胰腺少見囊腫四例的臨床特征分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

龔婷婷 王婷 王偉

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院病理科；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科、胰腺疾病診療中心

【提要】 胰腺少見囊腫發(fā)生率低，影像診斷困難，與其他常見的胰腺囊性腫瘤，尤其是與具有潛在惡性的胰腺囊性病灶鑒別困難，常常造成不必要的手術(shù)干預(yù)。本文報(bào)道脈管瘤、纖毛前腸囊腫、副脾囊腫、淋巴上皮囊腫4種少見的胰腺囊腫類型，介紹其臨床特征、放射影像和超聲胃鏡影像的表現(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，胰腺囊腫被越來越多地發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為2.4%～13.5%，且隨著年齡的增長有升高的趨勢[1]。胰腺囊腫可分為腫瘤性和非腫瘤性。以往大多數(shù)胰腺囊腫被認(rèn)為是假性囊腫，然而近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胰腺囊腫是腫瘤性的[2]。胰腺腫瘤性囊腫主要包括漿液性囊腺瘤(serous cystadenomas, SCNs)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenomas, MCNs)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)和實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumors, SPTs)。典型的胰腺囊性病灶通過臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查(CT、MR、EUS和EUS-FNA等)進(jìn)行綜合判斷，都能獲得較高的準(zhǔn)確性，從而為患者制定合適的治療方案。然而臨床工作中會遇到一些少見的胰腺囊腫類型，通過影像及臨床表現(xiàn)很難獲得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，最終被誤診為胰腺惡性或潛在惡性的囊性腫瘤進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本研究介紹4種少見胰腺囊腫的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對此類病變的認(rèn)知。

回顧性分析2018年1月1日至2019年12月31日間上海瑞金醫(yī)院內(nèi)鏡中心行胰腺EUS檢查并經(jīng)手術(shù)及病理確診的139例胰腺囊腫患者的臨床資料，其中135例(97.12%)為常見的假性囊腫、SCN、MCN、IPMN等，4例為少見的胰腺囊腫類型，分別為胰腺脈管瘤、胰腺纖毛前腸囊腫、胰腺副脾囊腫、胰腺淋巴上皮囊腫。

4例患者均無胰腺炎病史，病灶均為單發(fā)，與胰管均不相通。

病例1 患者女性，51歲。因“陣發(fā)性上腹部隱痛2月”就診。CT平掃示胰體偏上部見一類圓形囊性低密度灶，最大截面約3.2 cm×2.6 cm，壁薄，邊界尚清(圖1A)，增強(qiáng)后可見分隔漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，主胰管未擴(kuò)張(圖1B)，考慮為胰體部SCN，其他待排。 EUS見胰腺體部一無回聲病灶，邊界清晰，單房，囊腔一側(cè)可見少量纖細(xì)高回聲分隔影，囊壁薄，未見壁結(jié)節(jié)及實(shí)性成分，與胰管不相通(圖1C)，考慮為MCN。腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰體尾切除術(shù)”。切除標(biāo)本大體為灰白囊性腫物，大小2.2 cm×1.6 cm×1.2 cm，切面呈囊性，囊內(nèi)含清亮液體，囊壁1～2 mm。鏡下見腫瘤由大小不一的囊腔或管腔構(gòu)成，腔內(nèi)見紅色淡染物；囊壁及管壁厚薄不一，內(nèi)襯單層扁平細(xì)胞，細(xì)胞排列稀疏(紅色箭頭，圖1D)。內(nèi)襯細(xì)胞血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD34呈陽性表達(dá)(黑色箭頭，圖1E)。診斷為胰腺脈管瘤(pancreatic hemolymphangioma)。

圖1 CT平掃(1A)及增強(qiáng)掃描(1B)圖，EUS征象(1C)， 病理組織學(xué)改變(1D，HE染色 ×40)及免疫組織化學(xué)染色圖(1E)

