新型約束指套的設(shè)計(jì)與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

徐佩麗，洪靜芳，馮逢，宋倩倩，龔孝軍，顧婷婷

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230061；2.合肥市第一人民醫(yī)院 南區(qū)，安徽 合肥 230061)

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(Neurosurgery intensive care units，NSICU)是以救治各類神經(jīng)外科危重癥患者以及復(fù)雜的顱內(nèi)腫瘤術(shù)后患者為主的專科診療體系[1]。NSICU患者身體約束使用頻次多，Eskandari 等[2]在馬來(lái)西亞一所教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查顯示，神經(jīng)科患者身體約束使用率達(dá)到19.7%，為所調(diào)查病區(qū)中約束率最高的病區(qū)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3]報(bào)道,神經(jīng)外科患者身體約束時(shí)間可占其住院時(shí)長(zhǎng)的76.7%。為減少患者身體約束部位，同時(shí)確保安全，且增加約束舒適度，我病區(qū)自2016年1月起，使用自制的新型約束指套，代替?zhèn)鹘y(tǒng)約束工具，提高約束舒適度，提高了約束依從率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2016年1月至2019年12月入住我院NSICU的80例需要身體約束的患者作為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，各40例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):身體約束且約束時(shí)間≥24 h；患者有留置導(dǎo)尿管、胃管和腦室引流管。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)，評(píng)估約束部位有皮膚紅腫、破損或有皮疹的患者。兩組患者在年齡、性別、留置導(dǎo)管種類、約束時(shí)間等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 身體約束指征和解除約束指征 護(hù)士使用ICU 身體約束評(píng)估量表[4]進(jìn)行評(píng)分，該量表包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分(motor activity assessment scale,MASS)分級(jí)，意識(shí)、肌力分級(jí)和導(dǎo)管危險(xiǎn)等級(jí)3個(gè)維度，分別賦予不同分值，總分3～18 分，總評(píng)分>8 分，使用身體約束。當(dāng)評(píng)分≤8分：針對(duì)昏迷、意識(shí)清醒能配合、管路危險(xiǎn)等級(jí)為低危以及肌力≤1 級(jí)的患者，解除身體約束。護(hù)士每班評(píng)估1次并在病歷上予以記錄。

1.3 研究方法

1.3.1 新型約束指套的設(shè)計(jì) 新型約束指套(如圖1，專利號(hào)：ZL201820821589.5)，專利實(shí)物由北京瞬康科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，包括指套和用于固定連接指套的連接部。指套設(shè)置有5個(gè)，5個(gè)指套通過(guò)連接部連接為一個(gè)整體。指套由內(nèi)套筒和外套筒組合而成，均呈圓筒狀，外套筒為硬質(zhì)塑料材質(zhì)，管徑分為大、中、小三種型號(hào)。內(nèi)套筒為軟質(zhì)海綿材料，厚度約3 mm。指套之間的連接部為硬質(zhì)塑料材質(zhì)，中間間距對(duì)應(yīng)大、中、小三種型號(hào)，拇指與示指的中間間距分別約為4 cm、6 cm、8 cm；示指與中指、中指與無(wú)名指的中間間距相等，分別約為0.8 cm、1.2 cm、2 cm；無(wú)名指與小指的中間間距分別約為1.5 cm、2 cm、2.5 cm。連接部靠近手腕位置設(shè)置有手腕扣帶，內(nèi)部有魔術(shù)貼調(diào)節(jié)腕帶內(nèi)徑大小。

圖1 新型約束指套示意圖及實(shí)物圖

1.3.2 臨床應(yīng)用 (1)觀察組干預(yù)操作步驟：對(duì)具有約束指征的患者，護(hù)士及時(shí)告知患者及家屬約束目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在征得患者家屬知情同意后，簽署知情同意書。使用新型約束指套對(duì)患者手部進(jìn)行指部約束。根據(jù)患者手指長(zhǎng)短、粗細(xì)選擇大、中、小型號(hào)的指套，將患者的五根手指插入五個(gè)指套內(nèi)，相鄰兩個(gè)指套中間有連接部，主要用于固定指套和控制指套的間隔，使患者手呈五指張開的狀態(tài)，患者手指的關(guān)節(jié)均套設(shè)在指套內(nèi)部，指套內(nèi)部為軟質(zhì)的海綿墊，打開手腕扣帶的魔術(shù)貼，并將腕帶套在手腕上，固定好腕帶。每次翻身時(shí)注意檢查手指部位的指套，使指套的長(zhǎng)度保證能夠?qū)⒒颊叩氖种戈P(guān)節(jié)包裹在指套中，以確保固定效果。每2 h去除新型約束指套，并觀察患者手指皮膚情況，并評(píng)估患者是否需要繼續(xù)約束。(2)對(duì)照組干預(yù)方法：使用腕部約束帶固定患者手腕，將系繩捆綁于床檔，再將手掌部套入乒乓球約束手套內(nèi)，將開口系繩扎緊，松開腕部約束帶1次/2 h。

