Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)治療脛骨骨與軟組織缺損效果觀察

韓曉飛,孫振中,宋 升,劉學光,杜世浩,莊 胤

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214061)

臨床工作中高能量損傷導致的脛骨骨與軟組織缺損的治療比較棘手，特別是大段的骨缺損，嚴重者常導致截肢[1-2]。Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)不但可以避免皮瓣修復創(chuàng)面，而且降低了治療難度。本研究回顧性分析2013年8月—2017年3月無錫市第九人民醫(yī)院采用Ilizarov技術(shù)骨短縮-延長治療無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損患者臨床資料，探討骨短縮-延長技術(shù)的臨床療效及術(shù)后軟組織堆積、血管神經(jīng)扭曲處理。

臨床資料

1一般資料

采用Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)治療19例無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損患者，男性11例，女性8例； 年齡26～57歲，平均42.3歲。致傷原因：道路交通傷9例，重物砸傷8例，其他2例。缺損原因：創(chuàng)傷性13例，感染性壞死6例。軟組織缺損范圍5cm×3cm～12cm×5cm，骨缺損長度5～11.5cm，平均7.14cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

2治療方法

手術(shù)方法：嚴格執(zhí)行開放骨折清創(chuàng)基本原則，徹底清除壞死組織。急性短縮后采用Ilizarov環(huán)形外支架固定11例，采用單臂外固定支架臨時固定、后改為Ilizarov環(huán)形外支架固定8例。Ilizarov技術(shù)治療時，按Ilizarov技術(shù)操作分別在脛骨近端、中段和遠端穿針后在脛骨近端或遠端微創(chuàng)截骨。松止血帶后密切觀察遠端肢體血供和動脈搏動情況下，對于軟組織缺損少的小腿一期短縮的安全限度為4cm，對于軟組織缺損較大的急性脛骨開放骨折小腿一期可以短縮5～9cm。

術(shù)后處理：短縮術(shù)后創(chuàng)口未靠攏者，在術(shù)后第3天開始按每次1mm、每天分3次繼續(xù)短縮肢體，創(chuàng)口靠攏時停止短縮。短縮術(shù)后缺損端骨未靠攏者,在術(shù)后第7天開始按每天1mm、分4次行骨搬運，直到缺損端靠攏并繼續(xù)加壓2周； 同時在術(shù)后第7天開始按每天1mm、分6次行骨延長，直到與對側(cè)肢體等長。密切監(jiān)測肢體血供、動脈搏動和感覺情況，若出現(xiàn)血運障礙、明顯疼痛或足趾麻木，立即停止短縮或延長，直到足趾感覺和血運恢復，第2天再繼續(xù)短縮或延長。骨愈合前每個月X線片復查了解骨延長端和骨缺損端愈合情況； 骨愈合后每2個月左右攝片復查。骨缺損的兩端接觸后，若觀察2個月后斷端無明顯骨痂生長則行取髂骨游離植骨。延長到與對側(cè)肢體等長停止，繼續(xù)維持外支架固定，攝片復查顯示骨折愈合、延長區(qū)域新生骨鈣化完全，且局部無壓痛、縱向無叩擊痛時可拆除外支架。

3觀察指標

主要包括：(1)創(chuàng)面愈合時間； (2)骨愈合時間； (3)患肢功能恢復，評估采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分和踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分； (4)術(shù)后并發(fā)癥情況，按照Paley標準評估，包括主要和次要并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括骨對合端不愈合、鄰近關(guān)節(jié)攣縮或僵硬、馬蹄足畸形、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征等；次要并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥舅蓜?、軟組織下陷、暫時性周圍神經(jīng)麻痹等。

結(jié) 果

本組患者隨訪時間13～37(平均20.25)個月。術(shù)中急性短縮3～8cm，平均4.2cm，其中短縮后斷端創(chuàng)口直接縫合11例，采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋2例、游離植皮2例。短縮后斷端骨靠攏12例，未靠攏7例； 骨靠攏采用鋼板內(nèi)固定4例，克氏針固定5例，未固定3例。創(chuàng)面愈合時間為(20.9±6.8)d。19例患者截骨處切口均愈合，骨缺損端骨靠攏時間為(25.8±16.7)d，延長段骨愈合時間為(8.8±1.1)個月，缺損端愈合時間為(8.9±1.4)個月。本組缺損端不愈合2例，予以植骨后骨愈合。按Paley標準評價骨折愈合療效：優(yōu)12例,良6例，可1例，優(yōu)良率94.7%。膝關(guān)節(jié)HSS評分，優(yōu)10例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率89.5%。踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評分：優(yōu)11例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。本組出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)僵硬2例，反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良1例，足下垂1例，Ilizarov手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%(4/19)。術(shù)后針道松動5例、針道感染3例，軟組織下陷和暫時性周圍神經(jīng)麻痹各1例，Ilizarov手術(shù)次要并發(fā)癥發(fā)生率為52.63%(10/19)。典型病例見圖1、2。

