大量產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析*

劉小艷，常 青，陳 丹，黃 松，嚴(yán)小麗，陳 誠(chéng)，劉鶴鶯

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、民眾生育觀念的改變和國(guó)家生育政策的調(diào)整，妊娠女性的基礎(chǔ)狀況較既往發(fā)生明顯變化[1]：高齡產(chǎn)婦比例大幅增長(zhǎng)，妊娠并發(fā)癥和合并癥孕婦數(shù)量增多，流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的胎盤種植異常發(fā)生率明顯增加等。上述變化使得現(xiàn)行使用的《產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)評(píng)分表》的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率無(wú)法滿足當(dāng)前的產(chǎn)科臨床需求。大量產(chǎn)后出血時(shí)，孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，生命安全受到威脅，因而更應(yīng)引起重視。本研究試圖回顧性分析單中心產(chǎn)后出血病例的臨床資料，探討大量產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為產(chǎn)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè)大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年12月于本院進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查并住院分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的182例孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)；本研究依據(jù)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》三級(jí)預(yù)警處理規(guī)范，將出血量大于或等于1 500 mL定義為大量產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血量的評(píng)估采用紗布稱重法和接血盤收集法相結(jié)合的方式完成。182例孕產(chǎn)婦中順產(chǎn)4例，急診剖宮產(chǎn)7例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)171例，平均年齡(31.94±4.97)歲。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2007倫科審第11號(hào))。

1.2 方法

臨床資料收集：(1)孕婦基本信息，包括年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、是否輔助生殖、孕期BMI增加情況、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、既往分娩史(陰道分娩及醫(yī)院級(jí)別、剖宮產(chǎn)及醫(yī)院級(jí)別、手術(shù)并發(fā)癥、早產(chǎn)史、前置胎盤史、產(chǎn)后出血史、子宮手術(shù)史)等。(2)本次妊娠信息，包括胎兒數(shù)、產(chǎn)檢次數(shù)、妊娠合并癥(妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并貧血、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)、羊水指數(shù)、孕期陰道流血次數(shù)及治療方案、胎盤信息(前置胎盤、瘢痕子宮合并前置胎盤、胎盤早剝等)、術(shù)中證實(shí)胎盤與子宮肌層的關(guān)系、終止妊娠時(shí)相關(guān)信息(孕周、胎先露、產(chǎn)前感染、終止方式、麻醉方式、急診剖宮產(chǎn)時(shí)間、誘導(dǎo)分娩、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰切開(kāi)、會(huì)陰裂傷、胎盤剝離方式和輸血/血制品等)，以及24 h出血量和子宮結(jié)局(保留/切除)等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

182例產(chǎn)后出血病例中，出血量500～<1 000 mL 61例，1 000～<1 500 mL 44例，≥1 500 mL 77例(42.31%)。大量產(chǎn)后出血病例產(chǎn)后24 h平均出血量為(2 294.51±901.10)mL。共135例行輸血治療，平均輸血量(950.50±210.00)mL，其中大量產(chǎn)后出血病例均予以輸血治療；共6例子宮切除，均為大量產(chǎn)后出血病例。

2.2 大量產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)史、妊娠期間陰道流血、妊娠期間硫酸鎂治療、妊娠合并前置胎盤、前置胎盤合并瘢痕子宮、終止妊娠孕周和胎盤異常種植等11個(gè)臨床指標(biāo)與大量產(chǎn)后出血發(fā)生存在相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 大量產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析[n(%)]

2.3 大量產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)logistic回歸分析

logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史和妊娠合并前置胎盤是大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 大量產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)logistic回歸分析

3 討 論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要因素之一，占孕產(chǎn)婦死亡原因的25%～30%，尤其是短時(shí)間內(nèi)大量產(chǎn)后出血可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，迅速出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙，引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，嚴(yán)重危及機(jī)體重要臟器功能和生命安全，對(duì)產(chǎn)婦健康產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響[2]。加強(qiáng)對(duì)大量產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和規(guī)范化管理，將有助于降低孕產(chǎn)婦死亡率。各國(guó)大量產(chǎn)后出血的定義并不一致[3-4]?！懂a(chǎn)后出血的管理與預(yù)防(2014)》中，當(dāng)產(chǎn)后出血量超過(guò)1 500 mL時(shí)，需要響應(yīng)最高級(jí)別的搶救方案，包括多學(xué)科綜合治療、子宮動(dòng)脈栓塞或全子宮切除等，因此，將產(chǎn)后出血量超過(guò)1 500 mL界定為大量產(chǎn)后出血，符合我國(guó)的基本國(guó)情和臨床實(shí)際。

文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素有14～17項(xiàng)[5-6]，本研究結(jié)果與其基本一致。有研究表明多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多及妊娠合并子宮肌瘤、產(chǎn)程延長(zhǎng)等亦為產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[7-8]，但本研究結(jié)果并未顯示上述因素與大量產(chǎn)后出血存在相關(guān)性，原因可能在于本研究對(duì)象均接受嚴(yán)格規(guī)范的孕期管理，相關(guān)妊娠合并癥樣本量偏少。

