塞來昔布聯(lián)合關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

黃朝葵

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，也被稱作為損傷性關(guān)節(jié)炎，其在任何年齡段均可發(fā)病，主要發(fā)病人群是青壯年，主要病理變化是創(chuàng)傷致使關(guān)節(jié)軟骨增生、骨化、退化變性[1]。踝關(guān)節(jié)屬于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)部位，且隨年齡增長，會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)變性、畸形病變等，提高治療的難度[2]。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)是對踝關(guān)節(jié)做短期牽張，而去除踝關(guān)節(jié)的機械應(yīng)力，最終實現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨自我修復(fù)。非甾體抗炎藥屬于骨關(guān)節(jié)炎患者常用的一種治療藥物，可對軟骨細胞生長、增殖、凋亡、代謝等起到作用，繼而對骨關(guān)節(jié)炎的進展產(chǎn)生影響[3]。本研究觀察塞來昔布聯(lián)合關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年6月安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者60例，依照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡19～58(36.52±2.58)歲；體質(zhì)量51～76(62.36±2.62)kg。對照組男20例，女10例；年齡18～59(36.42±2.62)歲；體質(zhì)量50～78(62.42±2.75)kg。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn)開展，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為單純創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；(2)成年且非老年患者；(3)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級為Ⅲ級；(4)保守治療>6個月無緩解；(5)無塞來昔布用藥禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病控制不佳的患者；(2)踝關(guān)節(jié)感染患者；(3)合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；(4)長期酗酒、吸煙的患者；(5)足部嚴(yán)重畸形患者；(6)合并周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病患者；(7)對本研究相關(guān)藥物有過敏史者；(8)合并活動性消化道出血或潰瘍患者；(9)合并重度心力衰竭患者。

1.3 方法 對照組予關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療：術(shù)前做好評估、查體工作，如背伸或跖屈受限，在術(shù)中就需切除周圍骨贅，骨面經(jīng)骨蠟封閉止血；存在跟腱攣縮或腓腸肌緊張，應(yīng)延長跟腱或松解腓腸肌，如有必要可對踝關(guān)節(jié)后側(cè)的關(guān)節(jié)囊進行切開。創(chuàng)傷后畸形愈合導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)力線異常進而致使創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎者，采用踝上截骨恢復(fù)關(guān)節(jié)力線。術(shù)前對代償性畸形進行評估，踝上截骨開放截骨來保持下肢的長度。安裝Ilizarov外固定裝置(帶活動式鉸鏈)做踝關(guān)節(jié)的牽張：在踝關(guān)節(jié)近端放置2個圓環(huán)進行固定；遠端在足跟1/2稍偏下安U形環(huán)，克氏針交叉固定；體表定位踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心安內(nèi)、外側(cè)螺紋棒，保證鉸鏈關(guān)節(jié)在旋轉(zhuǎn)中心；透視下對踝關(guān)節(jié)預(yù)牽張2 mm，踝關(guān)節(jié)后側(cè)添螺紋桿，維持踝關(guān)節(jié)的牽開間隙。患者術(shù)后1～5 d做踝關(guān)節(jié)的牽張治療，每天牽張1 mm，維持外固定架 3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后加用塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20150067，規(guī)格：0.1 g)0.2 g口服，每天1次，持續(xù)5 d。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4-5](1)比較2組治療3個月后效果；(2)術(shù)后不良事件(固定針牽引致使骨折、固定針斷裂、馬蹄足畸形、針道紅腫、疼痛等)發(fā)生情況；(3)治療3個月后恢復(fù)情況，包括踝關(guān)節(jié)間隙(JSW)、關(guān)節(jié)活動度(ROM)、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎量表(AOS)評分、簡明健康測量表(SF-36)評分等，其中評分與恢復(fù)情況呈正比；(4)治療前與治療3個月后軟骨細胞代謝情況。治療前后取患者踝關(guān)節(jié)軟骨細胞，加無血清改良eagle培養(yǎng)基，在5%二氧化碳、37℃的條件下培養(yǎng)2 d，收集上清液，經(jīng)ELISA檢測試劑盒對Ⅱ型膠原、蛋白多糖水平進行檢測，以450 nm波長的光密度值為縱坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，繪制曲線圖，按檢測樣本光密度值找到對應(yīng)濃度。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評價分級系統(tǒng)評估治療效果，滿分100分：(1)優(yōu)：得分>92分，患者踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等消失，可自由活動，行走正常；(2)良：得分為87～92分，患者踝關(guān)節(jié)稍存在疼痛感，活動度恢復(fù)到3/4，步態(tài)恢復(fù)正常；(3)可：得分為65～86分，患者活動時存在疼痛感，步態(tài)恢復(fù)正常，活動度恢復(fù)到1/2，應(yīng)使用非甾體類抗炎藥；(4)差：得分<65分，患者行走，甚至靜止不動時疼痛，踝關(guān)節(jié)明顯腫脹、跛行,活動度恢復(fù)到1/2。治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100.0%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療3個月后，觀察組優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 術(shù)后不良事件比較 2組患者在牽張期間均未出現(xiàn)固定針牽引致骨折或固定針斷裂等情況；去除外固定架后2組患者恢復(fù)步行，無馬蹄足畸形等發(fā)生。觀察組術(shù)后第3天出現(xiàn)針道紅腫1例(3.33%)，對照組術(shù)后第2天出現(xiàn)針道紅腫1例(3.33%)、術(shù)后第3天出現(xiàn)牽張?zhí)弁?例(3.33%)，針道紅腫予定期局部換藥后消失，牽張?zhí)弁椿颊呓?jīng)放緩牽張速度后疼痛消失。2組術(shù)后不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 恢復(fù)情況比較 治療前，2組JSW、ROM、AOS評分及SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組JSW、ROM、AOS評分及SF-36評分均較治療前增加或提高，且觀察組改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后3個月恢復(fù)情況比較

