CT小視野靶掃描技術(shù)在胰腺癌早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

葉國偉 方旭 許兵 凌鑫 朱潔 尹偉 葉風(fēng)平 王敏杰 鄒建勛 陳旭高

1浙江省麗水市人民醫(yī)院放射科，麗水 323000；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433

【提要】 回顧性分析46例行胰腺CT增強(qiáng)掃描并經(jīng)病理證實(shí)的胰腺癌患者資料，胰腺常規(guī)視野及小視野靶掃描各23例。對(duì)比分析兩組的圖像質(zhì)量及胰腺病灶的顯示情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示，小視野靶掃描圖像質(zhì)量的主觀及客觀評(píng)分均有提高，對(duì)病灶各征象顯示更清楚。因此，小視野胰腺靶掃描能夠全面評(píng)價(jià)胰腺癌病灶、胰膽管及與周圍血管關(guān)系，為胰腺癌的早期診斷及手術(shù)可切除性的判斷提供重要依據(jù)。

胰腺癌是一種好發(fā)于中老年人的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯且缺乏特異性，待出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)多已是局部晚期，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。 由于胰腺癌早期診斷困難，胰腺癌的手術(shù)切除率<20%，即使行手術(shù)治療的患者，其5年生存率仍不超過10%[2-3]。因此，早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵，具有十分重要的臨床意義。早期胰腺癌診斷以影像學(xué)檢查為主，尤其是CT檢查，在早期胰腺癌的診斷中起著至關(guān)重要的作用[4]。胰腺形態(tài)較小，正常胰腺厚度僅2 cm左右，長度15 cm左右，且胰腺長軸和CT掃描層面平行，易受胰周結(jié)構(gòu)、呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而干擾診斷[5]。既往研究報(bào)道[6]，常規(guī)CT對(duì)于早期胰腺癌的敏感度較低，且胰腺大多為乏血供腫瘤，對(duì)圖像對(duì)比度要求較高。這些都給胰腺癌的早期診斷帶來很大的挑戰(zhàn)?；诖?，本研究采用小視野胰腺薄層靶掃描聯(lián)合自適應(yīng)迭代降劑量技術(shù)(AIDR 3D)提高CT掃描的圖像質(zhì)量，為進(jìn)一步提高早期胰腺癌檢出率和術(shù)前規(guī)劃提供重要的臨床依據(jù)。

1．一般資料：收集2018年1月至2020年1月間麗水市人民醫(yī)院及海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院46例行胰腺CT平掃+增強(qiáng)掃描并經(jīng)病理證實(shí)為胰腺癌患者的臨床資料，其中男性29 例，女性17例，年齡45～81( 63± 9)歲。臨床表現(xiàn)：上腹部隱痛19例，腰背部疼痛6例，黃疸10例，11例無明顯臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA19-9升高39例， CA125升高6例，CA724 升高1例。病理分型：45例為導(dǎo)管腺癌，1例為腺鱗癌。所有腫瘤最長徑均<2 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

2．CT檢查方法：46例患者均采用320排容積 CT Aquilion ONE掃描?；颊唠S機(jī)分為常規(guī)視野組和小視野組，每組23例。常規(guī)視野組為常規(guī)視野胰腺掃描，掃描視野為400 mm與濾波反投影算法(FBP)。采用螺旋掃描模式，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流300 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，探測器準(zhǔn)直寬度100 mm× 0.5 mm，視野400 mm，濾波函數(shù)7( FC07)。數(shù)據(jù)重建：厚層層厚3 mm，層間距3 mm；薄層層厚1 mm，層間距1 mm。小視野組為小視野胰腺靶掃描，掃描視野為240 mm與自適應(yīng)迭代降劑量技術(shù)(AIDR 3D)，除胰腺動(dòng)脈晚期采用小視野軸掃描模式外，其余各期參數(shù)均同常規(guī)視野組。

所有患者均于肘前靜脈放置20G套管針建立靜脈通道，使用雙筒高壓注射器以4 ml/s的速率注射非離子型對(duì)比劑100 ml，并以相同的速率注射生理鹽水20 ml沖刷。注射造影劑后25～30、35～40、55～60、110～120 s分別行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門靜脈期和胰腺實(shí)質(zhì)期掃描。