本研究再次證實(shí)前置胎盤是大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.453)[9]。胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口越多，圍生期大量出血的風(fēng)險(xiǎn)越大。由于前置胎盤嚴(yán)重威脅母嬰安全，美國(guó)和英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)均推薦此類孕婦應(yīng)在產(chǎn)前詳細(xì)溝通輸血和子宮切除可能，制訂周詳?shù)慕K止妊娠計(jì)劃[10]。原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷使得底蛻膜部分性或完全性缺乏，血供不足，為獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，胎盤面積不斷擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，從而形成前置胎盤[11]。因此，任何原因引起的蛻膜損傷均可導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生，包括多次流產(chǎn)和生產(chǎn)史。規(guī)范避孕、計(jì)劃生育和鼓勵(lì)順產(chǎn)，可有效減少前置胎盤的發(fā)生，進(jìn)而降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史是大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.323)。CHEN等[12]研究認(rèn)為，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮內(nèi)膜與肌層修復(fù)越差，再次妊娠時(shí)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯增加。考慮原因?yàn)椋?1)子宮瘢痕導(dǎo)致的子宮下端彈力差引起切口撕裂；(2)子宮瘢痕影響子宮肌肉的收縮；(3)子宮瘢痕導(dǎo)致的子宮破裂機(jī)會(huì)增加；(4)子宮瘢痕處胎盤附著導(dǎo)致胎盤種植異常[粘連和(或)植入]。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口縫合錯(cuò)位或感染，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，剖宮產(chǎn)切口處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，再次妊娠時(shí)孕囊可通過(guò)瘢痕上的微小裂隙進(jìn)入肌層，故其較普通類型前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入[13]。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、強(qiáng)化產(chǎn)科醫(yī)生圍生醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)以減少剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的誤判，以及規(guī)范的產(chǎn)程處理和減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，是減低剖宮產(chǎn)率的有效策略。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)孕期使用硫酸鎂與圍生期大量產(chǎn)后出血相關(guān)(P<0.05)，本結(jié)論國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)硫酸鎂的使用與瘢痕子宮再次妊娠大量產(chǎn)后出血存在相關(guān)性[14]。BLITZ等[15]也發(fā)現(xiàn)當(dāng)BMI<30 kg/m2時(shí)，種族(西班牙裔)和硫酸鎂治療都是大量產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，上述研究均未對(duì)硫酸鎂使用的原因、時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)和用量等具體因素進(jìn)行深入分析，也未能闡釋孕期使用硫酸鎂后發(fā)生大量產(chǎn)后出血的理論基礎(chǔ)。本研究未曾明確使用硫酸鎂的原因是應(yīng)對(duì)早產(chǎn)還是治療高血壓，因而無(wú)從分析其具體原因。下一步研究如能就孕期硫酸鎂的應(yīng)用進(jìn)行分層分析，從而推測(cè)其導(dǎo)致大量產(chǎn)后出血的分子機(jī)制，將有助于對(duì)相關(guān)病例的臨床治療策略起到警示的作用。

對(duì)于有大量產(chǎn)后出血高危因素的孕婦，如高齡、重復(fù)流產(chǎn)或生產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤及剖宮產(chǎn)合并前置胎盤(兇險(xiǎn)型前置胎盤)等，推行多學(xué)科聯(lián)合救治是十分必要的。建議重視妊娠晚期的影像學(xué)評(píng)估，制訂由產(chǎn)科牽頭組織的麻醉科、檢驗(yàn)科、輸血科、影像科、新生兒科和ICU等多學(xué)科的術(shù)前會(huì)診制度，強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的管理部門參與討論；規(guī)范產(chǎn)后出血診治流程，根據(jù)手術(shù)分級(jí)進(jìn)行手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)配置；積極處理產(chǎn)后出血的原發(fā)病因，兼顧抗休克處理，尋求麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房和血液科等積極支持與協(xié)助。上述措施的制訂與完善，對(duì)于成功救治大量產(chǎn)后出血具有極其重要的作用。

本研究經(jīng)過(guò)篩選3級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單中心2年內(nèi)逾萬(wàn)例的樣本量，系統(tǒng)分析產(chǎn)后出血病例的臨床數(shù)據(jù)，明確了與大量產(chǎn)后出血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于提前預(yù)警大量產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，制訂精準(zhǔn)診療策略，降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)病率和致死率具有重要意義。由于本研究基于單中心的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行，不可避免存在研究缺陷。因此，筆者希望可以在更多臨床中心前瞻性收集足夠的臨床數(shù)據(jù)，充實(shí)和完善試驗(yàn)結(jié)果，以期為早期預(yù)警大量產(chǎn)后出血提供客觀、科學(xué)的理論依據(jù)。