2.4 軟骨細胞代謝比較 治療前，2組Ⅱ型膠原、蛋白多糖水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組Ⅱ型膠原、蛋白多糖水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后軟骨細胞代謝比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、僵硬，且致使關(guān)節(jié)長期活動受限及功能障礙，最終可出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)改變[7]。盡管醫(yī)師努力對骨折進行復(fù)位和固定，但是仍有部分下肢創(chuàng)傷患者會發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。臨床上對中晚期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)治療存在一定爭議，如踝關(guān)節(jié)融合及踝關(guān)節(jié)置換，其中踝關(guān)節(jié)融合可改變步態(tài)、使踝關(guān)節(jié)功能丟失、導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)繼發(fā)關(guān)節(jié)炎；而踝關(guān)節(jié)置換對老年患者、活動量低患者較適用[8]。關(guān)節(jié)置換可保留關(guān)節(jié)部分活動度，短期效果確切，但患者要面臨假體使用周期、并發(fā)癥導(dǎo)致二期再次手術(shù)等問題。關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)是通過短期牽張患者踝關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力(機械應(yīng)力)進行去除，獲得較好關(guān)節(jié)自我修復(fù)效果；可徹底清除變性關(guān)節(jié)軟骨及增生骨贅，創(chuàng)傷小，明顯緩解疼痛，利于術(shù)后的恢復(fù)。

非甾體類抗炎藥的抗炎、鎮(zhèn)痛效果確切，在骨關(guān)節(jié)炎中廣泛應(yīng)用，但傳統(tǒng)非甾體抗炎藥會抑制環(huán)氧化酶-1、環(huán)氧化酶-2，易出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)[9]。塞來昔布屬于新一代非甾體類抗炎藥，屬于選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，其只針對環(huán)氧化酶-2，靶向性強，明顯降低消化道不良反應(yīng)發(fā)生率。同時，塞來昔布能夠降低軟骨細胞的β-連環(huán)蛋白的表達，對Wnt/β-連環(huán)蛋白的信號通路進行抑制，從而降低下游因子MMPs(MMP-3、MMP-13)的表達，減少對蛋白多糖、Ⅱ型膠原的分解，提高軟骨細胞的蛋白多糖、Ⅱ型膠原含量，促進軟骨細胞的生長代謝[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的80.00%(χ2=4.043，P=0.044)；2組術(shù)后不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月后，2組JSW、ROM、AOS評分及SF-36評分均較治療前增加或提高，且觀察組改善程度大于對照組(P<0.05或P<0.01)；2組Ⅱ型膠原、蛋白多糖水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P均<0.01)。提示關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)后應(yīng)用塞來昔布治療可提高臨床療效，顯著改善患者恢復(fù)情況，并促進軟骨細胞生長代謝，臨床效果確切。

綜上所述，塞來昔布聯(lián)合關(guān)節(jié)牽張成形術(shù)治療創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果顯著，可明顯改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，不良事件發(fā)生風(fēng)險較低，并可促進軟骨細胞的生長代謝，值得臨床推廣應(yīng)用。