討 論

目前國內(nèi)外學者常采用Ilizarov短縮-延長技術(shù)治療脛骨大段骨與軟組織缺損[3-4]，尤其適用于年齡較大、全身情況較差、皮瓣修復失敗、軟組織缺損范圍較大、轉(zhuǎn)移或帶蒂皮瓣不能覆蓋骨外露以及局部皮膚條件較差等患者。

骨短縮-延長治療脛骨骨與軟組織缺損，無需皮瓣技術(shù)修復創(chuàng)面，首次短縮加術(shù)后逐漸短縮，多數(shù)患者創(chuàng)面可一期愈合，少數(shù)患者只需再次游離植皮創(chuàng)面即可愈合。創(chuàng)口閉合后骨缺損端骨不靠攏，可以通過骨搬運使骨缺損端骨逐漸靠攏。骨短縮往往會造成小腿后方血管神經(jīng)組織扭曲堆積，因此短縮過多可能引起遠端肢體血供不良。術(shù)中如何短縮、短縮長度目前尚未達成共識[5]，部分文獻推薦術(shù)中一次性短縮3～5cm，術(shù)后第3天開始按1mm/次、3次/d的速度繼續(xù)短縮肢體。本組患者術(shù)中急性短縮3～8cm，筆者認為術(shù)中急性短縮長度因人而異，關(guān)鍵是短縮過程中應密切觀察肢體遠端動脈搏動和血供情況。筆者提倡術(shù)中先測試最大可短縮長度(出現(xiàn)肢體遠端動脈搏動減弱、毛細血管反應延遲的短縮距離)后，將肢體置于較最大可短縮長度小1～2cm的安全范圍內(nèi)的位置行固定。本組創(chuàng)面一期愈合15例，延期愈合4例，愈合時間為(20.9±6.8)d。本組在骨短縮后創(chuàng)面明顯縮小，大多數(shù)創(chuàng)面無需修復并可在短縮過程中自然愈合。

圖1 患者男性,36歲。交通事故致左側(cè)脛腓骨開放粉碎性骨折,Gustilo ⅢA型。a.壞死性皮膚清除后軟組織缺損伴骨外露;b、c.環(huán)形外支架固定,缺損長度約7cm;d.骨短縮-延長術(shù)后骨愈合正側(cè)位片;e.術(shù)后1年外觀照:肢體基本等長;f.外支架取出術(shù)后正側(cè)位X線片

圖2 患者男性,43歲,創(chuàng)傷致右側(cè)脛腓骨開放性骨折。a、b.創(chuàng)面外觀照示皮膚壞死傷口感染,培養(yǎng)示“金黃色葡萄球菌”感染陽性,予以敏感抗生素、清創(chuàng)灌洗對癥處理;c、d.截骨并行肢體短縮,骨缺損長度約6cm;e、f.外支架取出術(shù)后正側(cè)位片示骨愈合良好

有研究[6-8]表明骨缺損端骨愈合時間與靠攏時間和速度相關(guān)。骨缺損端無法早期靠攏，周圍軟組織向缺損區(qū)生長，骨缺損區(qū)首先被周圍的結(jié)締組織充填，影響骨缺損的愈合。骨短縮-延長不但可以一次性骨短縮3～4cm，而且術(shù)后以每天3～4mm的速度逐漸骨短縮，一般3周左右就可完成6～7cm長的骨缺損端靠攏。短縮-延長術(shù)中短縮，加上術(shù)后不間斷繼續(xù)短縮，骨缺損端很快就能靠攏，避免了軟組織下陷，所以骨短縮-延長術(shù)的骨缺損端骨靠攏較快、骨愈合也較好。本組骨缺損端骨靠攏時間為(25.8±16.7)d，延長段骨愈合時間為(8.8±1.1)個月，缺損端愈合時間為(8.9±1.4)個月。文獻報道脛骨節(jié)段骨缺損采用松質(zhì)骨包裹打壓植骨治療的骨愈合率較高，臨床愈合時間一般為5～8個月[9]。采用線捆綁方法行松質(zhì)骨包裹打壓植骨治療臨床愈合時間一般為6～8個月[10]，本研究骨愈合時間與大多數(shù)文獻報道一致。Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)是治療脛骨骨與軟組織缺損的全新理念，療效確切、操作簡單、創(chuàng)傷小。本研究骨短縮-延長術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生率為14.28%，次要并發(fā)癥發(fā)生率為52.63%，而傳統(tǒng)骨搬運技術(shù)治療脛骨骨缺損總體并發(fā)癥發(fā)生率為40%～100%，相較傳統(tǒng)骨搬運技術(shù)并發(fā)癥更少[11-12]。Ilizarov骨短縮-延長通過骨短縮可加快骨端會師，有利于創(chuàng)面愈合，而且環(huán)形外支架固定穩(wěn)定可靠。隨著骨延長的進行，小腿后方堆積臃腫的軟組織會逐漸改善，外形美觀。

綜上所述，Ilizarov骨短縮-延長技術(shù)在治療無血管損傷的脛骨骨與軟組織缺損方面有獨特的優(yōu)越性，不僅可快速解決骨與軟組織缺損等問題，而且手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，功能恢復良好。但由于本研究納入病例較少，長期療效還有待進一步隨訪。