血清netrin-1水平與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性及其臨床應(yīng)用價(jià)值

唐小波 黃更珍 張濤 周曉晴

(南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 南充 637000)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥之一，表現(xiàn)為胰腺酶活化導(dǎo)致自身組織的消化，從而引起爆發(fā)性炎癥[1]。盡管大多數(shù)患者是輕度的，但約20%的患者會(huì)發(fā)展為重度胰腺炎，伴隨周圍胰腺組織壞死或多器官功能衰[2]?？傮w上看，AP患者的死亡率約為2%，但重度AP患者的死亡率則高達(dá)20～30%[3]。早期識(shí)別重癥AP對(duì)于及時(shí)治療和改善預(yù)后至關(guān)重要[4-5]。臨床上，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和Ranson評(píng)分通常用于預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度，但是這些計(jì)分系統(tǒng)非常復(fù)雜，需要開發(fā)更合適的生物學(xué)指標(biāo)用于輔助診斷[6-8]。netrin-1是netrin家族中最早發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)導(dǎo)向因子，主要在軸突遷移中發(fā)揮調(diào)節(jié)效應(yīng)。近年研究發(fā)現(xiàn)，netrin-1還在血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)，可調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的遷移以及炎癥因子的分泌[9-10]。netrin-1在多發(fā)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病等多種疾病中參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的潛在有效指標(biāo)[11-14]。本研究旨在探討血清netrin-1水平與AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性及其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～ 2019年12月我院收治確診的107例AP患者，其中輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis，MAP)組68例，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)組39例。納入患者均符合中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。SAP還需具備下列指標(biāo)中的一項(xiàng)：局部并發(fā)癥，包括胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；Ranson評(píng)分≥3；APACHE II評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D或者E；器官衰竭。不符合SAP標(biāo)準(zhǔn)的患者則納入MAP組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者。②入院時(shí)病程超過24 h者。③合并腫瘤、心血管疾病、血液病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙等嚴(yán)重的軀體疾病。另選取40例健康體檢者作為對(duì)照組。本研究已獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 收集所有研究對(duì)象的APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分等基礎(chǔ)資料。AP患者入院24 h內(nèi)抽取靜脈血，正常組的健康體檢者由體檢中心留取靜脈血。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測(cè)netrin-1和尿胰蛋白酶原激活肽(Trypsinpgen activation peptide，TAP)，試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。采用速率法檢測(cè)血淀粉酶(Serum amylase，S-Amy)、尿淀粉酶(Urinary amylase，U-Amy)、胰脂肪酶(Lipase，LPS)。采用乳膠增強(qiáng)速率散射比濁法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 對(duì)照組中男性26例，女性14例，年齡(46.72±5.34)歲；MAP組68例中男性46例，女性22例，年齡(46.06±5.90)歲；SAP組39例中男性23例，女性16例，年齡(47.58±7.15)歲；3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 3組基礎(chǔ)資料及各指標(biāo)間的比較 APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP、U-Amy、TAP、netrin-1在SAP組最高，其次是MAP組，對(duì)照組最低，各組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MAP組、SAP組的S-Amy、LPS水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是S-Amy、LPS水平在MAP組、SAP組間無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 3組基礎(chǔ)資料及各指標(biāo)間的比較

2.3 患者的病因?qū)W構(gòu)成及對(duì)血清netrin-1水平的影響 根據(jù)不同病因?qū)⒒颊叻诸悾耗懺葱砸认傺?4例(輕度34例、重度20例)、酒精性胰腺炎14例(輕度9例、重度5例)、高脂性胰腺炎13例(輕度8例、重度5例)、暴飲暴食性胰腺炎10例(輕度6例、重度4例)、藥物性胰腺炎6例(輕度4例、重度2例)、其他10例(輕度7例、重度3例)。各組間netrin-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 病因?qū)ρ錸etrin-1水平的影響

2.4 netrin-1與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，netrin-1與APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP、TAP呈正相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而與S-Amy、U-Amy、LPS則無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 netrin-1與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.5 netrin-1的輔助診斷價(jià)值 當(dāng)血清netrin-1水平>478.00 μg/L時(shí)，對(duì)SAP的診斷敏感性為87.18%，特異性為83.82%，ROC曲線下面積為0.916(0.865～0.967)，均高于APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP的ROC曲線下面積，診斷價(jià)值最優(yōu)，見表4、圖1。