病例2 患者女性，50歲。于外院體檢行腹部B超時(shí)發(fā)現(xiàn)胰頭囊性占位，進(jìn)一步行胰腺M(fèi)R增強(qiáng)考慮為IPMN，故來我院就診。CT增強(qiáng)掃描示動(dòng)脈期及門脈期見胰頭部一大小約3.0 cm×2.1 cm的分葉狀囊性灶，囊壁薄，腔內(nèi)未見強(qiáng)化分隔或附壁結(jié)節(jié)，囊液密度偏高，CT值約36 HU(圖2A、2B)，提示胰頭部囊性灶。EUS見胰腺頭部一無回聲病灶，邊界清晰，單房，囊腔一側(cè)可見部分低回聲絮狀物，與胰管不相通(圖2C)，病灶性質(zhì)未定。CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰十二指腸根治術(shù)”。切除標(biāo)本大體為灰白囊性腫物，大小1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm。鏡下見胰腺內(nèi)囊腫，囊壁為平滑肌組織，囊壁旁局灶見少量黏液腺，囊壁內(nèi)襯復(fù)層纖毛柱狀上皮(紅色箭頭，圖2D)。診斷為胰腺纖毛前腸囊腫(ciliated foregut cyst of pancreas)。

圖2 CT增強(qiáng)動(dòng)脈期(2A)及門脈期(2B)，EUS征象(2C)及病理組織學(xué)改變(2D，HE染色 ×10)

病例3 患者男性，29歲。因“陣發(fā)性上腹痛2月”就診。MR增強(qiáng)T2WI見胰尾部直徑約1.1 cm的圓形囊性病灶，囊壁略厚、呈等低信號，腔內(nèi)未見分隔或附壁結(jié)節(jié)(圖3A)；增強(qiáng)動(dòng)脈期見病灶囊壁進(jìn)行性強(qiáng)化，信號等或略高于周圍胰腺實(shí)質(zhì)(粗箭頭，圖3B)；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)見病灶囊壁呈稍高信號(圖3C)；表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖信號減低(細(xì)箭頭，圖3D)。EUS見胰尾緊鄰脾門一囊實(shí)性病灶，約1.2 cm×1.2 cm，內(nèi)部實(shí)性成分回聲偏高，中央可見無回聲區(qū)(圖3E)。CEA、CA19-9均正常。擇期行“胰體尾+脾臟切除術(shù)”，切除標(biāo)本大體切面呈囊性，囊腔直徑1.5 cm，囊壁光滑。鏡下見胰腺內(nèi)脾臟組織(黑色箭頭)，有脾被膜及脾小梁結(jié)構(gòu)，并見動(dòng)脈周圍淋巴鞘結(jié)構(gòu)(圖3F)。診斷為胰腺內(nèi)異位副脾伴上皮性囊腫(epidermoid cyst of intrapancreatic accessory spleen，ECIAS)。

圖3 MRI的T2WI(3A)、T1WI(3B)、DWI(3C)及ADC圖(3D)，EUS征象(3E)及病理組織學(xué)改變(3F，HE染色×10)

病例4 患者男性，67歲。于外院體檢行腹部CT發(fā)現(xiàn)胰尾占位來我院進(jìn)一步就診。CT平掃見胰腺尾部不規(guī)則形態(tài)病灶，增強(qiáng)掃描可見多發(fā)分隔及斑片、條索狀強(qiáng)化(圖4A)。MR見胰尾前側(cè)一團(tuán)塊狀占位影，T2WI呈等稍低信號內(nèi)伴斑片狀低信號(圖4B)?？紤]胰腺尾部占位，STP、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤待排，胰周多發(fā)淋巴結(jié)顯示。EUS見胰腺尾部一混雜回聲病灶，無回聲區(qū)不明顯，以中等偏低回聲及高回聲為主，部分高回聲后方伴聲影(圖4C)，考慮SPT可能。CA19-9、CEA均正常。擇期行“胰體尾+脾臟切除術(shù)”。切除標(biāo)本大體切面呈囊實(shí)性，大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，內(nèi)含豆渣樣物。病理組織學(xué)檢查見胰腺內(nèi)一囊腫，囊壁見大量淋巴細(xì)胞及淋巴濾泡(黑色箭頭，圖4D)，壁內(nèi)襯上皮無異型(紅色箭頭，圖4D)。免疫組織化學(xué)染色示囊壁內(nèi)襯上皮細(xì)胞表達(dá)腺上皮標(biāo)志物CK7(紅色箭頭，圖4E)、鱗狀上皮標(biāo)志物P40(圖4F)，CK19(+)，CK5/6(+)，AE1/AE3(+)，p63(+)，CA19-9(+)，MUC-1(+)，Ki67(約5%+)，CDX-2(-)，CK20(-)，MUC-2(-)。診斷為胰腺淋巴上皮囊腫(pancreatic lymphoepithelial cyst)。

