組建立體多學(xué)科T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理協(xié)作人員架構(gòu) 查閱國內(nèi)外慢性病防治文獻(xiàn)及借鑒多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式,組建一支以患者為中心;以內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病??谱o(hù)士、護(hù)理專家、護(hù)理部主任及專職營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)為核心成員;以心理、康復(fù)、糖尿病足病等醫(yī)生,相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士以及信息管理員及社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體為外圍成員的立體多學(xué)科交叉人員架構(gòu)體系。根據(jù)不同工作事項(xiàng)的要求,明確核心成員、外圍成員在不同協(xié)作事項(xiàng)中的職責(zé),具體事項(xiàng)均按業(yè)務(wù)分管范疇進(jìn)行,見圖1。

    中華民族從來就不缺乏擔(dān)當(dāng)精神、犧牲精神。所有這些“挖戰(zhàn)壕,埋葬死者,運(yùn)送傷員,制造和運(yùn)輸彈藥,修理坦克飛機(jī)和被炸毀的機(jī)場”的華工們,讓“歐洲人騰出人力去對抗以德國為首的侵略者”。而這些為一戰(zhàn)結(jié)束作出了貢獻(xiàn)的中國勞工,卻一直被忽視,他們的功績淹沒在歷史深處。為結(jié)束第一次世界大戰(zhàn)而作出犧牲的中國勞工,為中國成為戰(zhàn)勝國作出了貢獻(xiàn),客觀上改變了中國自晚清以來在國際事務(wù)中被邊緣化的狀況,擴(kuò)大了中國在世界事務(wù)中的話語權(quán)。中國成為第一個國際組織“國聯(lián)”的創(chuàng)始成員國,并以戰(zhàn)勝國收回了德國等在中國取得的一些權(quán)益,包括工廠等,廢除了一些對中國的不平等條約,得到了一些特殊賠償。

    圖1 立體多學(xué)科T2DM患者管理協(xié)作人員架構(gòu)體系

    1.2.3 制定T2DM患者護(hù)理路徑相應(yīng)制度與規(guī)范 制定T2DM患者護(hù)理路徑及入徑標(biāo)準(zhǔn)[8];組建醫(yī)院MDT專家?guī)?;?shí)施護(hù)理部三級與科室三級相結(jié)合的三級雙路徑質(zhì)量管控[9];實(shí)施個案管理,制定院內(nèi)隨訪共識,建設(shè)隨訪體系。

    1.2.4 T2DM患者臨床護(hù)理路徑的基本框架與構(gòu)建

    1.2.4.1 T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架 以護(hù)理程序?yàn)榕R床護(hù)理路徑理論基礎(chǔ),采用患者舒適狀況量表、住院患者需求量表、患者住院滿意度調(diào)查表對T2DM患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查,分析T2DM患者需求與護(hù)理服務(wù)存在的差異及患者住院舒適狀況。以橫斷面調(diào)查分析結(jié)果作為T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架構(gòu)建的臨床實(shí)踐依據(jù),從入院、住院、出院三個階段分別采取相應(yīng)的措施,以實(shí)現(xiàn)患者需求為導(dǎo)向、改善患者舒適狀況、提高患者滿意度為目標(biāo),初步構(gòu)建T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架,見圖2。

    圖2 T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架

    1.2.4.2 以時間為橫軸,建立T2DM患者臨床護(hù)理路徑及具體實(shí)施內(nèi)容 分為3個階段:第1階段為入院日(入院第1日);第2階段為住院日(住院2~3日、住院4~15日、出院前1日);第3階段為回訪日(出院后第1~3日、出院后第1~3個月)。第1階段按照“首因效應(yīng)”+“531”原則+“接待6S”原則+實(shí)施“Cicare”溝通模式[10]與患者建立起彼此的信任關(guān)系,幫助患者建立良好積極的心理狀態(tài)。第2階段以患者的住院需求為導(dǎo)向,提供個性化護(hù)理服務(wù)。第3階段通過“互聯(lián)網(wǎng)+個案管理”模式對T2DM患者進(jìn)行定期隨訪,做好患者的延續(xù)性護(hù)理,見圖3、表1。

    表1 T2DM患者臨床護(hù)理路徑具體實(shí)施內(nèi)容

    圖3 T2DM患者臨床護(hù)理路徑

    1.3 基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑的實(shí)證研究

    1.3.1 研究對象 研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及患者的參與意愿對2019年1~11月在我院內(nèi)分泌科接受住院治療的T2DM患者進(jìn)行篩選,對同意參加研究的患者進(jìn)行研究目的、方法及意義的解釋,經(jīng)患者本人同意之后簽署知情同意書,且通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),確定研究對象。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)多變量分析的要求,參考王家良主編的《臨床流行病學(xué)》中多因素分析的樣本含量估計方法,樣本含量至少為研究因素的5~10倍,并考慮20%的失訪率,最終確定研究對象為120例。

