Herbert釘固定聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療腕舟骨骨折的臨床效果評價

宋慕國，李 川，何曉清，范新宇，徐永清

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二○醫(yī)院骨科，昆明 650032)

腕舟骨骨折是青年人最常見的腕部損傷，約占全身骨折的2%，占腕骨骨折的70%～80%[1]。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)的正側(cè)位X線片存在重疊影，早期常容易被漏診，加上該部位血供差，骨折不愈合的發(fā)生率較高，嚴重影響患者的日?；顒蛹吧钯|(zhì)量[2]。臨床上治療腕舟骨骨折的方法很多，但目前尚無統(tǒng)一的標準[3]。既往研究表明，背側(cè)入路由于靠近舟狀骨近極，操作簡單，易于固定，但是易損傷橈動脈分支，影響骨折愈合[4]。鑒于此，本研究回顧性分析2015年1月—2018年5月筆者醫(yī)院治療的腕舟骨骨折患者55例的臨床資料，在傳統(tǒng)背側(cè)入路Herbert釘固定的基礎上，聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療，取得滿意的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)經(jīng)病史、臨床癥狀、影像學等檢查證實為腕舟骨骨折； (2)年齡≥18歲； (3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)有心、肝、腎等嚴重疾??； (2)病理性、陳舊性等非創(chuàng)傷性骨折或合并其他骨折； (3)中途退出研究者。根據(jù)手術方式不同分為移植組及固定組。移植組25例，男性20例，女性5例； 平均年齡(30.8±7.8)歲； 左側(cè)11例，右側(cè)14例； 間接暴力致傷19例，直接暴力致傷6例； 受傷至手術時間6～17個月，平均12.1個月。固定組30例，男性23例，女性7例； 平均年齡(29.9±9.2)歲； 左側(cè)12例，右側(cè)18例； 間接暴力致傷24例，直接暴力致傷6例； 受傷至手術時間6～18個月，平均12.4個月。兩組患者在性別、年齡、受傷類型、致傷原因等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

2手術方法

所有手術在超聲引導的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，兩組患者手術過程如下。

固定組：采用背側(cè)入路Herbert釘(購于美國Zimmer公司，直徑3.0mm，長度16mm、30mm)固定。首先將切取出來的橈骨莖突橈側(cè)皮質(zhì)下松質(zhì)骨置于患者腕舟骨骨折端軟骨下的空隙(已清洗干凈)里面，然后進行骨折復位。保持該復位位置，用導針穿入骨折兩斷端， 采用空心鉆開口，完成后將1枚合適長度的Herbert 螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi)，最后逐層縫合，關閉切口。

移植組：在背側(cè)入路Herbert釘固定的基礎上，配合帶血管蒂橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨移植。首先在直視下復位骨折斷端，以克氏針固定，然后從患者腕舟骨背側(cè)面縱軸跨過骨折線的地方鑿一個約長10mm、寬5mm、深5mm的骨槽以備用。完成前述操作后，再在橈骨莖突鑿一條與前述骨槽大小一致的骨瓣，然后近端向遠端掀起骨瓣，整個操作過程盡量避免骨瓣表面血管網(wǎng)及骨膜受損。同時，向遠端游離血管蒂時，盡可能多帶筋膜組織。將前述骨瓣植入腕舟骨骨槽中后在導針的幫助下穿入骨折兩斷端及嵌入的骨塊，然后用空心鉆進行開口，并將1枚合適長度的Herbert 螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi)。最后縫合時需將骨瓣表面軟組織與周圍關節(jié)囊同時縫合，關閉切口。

患者手術均由同一組醫(yī)師完成。術后患肢前臂在腕關節(jié)中立位、手功能位用石膏托外固定，維持2周； 待傷口拆線后更換為管形石膏繼續(xù)外固定，時間6周。患者能耐受疼痛的情況下，盡早進行患肢功能訓練，同時6 個月內(nèi)禁止患肢持重。