圖4 CT增強(qiáng)掃描(4A)、MR圖(4B)，EUS征象(4C)及病理組織學(xué)改變(4D，HE染色×10)和免疫組化染色(4E、4F)

討論脈管瘤是血管瘤和淋巴管瘤的合稱，起源于間胚葉組織的一類少見的良性囊性腫瘤，好發(fā)于頭頸部，罕見于胰腺。首例胰腺脈管瘤由Couinaud等于1966年報(bào)道，其占胰腺腫瘤比例不足0.1%，多見于女性，各年齡階段均可發(fā)生，腫瘤多位于胰頭部[3-4]。發(fā)病原因多數(shù)認(rèn)為是先天性脈管系統(tǒng)發(fā)育異常，胚胎塑形不良的脈管組織與靜脈淋巴管閉塞導(dǎo)致腫瘤形成[4]。臨床表現(xiàn)早期可無任何癥狀，當(dāng)腫塊較大時(shí)可出現(xiàn)壓迫癥狀，如上腹部疼痛不適、惡心嘔吐等。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括CEA及CA19-9等多在正常范圍。脈管瘤影像表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則囊性或囊實(shí)性腫塊，邊界清晰，內(nèi)見分隔。CT及MR增強(qiáng)可見其內(nèi)分隔、囊壁、囊內(nèi)實(shí)性成分常呈顯著強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化[5-6]。然而影像學(xué)表現(xiàn)不能較好地將胰腺脈管瘤區(qū)別于其他胰腺囊性腫瘤，最終診斷需要手術(shù)病理明確。脈管瘤組織學(xué)上含血管和淋巴成分，D2-40、CD34和CD31陽性表達(dá)對脈管瘤的診斷有較高的敏感性[7]。D2-40通常在淋巴上皮表達(dá)，CD34和CD31通常在血管上皮表達(dá)，尤其是CD34穩(wěn)定地表達(dá)在腫瘤毛細(xì)血管及血管上皮。本組第1例患者CT與EUS均見胰體部有一內(nèi)部少量分隔的囊性病灶，無實(shí)性成分及結(jié)節(jié)，病灶與胰管不相通，需考慮SCN或MCN的可能。病灶囊壁薄，CT增強(qiáng)可見分隔漸進(jìn)性強(qiáng)化，更加傾向于SCN，但典型的SCN一般呈微囊型。因術(shù)前影像診斷不統(tǒng)一，考慮患者有腹痛癥狀，最終行手術(shù)切除，免疫組織化學(xué)提示血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD34(+)，病理診斷為胰腺脈管瘤。

纖毛前腸囊腫是一種囊壁內(nèi)襯纖毛柱狀上皮的先天性異常。前腸囊腫通常出現(xiàn)在縱隔，占縱隔占位的20%，很罕見發(fā)生在胰腺和肝膽區(qū)域[8]。前腸囊腫起源于胚胎發(fā)育的第3～7周，因胚胎原始前腸的出芽異常而發(fā)生的，可以分為支氣管源型、腸源型、未分化型[9]。如果病灶與支氣管樹相通可以發(fā)生感染引起癥狀或單純由于壓迫引起癥狀。雖然這些囊性病灶幾乎都是良性的，但仍有少量出現(xiàn)腺癌和鱗狀細(xì)胞癌的散發(fā)病例報(bào)道[10]。實(shí)驗(yàn)室檢查包括CEA及CA19-9等多在正常范圍。CT增強(qiáng)表現(xiàn)為囊壁強(qiáng)化的單囊，囊腔內(nèi)充滿液體，有或無軟組織[9]。先天性的前腸囊腫囊壁內(nèi)襯假復(fù)層纖毛柱狀上皮，也可包含黏液腺體或軟骨，囊腔包含的內(nèi)容物從清澈的漿液性液體到乳白色或棕色的黏液，富含脂類和蛋白質(zhì)的黏液，通過EUS-FNA穿刺獲得的囊液中黏蛋白陽性則容易與胰腺黏液性的囊腺瘤相混淆[10]。本組第2例患者為中年女性，病灶位于胰腺頭部，無明顯臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常，增強(qiáng)CT見胰頭部一囊液密度較高的單囊病灶，提示病灶內(nèi)部液體較黏稠，囊壁可見輕度強(qiáng)化，考慮IPMN可能，但EUS動(dòng)態(tài)觀察未見病灶與主胰管相通，周圍胰管不擴(kuò)張，不完全支持IPMN的診斷。最終行手術(shù)切除，病理診斷為胰腺纖毛前腸囊腫。