    1.3.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM者;年齡18~65歲;具有正常溝通交流能力;自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):患有神經(jīng)、精神疾病或服用鎮(zhèn)靜類藥物;存在語言溝通障礙,無法配合本研究者。

    1.3.3 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法,參考人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床流行病學(xué)》(第三版),對納入的120例患者進(jìn)行隨機(jī)分組,將尾數(shù)為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)序號的患者分為試驗(yàn)組,雙數(shù)為對照組,每組各60例。兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度等基線資料,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    1.3.4 研究團(tuán)隊(duì) 本研究組建了一支涵蓋護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、信息管理科等核心成員的立體多學(xué)科交叉人員團(tuán)隊(duì)。其中,正高職稱2人,副高職稱3人,中級5人,初級10人,團(tuán)隊(duì)成員職稱結(jié)構(gòu)合理,長期從事臨床及管理工作,具有扎實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ),專業(yè)技術(shù)與協(xié)作能力強(qiáng),為開展T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理及科研工作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

    1.3.5 實(shí)施干預(yù) 給予對照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)方式,包括入院宣教、住院期間護(hù)理常規(guī)(病房環(huán)境、密切觀察生命體征、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理及心理支持)及出院健康指導(dǎo)。試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上采用基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑干預(yù)方案。

    1.3.6 觀察指標(biāo) ①慢性病患者護(hù)理需求量表:包括健康教育、護(hù)理技術(shù)支持、疾病管理、健康促進(jìn)和心理社會支持5個維度,共27個條目,為自評式量表。采用Likert 5級評分法,按照患者需求程度(非常不需要、不太需要、不需要、需要、非常需要)分別計1~5分,總得分范圍為27~135分,患者測評得分越高代表其對護(hù)理需求越高。調(diào)查表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.93,各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.70~0.89,具有良好的內(nèi)部一致性。②Kolcaba舒適狀況量表(GCQ);共28個項(xiàng)目,包括生理、心理精神、環(huán)境、社會支持4個維度。采用Likert4級評分法,正性題目共10題,1表示非常不同意,4表示非常同意。負(fù)性題目共18題,1表示非常同意,4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。調(diào)查表總體Cronbach’a系數(shù)為0.92,各維度的Cronbaeh’a系數(shù)為0.85,具有較好的內(nèi)在一致性。③住院患者滿意度調(diào)查表(patient satisfaction questionnaire,PSQ)[11]參考國家衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的“等級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料采用2檢驗(yàn),用頻數(shù)、構(gòu)成比描述,服從正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗(yàn),用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25~P75)描述;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 T2DM患者住院需求及滿意度、舒適度調(diào)查研究結(jié)果

    2.1.1 人口社會學(xué)資料 本研究橫斷面調(diào)查共納入80例T2DM患者,共發(fā)出調(diào)查問卷80份,回收80份,有效問卷為80份,問卷有效率為100%,見表2。

    表2 80例T2DM住院患者人口社會學(xué)資料(n=80)

    2.1.2 T2DM患者住院護(hù)理需求及滿意度情況 通過調(diào)查80例T2DM患者住院護(hù)理需求及滿意度結(jié)果顯示,入院時,對心理社會支持護(hù)理需求最高(62.3%);住院期間,對疾病管理護(hù)理需求最高(62.6%);出院前1 d,對健康教育護(hù)理需求最高(66.3%),入院時、住院期間、出院前1 d心理社會支持滿意度均為最低,分別為64.8%、63.7%、59.8%,見表3。

    表3 T2DM患者各維度護(hù)理需求及滿意度情況

    2.1.3 T2DM患者舒適狀況 通過調(diào)查80例T2DM患者住院舒適狀況結(jié)果顯示,生理舒適度最高(56.3%);心理精神舒適度最差(13.8%),見表4。

    表4 T2DM患者舒適度情況[n(×10-2)]

    2.2 基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者護(hù)理路徑的實(shí)證研究結(jié)果

    2.2.1 兩組患者基線資料情況 實(shí)證研究共納入120例T2DM患者,其中對照組60例,試驗(yàn)組60例。在試驗(yàn)研究過程中,兩組患者均未存在不合作、中途失訪、意外死亡等情況,參與率為100%。最終完成本研究的患者為120例,對照組和試驗(yàn)組各60例。兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度等基線資料,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

    表5 兩組患者基線資料情況比較[n(×10-2)]

    2.2.2 兩組患者舒適狀況得分比較 試驗(yàn)組患者舒適狀總分及生理、心理精神、社會支持三個方面舒適狀況得分均高于對照組(P<0.05),見表6。

    表6 兩組患者舒適狀況得分比較分)