3．評(píng)價(jià)方法：(1)由兩名影像科醫(yī)師分別對(duì)46例患者的胰腺動(dòng)脈晚期圖像進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。病灶及邊界顯示清、血管顯示清晰、噪聲低為4分； 病灶及邊界輕度模糊、輕度偽影、適度噪聲為3分；病灶及邊界模糊、明顯偽影、噪聲較大、但能做出診斷為2分；病灶及邊界不清、嚴(yán)重偽影、噪聲大、無法明確診斷為1分。(2)分別測量胰腺動(dòng)脈晚期胰腺頭、體和尾部的 CT 值和噪聲，測量時(shí)盡量避開鈣化、血管和腫瘤；測量腹腔干層面的腹主動(dòng)脈CT值和噪聲；測量胰腺周圍脂肪噪聲和腰大肌的CT值。計(jì)算信噪比(signal noise ratio，SNR)和對(duì)比噪聲比(contrast noise ratio，CNR)。 SNR= 胰腺CT值/脂肪噪聲，CNR=(胰腺CT值-腰大肌CT值)/脂肪噪聲。(3)對(duì)比分析兩種視野掃描對(duì)胰腺病灶顯示的情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)：胰腺病灶評(píng)價(jià)，包括胰腺實(shí)質(zhì)期病灶的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤邊緣。胰膽管評(píng)價(jià)，包括有無上游胰膽管截?cái)?、有無膽道系統(tǒng)截?cái)唷Ｒ戎軇?dòng)脈評(píng)價(jià)，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈與腫塊的關(guān)系(腫塊與血管接觸面≤180°或>180°)，以及有無侵犯血管分支。胰周靜脈評(píng)價(jià)，包括門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈與腫塊的關(guān)系(腫塊與血管接觸面≤180°或>180°)，以及有無靜脈瘤栓。周圍淋巴結(jié)評(píng)價(jià)，包括有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，密度不均勻，相互融合等。CT 征象的顯示清晰度以常規(guī)視野胰腺 CT(設(shè)為2分)為參考：小視野靶掃描后各個(gè)征象顯示得更清楚，則加1分，計(jì)為3分； CT征象變得不清楚，則減1分，計(jì)為1分；若CT征象相當(dāng)，無明顯變化，則計(jì)為2分。診斷信心度評(píng)價(jià)：依據(jù)CT征象診斷病灶的信心度進(jìn)行評(píng)價(jià)。很有信心明確診斷計(jì)為3分；診斷明確的可能性大計(jì)為2分；僅提示病變可能計(jì)為1分；無診斷意見或未診斷記為0分 。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組間圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)和診斷信心度評(píng)價(jià)的比較采用秩和檢驗(yàn)，圖像主觀評(píng)價(jià)的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值>0.75為一致性非常好；圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)和病灶征象顯示情況評(píng)價(jià)的評(píng)分先行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)：兩名醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)分一致性較好(Kappa值為0.85)。與常規(guī)視野掃描相比，小視野胰腺靶掃描圖像可使得病灶、邊界及周邊血管顯示更清晰，小視野組的圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)的高分值例數(shù)顯著多于常規(guī)視野組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 常規(guī)視野組和小視野組掃描圖像質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià) [例 (%)]

2．圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)：小視野組動(dòng)脈晚期掃描圖像的主動(dòng)脈CT值及胰腺CT值與常規(guī)視野掃描組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而主動(dòng)脈噪聲及胰腺平均噪聲、背景噪聲均顯著低于常規(guī)視野組，SNR和CNR值均顯著高于常規(guī)視野組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

表2 常規(guī)視野組和小視野組掃描圖像質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)

3．病灶CT征象顯示情況的評(píng)價(jià)：小視野組胰腺靶掃描獲得胰腺病灶的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界、胰膽管、胰周動(dòng)靜脈及周圍淋巴結(jié)等CT征象的評(píng)分均顯著高于常規(guī)視野組(表3，圖1)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖1 CT掃描圖 1A 胰體部見低密度腫瘤影；1B 胰管截?cái)嗾?↑)；1C 腸系膜上靜脈、脾靜脈受侵( 接觸>180 °，↑)；1D 冠狀位圖像可見腫瘤細(xì)小的供血?jiǎng)用}(↑)

表3 常規(guī)視野組和小視野組掃描的病灶CT征象評(píng)分(分)

