以家庭為中心的麻醉護(hù)理模式對患兒全麻效果的影響

郭紹寧，王鵬舉，孫廣霆，薛瞾平

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉蘇醒室，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部)

研究[1]表明，麻醉過程及術(shù)后疼痛會增加患兒躁動、譫妄發(fā)生率，并可能延長住院時(shí)間，父母陪伴麻醉誘導(dǎo)(parent presence at the induction of anesthesia,PPIA)在緩和患兒術(shù)前不良情緒、增加患兒麻醉誘導(dǎo)依從性的良好效果取得了國內(nèi)外的公認(rèn)。以家庭為中心的護(hù)理(family centered care,FCC)是指通過患兒、家庭成員及專業(yè)人員合作共同促進(jìn)患兒康復(fù)，它尊重合作關(guān)系中每個(gè)個(gè)體的力量、文化、傳統(tǒng)以及特長，是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]。Luehmann等[3]將以家庭為中心的護(hù)理引入患兒麻醉誘導(dǎo)中，顯著降低了患兒及家屬的負(fù)性情緒，提升了患兒配合程度。因此，本研究將以家庭為中心的麻醉護(hù)理模式應(yīng)用于圍術(shù)期患兒麻醉全程照護(hù)中，探討其應(yīng)用效果，以期為改善患兒全麻效果提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利取樣法選擇2019年5-12月于長春市某三級甲等醫(yī)院擬行腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的144例患兒及家屬為研究對象，其中2019年5-8月收治的76例患兒為對照組，9-12月收治的68例患兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡2～12歲；智力、聽力發(fā)育正常，表達(dá)能力不受限制；無手術(shù)史；ASA分級I～I(xiàn)I級；患兒家屬照顧患兒總時(shí)間>3個(gè)月，平均每日陪伴時(shí)間>4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并心臟等臟器疾??；急診手術(shù)；患兒家屬存在嚴(yán)重的精神障礙疾病。兩組患兒年齡、手術(shù)時(shí)間、照顧者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，患兒家屬簽署知情同意書并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)予以實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，即術(shù)前由麻醉護(hù)士向家屬介紹麻醉流程及注意事項(xiàng)，回答患兒及家屬的疑問?；純涸跓o家屬陪伴下完成整個(gè)麻醉過程，術(shù)后患兒Steward麻醉蘇醒評分≥4分，在外科醫(yī)生與麻醉護(hù)士護(hù)送至兒外科病房。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施以家庭為中心的麻醉護(hù)理。

1.2.2.1 前期準(zhǔn)備工作 創(chuàng)建兒童專用麻醉復(fù)蘇病房并成立護(hù)理小組，全體成員均接受FCC的相關(guān)知識和流程培訓(xùn)。研究制訂患兒家屬陪護(hù)制度、家屬陪伴期間突發(fā)緊急情況預(yù)案等共計(jì)11項(xiàng)措施，為實(shí)施患兒家屬陪伴麻醉提供制度保障。

1.2.2.2 以麻醉護(hù)士為主導(dǎo)的病房術(shù)前訪視 (1)信息采集與評估。制定兒童術(shù)前訪視單逐項(xiàng)采集患兒信息，避免患兒術(shù)前重要信息(如自閉癥等)交接遺漏，對患兒自理能力等情況進(jìn)行評價(jià)；評估患兒家屬照顧能力與需求，鼓勵患兒家屬提出患兒護(hù)理合理化建議(如攜帶安慰奶嘴至恢復(fù)室)。(2)合理指導(dǎo)與建議。麻醉護(hù)士使用平板電腦(視頻約3 min)向患兒及家屬展示手術(shù)室環(huán)境和講解麻醉手術(shù)流程。依據(jù)《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食和減少肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)藥物應(yīng)用指南(2017)》向患兒及家屬介紹禁食目的、禁食時(shí)間與禁食注意事項(xiàng)等，避免患兒過度禁食或脫水，增加患兒手術(shù)耐受性。麻醉護(hù)士持正壓通氣面罩模型，采用角色扮演等方式與患兒及家屬演練吸入麻醉流程，降低患兒對麻醉過程的恐懼感。整個(gè)流程約15～20 min。