3觀察指標

統(tǒng)計兩組手術時間，并于術后1、3、6個月通過門診隨訪，拍攝腕部X線片及CT，比較兩組患者骨折愈合時間的差異，同時在術后6個月時采用腕關節(jié)功能 Krimmer功能評分[5]比較兩組腕關節(jié)功能恢復情況。其中，腕部力量(為對側(cè)力量 )<25% 為0分，25%～50%為10分，51%～75%為20分，>75%為30分 ； 腕關節(jié)活動度評價包括屈/伸，尺/橈偏分數(shù)范圍為0～60分； Krimmer總分為腕部力量和腕關節(jié)活動度評分之和。同時，請筆者醫(yī)院3名骨科主治醫(yī)師對兩組患者術后1、3、6個月患側(cè)X線正側(cè)位片的骨痂量參照《骨痂量評分標準表》[6]進行量化分析。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

移植組手術時間顯著長于固定組，但骨折愈合時間顯著短于固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。兩組術前Krimmer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.446)，但術后6個月時，移植組Krimmer評分顯著高于固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。移植組患者術后腕關節(jié)活動度顯著優(yōu)于固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術后骨痂評分隨時間推移均逐步升高，且移植組骨痂評分顯著高于固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術時間及骨折愈合時間比較

表2 兩組患者腕關節(jié)功能 Krimmer評分比較分)

表3 兩組患者術后腕關節(jié)活動度比較

表4 兩組患者術后骨痂評分比較分)

圖1 患者男性，41歲，右腕舟骨骨折。a.術前X線片示右腕舟骨腰部骨折， 骨折線增寬； b.術后X線片示骨折端對位對線良好、骨折線模糊; c.術中情況

討 論

腕舟骨是一個由其周圍5個關節(jié)面組成的復雜三維解剖結(jié)構(gòu)，也是遠排和近排腕骨中體積及活動性最大的腕骨。其表面大部分均由軟骨覆蓋，腰部既窄又細，整體又跨越腕中關節(jié)，導致其承受剪力的能力低； 而橈動脈分支自背側(cè)進入其腰部供應近端絕大部分血供，余下的由掌側(cè)分支供應，從而導致其發(fā)生骨折后，生物力學不穩(wěn)定，血供差，不易愈合[7-8]。因此，牢固固定和恢復血供是治療腕舟骨骨折的關鍵環(huán)節(jié)。

經(jīng)皮Herbert 螺釘內(nèi)固定術由于具有局部瘢痕小、并發(fā)癥發(fā)生率低及能促進患者早期返回工作崗位等優(yōu)點，是目前臨床上常用于治療腕舟骨骨折的內(nèi)固定方法[9-10]。然而，目前國內(nèi)外對于采取何種入路進行經(jīng)皮Herbert 螺釘內(nèi)固定術存在爭議[3]。Sandhu等[11]研究認為，經(jīng)掌側(cè)入路進行Herbert螺釘內(nèi)固定術可減少軟組織損傷，符合微創(chuàng)治療的理念，但該入路操作難度大，且會使Herbert 螺釘易偏向腕舟骨近極的背側(cè)，導致固定效果不佳，最終影響骨折愈合[12]。與此相反，背側(cè)入路行Herbert螺釘內(nèi)固定術由于靠近腕舟骨近極，操作簡單，比掌側(cè)入路更易于固定，但是易損傷橈動脈分支[4]。

鑒于此，本研究在背側(cè)入路的基礎上，為解決可能存在的供血不足問題，聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療腕舟骨骨折患者。結(jié)果表明，聯(lián)合骨移植治療不僅能縮短骨折愈合的時間，而且有利于腕關節(jié)功能的恢復。骨移植所用骨屬于有血供的活骨，通過嵌入骨折端的骨瓣，起著骨傳導和骨誘導作用，同時為骨折端提供豐富血供，促進骨折愈合，為后期腕關節(jié)功能恢復奠定了基礎。該術式的優(yōu)點在于，與臨床目前采用的常規(guī)方法相容，不需改變過多的治療流程，且操作簡單易行，降低了Herbert 螺釘?shù)墓潭y度，有良好的療效。而該術式需注意的地方在于首先要盡量減少進釘次數(shù)，其次應保留返支血管蒂周圍適當寬度的筋膜蒂。同時，術后需前臂石膏外固定 8～12 周，從而為骨折端提供絕對的穩(wěn)定環(huán)境，促進骨折愈合。

綜上所述，經(jīng)背側(cè)入路Herbert釘固定并聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療腕舟骨骨折術后配合石膏固定，有利于骨折愈合，術后效果滿意，值得臨床進一步推廣。