4．診斷信心度評(píng)價(jià)：閱片者對(duì)小視野胰腺靶掃描圖像中病灶的診斷信心度評(píng)分為(2.61±0.47)分，對(duì)常規(guī)視野掃描圖像中病灶的診斷信心度評(píng)分為(1.17±0.39)分，小視野組評(píng)分顯著高于常規(guī)視野組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論增強(qiáng)CT是胰腺病變的重要檢查手段之一，它具有良好的空間分辨率和密度分辨率且掃描覆蓋范圍大，可一站式綜合評(píng)估病灶局部、周圍血管侵犯程度及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。CT靶掃描是一種使用小視野與薄層掃描相結(jié)合的掃描技術(shù)[8]。李惠民等[9]在國內(nèi)較早提出“靶掃描”概念，并作出了定義。近年來，隨著CT機(jī)器的更新?lián)Q代，特別是16 cm寬探測器CT的推出，為靶掃描提供了硬件及軟件基礎(chǔ)。320排CT可以達(dá)到不移床一次掃描覆蓋整個(gè)胰腺，層厚可以做到<1 mm，迭代算法可以有效地降低輻射。根據(jù)像素=掃描視野/矩陣，在掃描矩陣不變的前提下，小視野掃描可以使像素值變小，從而提高空間分辨率。但當(dāng)視野減小時(shí)，圖像噪聲不可避免會(huì)顯著增加，對(duì)胰腺SNR和CNR均有較大的影響。迭代重建算法可以彌補(bǔ)視野縮小帶來的噪聲增高的問題。本研究通過聯(lián)合迭代算法使得主動(dòng)脈噪聲及胰腺平均噪聲降低、背景噪聲減小、SNR 和CNR值提高，也與Suyudi等[10]的研究結(jié)果一致。小視野掃描圖像的主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)相比常規(guī)視野掃描都有較明顯的提高。

胰腺癌是乏血供腫瘤，增強(qiáng)后一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。在胰腺動(dòng)脈晚期，腫瘤和胰腺正常組織的對(duì)比度最大，可以清晰地顯示腫瘤[11]。本研究通過對(duì)胰腺的靶掃描，其形態(tài)放大，能更清晰顯示胰腺癌灶的形態(tài)、邊界、內(nèi)部細(xì)節(jié)，更有利于發(fā)現(xiàn)<2 cm的早期胰腺癌。馬福林等[12]提出，影像學(xué)方面的早期胰腺癌診斷, 除常規(guī)關(guān)注病灶本身外,更需關(guān)注胰腺導(dǎo)管管徑的改變。日本2016版PDAC臨床指南[13]將主胰管擴(kuò)張和局部狹窄、分支胰管擴(kuò)張及囊性病變認(rèn)定為胰腺癌的間接表現(xiàn)，重點(diǎn)突出了胰管管徑改變?cè)谝认侔┰缙谠\斷中的價(jià)值。本研究采用的小視野靶掃描可以極其清楚地顯示胰管及膽管擴(kuò)張情況，并且可對(duì)其直徑進(jìn)行精確測量，通過胰膽管驟然截?cái)嗟奈恢脦椭鷾?zhǔn)確定位腫瘤位置。

黃斌等[14]認(rèn)為，侵犯動(dòng)脈是外科手術(shù)的禁忌證，聯(lián)合動(dòng)脈切除重建具有較高的死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于胰腺癌侵襲的生物學(xué)特性及特殊的解剖位置，使其容易侵犯腹腔淋巴結(jié)及周圍大血管，大多數(shù)常規(guī)術(shù)前CT檢查難以發(fā)現(xiàn)胰腺癌浸潤至胰周血管的細(xì)微征象，直至術(shù)中探查后才發(fā)現(xiàn)，增加胰腺癌切除難度及并發(fā)癥發(fā)生率[15]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷胰周動(dòng)靜脈是否受累、侵犯程度及范圍，胰腺周圍淋巴結(jié)情況，是外科手術(shù)的重要關(guān)注點(diǎn)，可幫助臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案、縮短術(shù)中探查時(shí)間。本研究證實(shí)，小視野掃描對(duì)于判斷腫塊周圍血管有無浸潤狹窄、有無侵犯分支等方面明顯優(yōu)于常規(guī)視野掃描。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要特征有淋巴結(jié)的密度不均勻、中心壞死、邊緣模糊、強(qiáng)化不明顯、相互融合等[16]。小成像視野薄層靶掃描也可以更清晰地顯示淋巴結(jié)的大小、形態(tài)及分布情況，能更好地幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，小視野胰腺靶掃描能明顯提高胰腺CT圖像質(zhì)量，從而可以更清晰地顯示較小的胰腺癌病灶及其周邊情況、胰膽管情況、病灶與周圍血管關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為胰腺癌的早期診斷及手術(shù)可切除性的判斷提供重要依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突