1.2.2.3 患兒家屬陪伴麻醉誘導(dǎo)(PPIA)與復(fù)蘇 (1)患兒家屬陪伴麻醉誘導(dǎo)：患兒家屬進(jìn)入預(yù)麻室陪伴患兒麻醉。完成麻醉后，麻醉護(hù)士引導(dǎo)患兒家屬至手術(shù)等待區(qū)觀看麻醉流程及術(shù)后護(hù)理宣教視頻。(2)患兒家屬陪伴麻醉復(fù)蘇：患兒拔除人工氣道后，患兒家屬根據(jù)復(fù)蘇室感染控制要求洗手并穿戴隔離衣帽進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室陪伴患兒。在麻醉護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助實(shí)施生活護(hù)理(更換尿布、皮膚擦拭等)、病情觀察(吸氧配合、靜療配合)、體位管理、早期床上活動(如骨折復(fù)位固定術(shù)后等長訓(xùn)練)、疼痛評估與管理等工作。在此期間，麻醉護(hù)士告知患兒家屬手術(shù)情況并做好患兒家屬的心理護(hù)理。

1.2.3 安全保障 (1)顏色標(biāo)識管理：根據(jù)不同護(hù)理重點(diǎn)，使用科室自定義顏色標(biāo)識(如紅色代表術(shù)中失血較多、白色代表分泌物較多)，以便快速識別患兒護(hù)理重點(diǎn)和組織實(shí)施搶救。(2)強(qiáng)化細(xì)節(jié)安全管理：科室制作可拆洗床檔套與約束設(shè)備，保證患兒安全；使用“術(shù)后防壓支撐架”“傷口壓迫帶”等科室發(fā)明專利用于術(shù)后患兒照護(hù)，促進(jìn)患兒舒適。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)管理：嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)程序，備齊轉(zhuǎn)運(yùn)物品(便攜氧氣筒、便攜血氧指套與急救箱)后實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.4 質(zhì)量控制 小組每周組織討論會，由各成員匯報(bào)現(xiàn)階段實(shí)施情況、存在問題、患兒照護(hù)需求，集體討論后提出改進(jìn)方案，確保研究質(zhì)量和效果。

1.2.5 觀察指標(biāo)

1.2.5.1 圍術(shù)期患兒焦慮程度 采用漢化版改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表(the chinese version of the modified Yale preoperative anxiety scale，Cm-YPAS)[4]由耶魯大學(xué)KAIN等研制的m-YPAS發(fā)展而來，用于描述2～12歲患兒圍術(shù)期的心理焦慮狀態(tài)，分為發(fā)聲(6個(gè)條目)、語言(4個(gè)條目)、情緒表達(dá)(4個(gè)條目)、覺醒狀態(tài)(4個(gè)條目)、對父母的依賴(4個(gè)條目)5個(gè)部分共計(jì)22個(gè)條目。除發(fā)聲部分評分為1～6分外，其余均為1～4分，將其轉(zhuǎn)化為百分制，換算方法為每部分得分除以項(xiàng)目數(shù)為該部分分?jǐn)?shù)，各部分相加除以總部分?jǐn)?shù)乘以100即為總分。量表分值范圍為23～100分，分值越高，表明焦慮程度越嚴(yán)重。本研究選取術(shù)前訪視教育(T1)、麻醉誘導(dǎo)前(T2)、麻醉清醒后60 min(T3)共計(jì)3個(gè)時(shí)段進(jìn)行評價(jià)。

1.2.5.2 麻醉誘導(dǎo)依從程度 采用麻醉誘導(dǎo)期依從評分表(induction compliance checklist，ICC)[5]評估患兒麻醉誘導(dǎo)依從程度。該量表共11個(gè)項(xiàng)目，總分范圍0～10分，0分為誘導(dǎo)順利，沒有表現(xiàn)出任何不合作的行為；10分為誘導(dǎo)失敗，即患兒完全被動，依從程度非常差。量表中每個(gè)條目表示患兒不合作的一個(gè)方面，誘導(dǎo)期間出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)時(shí)該項(xiàng)目記1分，最后累計(jì)總分。

1.2.5.3 患兒術(shù)后躁動情況 采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表(paediatric agitation emergence delirium scale，PAED)[6]評估兩組患兒的躁動情況，該量表共有5項(xiàng)條目，包括患兒服從指令并可交流、患兒的行為具有目的性、患兒關(guān)注其周圍環(huán)境、患兒不安、患兒哭鬧無法安撫，每項(xiàng)條目包含5個(gè)等級(0～4分)，總分≥10分表示存在躁動，總分≥15分表示存在嚴(yán)重躁動。