副脾是一種脾臟常見的先天變異，與脾臟結(jié)構(gòu)相似，功能相通。副脾發(fā)生率為10%～30%，80%位于脾門附近，17%位于胰尾，稱胰腺內(nèi)副脾。胰腺內(nèi)副脾伴上皮性囊腫極為罕見，發(fā)生率為1.7%，發(fā)病部位均位于胰尾，男性發(fā)病率略高于女性[11]。副脾囊腫與脾囊腫起源相同，均屬于真性囊腫。大多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)，通常病灶較小，不會引起明顯的臨床癥狀，且無惡變傾向，一般只需隨訪而不必行手術(shù)治療。部分患者血CA19-9、CEA可升高，影像學(xué)表現(xiàn)為囊實(shí)性或囊性腫瘤，多為單發(fā)，有包膜或包膜不完整[11-12]。異位副脾內(nèi)囊性成分呈T1WI 低信號、T2WI高信號，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。通過將殘留異位副脾組織與同層面脾臟信號比較，確認(rèn)副脾組織是確診ECIAS的關(guān)鍵，但當(dāng)副脾組織較少時(shí)，難以與脾臟進(jìn)行宏觀比較，導(dǎo)致診斷困難。Motosugi等[13]通過超順磁氧化鐵對比劑MR成像證實(shí)ECIAS的囊壁與正常脾臟呈等信號表現(xiàn)，提出診斷ECIAS的新方法，但仍依賴較多的副脾組織。ECIAS典型的組織學(xué)特征是正常脾臟組織包繞的多房性或單房性囊腫，囊壁內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，部分角化，無皮脂腺等皮膚附屬器[14]。本組第3例患者病灶的EUS表現(xiàn)不典型，MR可見位于胰腺尾部的單房小囊腫，囊壁稍厚，囊壁增強(qiáng)后有進(jìn)行性強(qiáng)化，需考慮寡囊型的SCN、MCN、囊性變的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、單純性囊腫等?；颊咦罱K選擇手術(shù)切除，病理診斷為胰腺內(nèi)異位副脾伴上皮性囊腫。

胰腺淋巴上皮囊腫屬于真性囊腫，由鱗狀上皮排列并被成熟的淋巴組織包圍，是一種極為罕見的良性胰腺囊性疾病，約占所有胰腺囊腫的0.5%[15]。其發(fā)病機(jī)制和組織來源尚未確定。好發(fā)于中老年男性，約46%患者無癥狀，55%的患者CA19-9水平可升高[16]。影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺內(nèi)或突出于胰腺外的單發(fā)囊性或囊實(shí)性腫塊[16]。CT平掃多呈稍低密度，略高于液性密度(囊內(nèi)富含角蛋白)，可見分隔，囊壁可有斑點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)后囊壁及分隔輕度強(qiáng)化[17]。MR表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI 高信號、邊界清楚的囊實(shí)性混合腫物影。大體標(biāo)本容易從胰腺剝離，鄰近胰腺組織基本正常，切面為單房或多房有分隔，囊內(nèi)常含有類似干酪樣或豆渣樣物質(zhì)，也可為清亮的液體。鏡下可見囊腫壁內(nèi)襯有成熟復(fù)層鱗狀上皮，表面呈不全角化，囊內(nèi)充滿角質(zhì)物，無細(xì)胞異型及核分裂象，上皮襯里周圍有大量非腫瘤性淋巴組織，其中有淋巴濾泡形成，有時(shí)可見生發(fā)中心[18]。本組第4例患者為老年男性，病灶位于胰腺尾部，體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。CT、MR及EUS均可見囊腔內(nèi)有液性成分和實(shí)性成分混雜存在，包膜較完整，增強(qiáng)后實(shí)性成分和包膜有強(qiáng)化，這些均提示SPT的可能性大，但SPT一般好發(fā)于年輕女性，囊變區(qū)與實(shí)性成分之間分界清晰，與本病例有不符之處。最終行手術(shù)切除，病理診斷為胰腺淋巴上皮囊腫。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突