    2.2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組患者工作態(tài)度、健康教育、心理指導(dǎo)滿意度得分及總分均高于對照組(P<0.05),見表7。

    表7 兩組患者護(hù)理滿意度比較分)

    3 討論

    任何環(huán)節(jié)的不暢都會影響患者對整個就醫(yī)過程的評價[12]。實(shí)施高質(zhì)量臨床護(hù)理作為實(shí)施整體護(hù)理的首要環(huán)節(jié),已成為改善護(hù)患關(guān)系,提高患者滿意度的關(guān)鍵所在。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,雖然對每位T2DM患者均進(jìn)行了健康教育,但患者對宣教知識的知曉率仍不足60%[13],滿意度不足84.9%[14]。DOU K等[15]研究顯示,開展以護(hù)士為主導(dǎo)的T2DM患者管理,能更有效地促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善。但是現(xiàn)階段我國患者的住院需求形勢非常嚴(yán)峻,醫(yī)院的床位資源及服務(wù)能力相對有限,加之各病區(qū)缺乏護(hù)理模式指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的評價和監(jiān)控,一次性灌輸內(nèi)容太多或時機(jī)選擇不佳,難以為患者提供主動、連續(xù)的護(hù)理,因忽視了患者不同時期的需求而造成患者出現(xiàn)了不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明[18-19],相對于國外已經(jīng)較為成熟的T2DM患者臨床護(hù)理路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn),國內(nèi)T2DM患者的臨床護(hù)理路徑的實(shí)施尚在實(shí)踐和探索階段,缺乏統(tǒng)一而清晰的管理模式。本研究通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn),不同住院時段T2DM患者的需求存在差異,入院時對心理社會支持護(hù)理需求最高,住院期間對疾病管理護(hù)理需求最高,出院前1 d對健康教育護(hù)理需求最高,而心理社會支持滿意度均為最低。表明隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求與日俱增,患者越來越注重就醫(yī)體驗(yàn),在追求治療效果的同時,更加注重人文關(guān)懷、心理精神支持。

    近年來,MDT已成為一種逐漸被推廣的醫(yī)學(xué)診療模式,國內(nèi)外很多醫(yī)院已開始運(yùn)行多學(xué)科協(xié)作,并證明了其應(yīng)用的必要性、合理性[20]。在美國和英國的腫瘤治療指南中,指明腫瘤治療的首選模式就是多學(xué)科協(xié)作[21]。本研究基于立體MDT引導(dǎo)下,以患者的護(hù)理需求及舒適狀況為導(dǎo)向,將入院指導(dǎo)、??谱o(hù)理、出院指導(dǎo)等整體護(hù)理內(nèi)容,通過“首因效應(yīng)、‘531’原則、‘6S’接待原則、‘Cicare’溝通模式、宣教‘3+1+1’原則”,構(gòu)建T2DM患者的臨床護(hù)理路徑。通過組建立體MDT團(tuán)隊(duì),整合現(xiàn)有護(hù)理資源,加強(qiáng)護(hù)理人員能力培養(yǎng),并根據(jù)科室的實(shí)際情況,調(diào)整實(shí)施方案,優(yōu)化流程,使T2DM患者臨床護(hù)理路徑實(shí)踐管理更具系統(tǒng)性、計劃性,以提高臨床護(hù)理路徑實(shí)踐的實(shí)效性。同時通過采用三級雙路徑質(zhì)量管控手法,全程把控臨床護(hù)理質(zhì)量,使T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理規(guī)范化、同質(zhì)化,以提高臨床護(hù)理路徑實(shí)踐管理的有效性。本研究通過基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑對護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)中的資源配置與流程進(jìn)行優(yōu)化,試驗(yàn)組患者的舒適狀況(環(huán)境除外)優(yōu)于對照組(P<0.05),這與Hempler NF等[22]的研究結(jié)果的相似,表明該臨床護(hù)理路徑可在一定程度上改善患者的舒適狀況,促進(jìn)患者的康復(fù)。此外,試驗(yàn)組患者的滿意度總分高于對照組(P<0.05),與Andrew Maine等[23]的研究結(jié)果相一致。表明該臨床護(hù)理路徑可在一定程度上提高患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度,進(jìn)一步升華優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵,將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局。

    4 結(jié)論

    本研究基于立體MDT模式引導(dǎo)下,創(chuàng)新性構(gòu)建T2DM患者臨床護(hù)理路徑,對臨床護(hù)理的需求、時機(jī)和內(nèi)容進(jìn)行針對性的調(diào)整,并實(shí)施階段性、多樣化的護(hù)理實(shí)踐,實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理資源的合理配置,保證了臨床護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)整體護(hù)理向更深層次發(fā)展,一定程度上升華了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵,將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局。

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