1.2.5.4 患兒主要照顧者麻醉照護(hù)滿意度 采用照護(hù)過程測量表(measure of processes of care-20，MPOC-20)[7]進(jìn)行評估。該量表由曼徹斯特大學(xué)林家瑜等漢化譯制，用于評估父母對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員為兒童提供照顧和護(hù)理服務(wù)的滿意程度。該量表共包含20個(gè)條目，分為5個(gè)維度，即授權(quán)與合作(3個(gè)條目)、提供資訊和服務(wù)(5個(gè)條目)、提供家庭個(gè)性化指導(dǎo)(3個(gè)條目)、協(xié)調(diào)和全面護(hù)理(4個(gè)條目)、尊重和支持(5個(gè)條目)。每個(gè)條目從“完全沒有”到“極大的程度”按1～7分評分，得分越高，說明以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)實(shí)踐性越好。本研究選擇患兒返回病房交接后對患兒主要照顧者進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒焦慮程度比較 兩組患兒術(shù)前訪視教育前焦慮評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.924，P=0.357)。方差分析結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患兒的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組干預(yù)因素與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)(P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患兒圍術(shù)期焦慮評分比較(分，

2.2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)合作程度及術(shù)后躁動情況比較 觀察組患兒麻醉誘導(dǎo)依從程度及PAED評分峰值優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；躁動率低于對照組[其中：對照組7例(9.21%)為嚴(yán)重躁動]。見表2。

表2 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)合作程度評分、PAED峰值及躁動情況比較

2.3 兩組患兒主要照顧者麻醉照護(hù)滿意度比較 觀察組患兒主要照顧者總均分及分維度均分均高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患兒主要照顧者麻醉照護(hù)滿意度對比(分，

3 討論

3.1 以家庭為中心的麻醉護(hù)理能夠改善圍術(shù)期患兒麻醉效果 麻醉及手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，常會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)一系列生理及心理問題?；純涸谡T導(dǎo)過程中劇烈抵抗和哭泣會產(chǎn)生大量分泌物，增加喉痙攣和低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Shi等[8]的研究證實(shí)，患兒術(shù)前心理困擾與術(shù)后夜間哭泣、遺尿、噩夢、冷漠、食欲下降等術(shù)后適應(yīng)不良直接相關(guān)。鑒于藥物的諸多不良反應(yīng)，非藥物方案對改善患兒圍術(shù)期應(yīng)激水平具有非常重要的意義。在本研究中，患兒家屬參與麻醉流程演練、陪同患兒麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇，患兒圍術(shù)期焦慮程度明顯減輕，麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持階段生命體征平穩(wěn)，術(shù)后躁動及嚴(yán)重躁動發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)。說明實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理，重視患兒主要照顧者與醫(yī)務(wù)人員合作，可提升患兒麻醉診療護(hù)理配合的依從性，顯著改善患兒麻醉效果，共同促進(jìn)患兒健康。

3.2 以家庭為中心的患兒圍術(shù)期麻醉護(hù)理能夠改善麻醉護(hù)理滿意度 以往研究主要關(guān)注患兒麻醉應(yīng)激反應(yīng)對臨床結(jié)局的影響，而忽略患兒家屬的期望與需求。Williams等[9]研究表明，父母在患兒手術(shù)后迫切需要了解有關(guān)手術(shù)詳細(xì)信息，希望得到專業(yè)人員建議，特別是患兒鎮(zhèn)痛的評估和管理。Pomicino等[10]的研究也顯示，圍術(shù)期患兒家屬主要擔(dān)心麻醉手術(shù)可能的并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛，而為患兒父母提供圍術(shù)期相關(guān)信息能夠顯著降低其負(fù)性情緒。實(shí)施以家庭為中心的麻醉護(hù)理，患兒家屬能夠獲取豐富信息支持及健康教育，滿足其信息需求。在陪伴麻醉誘導(dǎo)及復(fù)蘇期間接受麻醉護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)，有利于緩解患兒及家屬緊張焦慮情緒?；純杭覍偻ㄟ^與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的配合，增進(jìn)了雙方的溝通和互信。在本研究中，觀察組患兒家屬的滿意度較高，說明以家庭為中心的麻醉護(hù)理能夠有效提升患者家屬對麻醉護(hù)理的滿意度。

3.3 研究局限性及未來研究方向 本研究由于人力資源等問題限制，未在其他病種的兒童中開展更大規(guī)模的研究，后續(xù)可在不同病種患兒中開展研究。此外，部分醫(yī)護(hù)認(rèn)為患兒家屬進(jìn)入復(fù)蘇室陪伴，對患兒醫(yī)療護(hù)理工作產(chǎn)生不便，醫(yī)護(hù)人員需要花費(fèi)更多的時(shí)間用于解釋和溝通工作，故對于在患兒處于緊急情況下患兒家屬管理工作，仍需進(jìn)一步深入研究。