1.3.3 效果觀察 (1)身體約束不依從率：由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。規(guī)定只要患者主訴拒絕繼續(xù)使用約束帶或者新型約束指套，視為1次身體約束不依從。身體約束不依從率=同期身體約束患者中不依從的發(fā)生例次/約束周期內(nèi)患者身體約束總床日數(shù)×100%(例次/約束日)。(2)拔管機(jī)會(huì)和拔管風(fēng)險(xiǎn)率：每日8：00由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者的頭部引流管、導(dǎo)尿管及胃管的拔管機(jī)會(huì)和拔管風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。規(guī)定只要患者任意一側(cè)上肢的手指能抓握到導(dǎo)管，視為1次拔管機(jī)會(huì)。本次研究中拔管風(fēng)險(xiǎn)率的計(jì)算參照ICU“三管”感染率的計(jì)算方法[5]，拔管風(fēng)險(xiǎn)率=同期留置導(dǎo)管患者中拔管機(jī)會(huì)發(fā)生例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)患者留置導(dǎo)管總床日數(shù)×1000‰(例/千導(dǎo)管日)。(3)手腕約束部位皮膚損傷情況、滿意度情況：責(zé)任護(hù)士于每日16：00觀察并記錄患者手腕約束部位的皮膚情況。皮膚損傷是指皮膚出現(xiàn)水皰或有破損。在患者終止約束后，由責(zé)任護(hù)士采用我院的《住院患者滿意度測(cè)評(píng)表》對(duì)患者進(jìn)行滿意度測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)時(shí)間選擇為每日14：00-16：00之間，使用患者自行勾選的方式進(jìn)行，如患者不能自主完成測(cè)評(píng)，由責(zé)任護(hù)士逐一讀出測(cè)評(píng)條目?jī)?nèi)容，按照患者回答內(nèi)容幫助勾選。總分大于或等于90分，為滿意度合格。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者身體約束天數(shù)及約束不依從率的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者約束不依從率為4.08%，低于對(duì)照組(68.02%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組患者身體平均約束天數(shù)為(9.80±1.59)d，對(duì)照組為(9.85±1.92)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者插管天數(shù)及拔管風(fēng)險(xiǎn)率的比較 兩組患者插管天數(shù)及拔管風(fēng)險(xiǎn)率比較結(jié)果顯示，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者插管天數(shù)及拔管風(fēng)險(xiǎn)率的比較

2.3 兩組患者手腕約束部位皮膚損傷發(fā)生率和滿意度比較 兩組患者的手腕約束部位皮膚損傷發(fā)生率，對(duì)照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組患者的滿意度，對(duì)照組明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，具體見表2。

表2 兩組患者皮膚損傷情況、滿意度情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 新型約束指套能夠提高患者約束依從率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者約束不依從率為4.08%，顯著低于對(duì)照組68.02%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；颊邔?duì)傳統(tǒng)的腕部約束帶加乒乓球約束手套約束方式比較抵觸，而對(duì)新型約束指套相對(duì)比較愿意接受，能夠配合使用。分析原因，是由于傳統(tǒng)約束方式嚴(yán)重限制患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)，手腕部關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)固定位置，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉僵硬。當(dāng)患者身體需要抓癢或者需要進(jìn)食水時(shí)，無(wú)法觸碰或者示意，長(zhǎng)期使用傳統(tǒng)約束，患者心理會(huì)產(chǎn)生無(wú)助感、恐懼感，甚至煩躁、掙扎。新型約束指套不限制患者手臂部的活動(dòng)，一部分日常活動(dòng)不受影響，從感官、觸覺上均能極大地減輕患者的恐懼和抗拒心理，因此增加了患者對(duì)約束的配合度及心理接受度。

3.2 新型約束指套能夠降低拔管風(fēng)險(xiǎn)率 有學(xué)者[6]提出在確?；颊甙踩那疤嵯拢M量縮減約束，包括最佳約束時(shí)長(zhǎng)、最優(yōu)約束部位、最宜活動(dòng)范圍。對(duì)于危重癥患者而言，身體約束縮減策略可有效降低身體約束率與非計(jì)劃拔管率[7]。因此，單純依靠約束帶約束患者腕部并不能有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而限制患者手部的抓握行為是關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組兩組患者頭部引流管、導(dǎo)尿管和胃管的拔管風(fēng)險(xiǎn)率對(duì)比，兩組數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明新型約束指套，雖然減少約束部位，但與傳統(tǒng)約束方式相比較，并沒(méi)有增加拔管風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)。新型約束指套避免手指間接觸，也限制手指與手掌部位接觸，因此，新型約束指套不僅可以限制患者手指掌曲抓物的功能，也避免了手指與管道的接觸，且固定牢靠，不易移位，不會(huì)增加患者拔管風(fēng)險(xiǎn)。新型約束指套不限制患者手臂部活動(dòng)，患者能夠接受配合使用，不容易出現(xiàn)煩躁情緒而導(dǎo)致的意外拔管情況發(fā)生。

3.3 新型約束指套能夠減少患者手腕約束部位皮膚損傷 觀察組使用的新型約束指套，只局限于約束患者的手指關(guān)節(jié)活動(dòng)，指套內(nèi)部有柔軟的海綿保護(hù)手指皮膚，從表3可以看出，觀察組患者皮膚損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，患者的滿意度也較對(duì)照組顯著提升。對(duì)照組患者皮膚破損、腫脹情況較嚴(yán)重，可能與以下原因有關(guān)：約束過(guò)程中約束帶過(guò)緊導(dǎo)致血液循環(huán)受阻；約束時(shí)患者躁動(dòng)、憤怒，在作用力與反作用力相互影響下出現(xiàn)皮膚破損。此外，新型約束指套還具有以下優(yōu)點(diǎn)：患者指頭外露易于觀察指端血運(yùn)情況，血氧探頭佩戴摘取方便，同時(shí)便于神經(jīng)科查體及快速血糖監(jiān)測(cè)。