表4 netrin-1、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP對(duì)SAP診斷價(jià)值的比較

圖1 netrin-1、APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP對(duì)SAP進(jìn)行輔助診斷的ROC曲線

3 討論

本研究顯示，3組研究對(duì)象血清中netrin-1水平均差異顯著，以SAP最高，其次為MAP，對(duì)照組最低，表明血清netrin-1水平在AP中呈現(xiàn)出高表達(dá)狀態(tài)，且與嚴(yán)重程度相關(guān)。此外，netrin-1與APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP、TAP呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)netrin-1水平與AP嚴(yán)重程度密切相關(guān)。CRP是一種敏感的反應(yīng)性蛋白，在感染、輻照、應(yīng)力等刺激因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)中，其表達(dá)迅速升高，可代表炎癥反應(yīng)的水平[16]。值得注意的是，netrin-1與CRP的正相關(guān)性很強(qiáng)，提示netrin-1可能通過炎癥而在AP中發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。盡管大量研究顯示，netrin-1具有抑制炎癥的生物學(xué)功能[17-18]，而且本研究也據(jù)此提出netrin-1可能與AP嚴(yán)重程度有相關(guān)性的假設(shè)，但是本文結(jié)果尚不能闡釋netrin-1與炎癥具體的相互作用關(guān)系，netrin-1可能作為抑炎因子而在AP發(fā)生后代償性表達(dá)升高，也可能作為促炎因子僅是AP“炎癥爆發(fā)”的局部表現(xiàn)之一，這種相互作用機(jī)制的研究需要進(jìn)一步在體外細(xì)胞或體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)。

ROC曲線是判斷某項(xiàng)指標(biāo)對(duì)疾病狀態(tài)診斷價(jià)值高低的常用方法，曲線下面積(AUC)在0.5與1.0之間，值越大代表該指標(biāo)的診斷價(jià)值越高。AUC為0.5～0.7時(shí)，具有低水平的診斷價(jià)值；AUC為0.7～0.9時(shí)，具有一般程度的診斷價(jià)值；AUC大于0.9時(shí)，具有較高的診斷價(jià)值。本文結(jié)果顯示，netrin-1總體上具有較高的診斷價(jià)值，優(yōu)于APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、CRP對(duì)SAP的ROC曲線下面積三項(xiàng)指標(biāo)。通過最大約登指數(shù)判斷最佳臨界點(diǎn)/截?cái)嘀?Cut-off值)，進(jìn)而尋找各指標(biāo)的診斷敏感性與特異性，結(jié)果顯示netrin-1的診斷敏感性最高，但是特異性低于Ranson評(píng)分和CRP，表明單獨(dú)使用血清netrin-1水平仍不是最佳診斷指標(biāo)，未來需要探索聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值，如netrin-1與CRP聯(lián)合檢測(cè)是否能夠進(jìn)一步提高敏感性和特異性[19]。此外，本文的樣本量偏少，各指標(biāo)Cut-off值的確定可能不夠準(zhǔn)確，需要納入更多樣本以提高精確性。

本文還有一些尚未解決的科學(xué)問題有待進(jìn)一步的研究：本文僅檢測(cè)了AP發(fā)生后24 h內(nèi)的netrin-1表達(dá)情況，后續(xù)動(dòng)態(tài)表達(dá)情況仍不清楚，未來對(duì)netrin-1表達(dá)變化掌握清楚，將有助于揭示其在AP中的作用機(jī)制；炎癥細(xì)胞的過度活化以及炎癥因子的大量合成釋放是AP的主要病理機(jī)制，而本文在評(píng)價(jià)炎癥程度方面僅采用了CRP，指標(biāo)單一且缺乏特異性，補(bǔ)充白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果有助于進(jìn)一步支持本文結(jié)論[20-21]；netrin-1是否與AP并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，以及在預(yù)后判斷中是否也具有應(yīng)用價(jià)值仍有待研究。

4 結(jié)論

本文結(jié)果表明血清netrin-1水平對(duì)AP嚴(yán)重程度的診斷價(jià)值均優(yōu)于APACHE II評(píng)分、Ranson評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)，具有較好的臨床應(yīng)用前景，也對(duì)AP發(fā)病機(jī)制的研究具有一定的參考意義。