手部皮膚軟組織缺損的重建

施榮茂，徐永清

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院骨科,昆明 650032)

作為人類(lèi)從事勞動(dòng)生產(chǎn)的主要器官，手在生產(chǎn)生活中極易受傷。手部損傷常導(dǎo)致手部皮膚及軟組織缺損。此外，手部軟組織缺損還可繼發(fā)于燒傷、感染及腫瘤切除術(shù)后。手部較小的皮膚軟組織缺損有時(shí)可以直接縫合、植皮和(或)局部皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，但對(duì)于較大的缺損，以上方法可能并不適用，因?yàn)榇嬖卩徑M織的可用性問(wèn)題。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展與普及，各種皮瓣廣泛應(yīng)用于手部軟組織缺損重建，并從以單純的軟組織覆蓋向功能和兼顧美學(xué)需求的方向發(fā)展。

1 手部皮膚的解剖學(xué)特點(diǎn)

手是指腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的部分，分為手背、手掌及手指。手背側(cè)皮膚薄而柔韌，有毛孔分布，活動(dòng)度良好且活動(dòng)冗余度較大，特別是腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)背側(cè)。手背部有從深面發(fā)出到皮膚的血管穿支，這是手背部局部皮瓣或帶蒂皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)； 且手背部皮膚活動(dòng)冗余度大，作為皮瓣供區(qū)有時(shí)可直接線(xiàn)性縫合，因而手背部皮膚常作為手指皮膚軟組織缺損的皮瓣供區(qū)。而手掌部的皮膚較厚，具有角質(zhì)層，無(wú)毛孔分布，較背側(cè)皮膚具有更多的汗腺，手掌部皮膚被牢牢地固定在掌腱膜上，因而活動(dòng)度很小，導(dǎo)致手掌側(cè)皮膚在臨床中并不經(jīng)常作為皮瓣供區(qū)?；谑植科つw的特點(diǎn)，在軟組織缺損重建時(shí)，應(yīng)根據(jù)“同源相近”的原則來(lái)選擇供區(qū)。

2 手部皮膚軟組織缺損的評(píng)估

首先應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：(1)是否為優(yōu)勢(shì)手； (2)工作或功能要求； (3)是否合并其他疾病，如糖尿病、周?chē)芗膊　⒛I功能不全等； (4)患者術(shù)后康復(fù)的依從度； (5)患者對(duì)術(shù)后美觀(guān)度的要求和偏好及整體期望值等。

2.1手背及手掌部軟組織缺損的評(píng)估 在進(jìn)行手部軟組織缺損的修復(fù)重建之前，需要對(duì)軟組織缺損情況進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)評(píng)估重建手術(shù)實(shí)施前、進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)后的軟組織缺損情況，一般而言，應(yīng)該預(yù)估到清創(chuàng)會(huì)擴(kuò)大軟組織缺損的范圍，并在術(shù)前計(jì)劃中考慮到這一點(diǎn)，評(píng)估的內(nèi)容包括：位置、大小、深度、是否合并手指的軟組織缺損，是否合并骨、肌腱及神經(jīng)等缺損。

如前所述，手背部與掌部的皮膚具有不同的特性，因此，軟組織缺損重建也需要對(duì)掌側(cè)缺損和背側(cè)缺損分別考慮重建方案。臨床實(shí)踐中缺損可能位于掌側(cè)、背側(cè)、側(cè)方或涉及多個(gè)面，但側(cè)面的面積往往較小，因此可以以缺損面積較大的掌側(cè)或背側(cè)為主來(lái)考慮重建方案。

手背部及掌部軟組織缺損范圍的大小需要定量評(píng)估。建議以單個(gè)掌骨的一個(gè)表面(掌側(cè)或背側(cè))大小為1個(gè)缺損單元。小型缺損為單個(gè)掌骨的一個(gè)表面(如掌側(cè)或背側(cè))，即一個(gè)缺損單元； 中型缺損涉及掌骨的兩個(gè)相鄰表面(如背側(cè)或外側(cè))或兩個(gè)鄰近掌骨的連續(xù)表面(如第2、3掌骨的背側(cè)表面)； 大型缺損包含3個(gè)及以上缺損單元[1]。

2.2手指軟組織缺損的評(píng)估 手指的軟組織缺損可分為指尖缺損、非指尖缺損和多指缺損。指尖包括指甲復(fù)合體、遠(yuǎn)節(jié)指骨、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及屈伸指肌腱止點(diǎn)。指尖皮膚軟組織缺損的重建需滿(mǎn)足美學(xué)需求，目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示指尖重建優(yōu)于末節(jié)截指[2-4]。因此，只有在指甲相對(duì)完整(具有完整的甲床新月形)時(shí)才考慮指尖重建。對(duì)于只有1～2mm可見(jiàn)指甲基質(zhì)的情況下，可行甲床擴(kuò)大術(shù)以增加指甲的可見(jiàn)長(zhǎng)度[5-6]。如果手指的截?cái)嗥矫嫖挥诩状残略滦谓?無(wú)法再植時(shí))，建議經(jīng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)截指，因?yàn)楸Ａ舴浅６痰倪h(yuǎn)端指骨時(shí)，由于力矩的限制，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)通常沒(méi)有活動(dòng)度，不具備相應(yīng)的功能，甚至可能影響手部功能的發(fā)揮[7]。

非指尖缺損的重建選擇主要取決于缺損的大小?？刹捎靡韵路椒炕侵讣廛浗M織缺損的大小[7]：將指骨節(jié)段(近節(jié)指骨、中節(jié)指骨或遠(yuǎn)節(jié)指骨)的一個(gè)表面(掌側(cè)或背側(cè))視為1個(gè)缺損單元。小缺損包含一個(gè)缺損單元，中型缺損包含2個(gè)連續(xù)的缺損單元，大缺損包含3個(gè)或以上連續(xù)缺損單元或2個(gè)非連續(xù)單元。通常小缺損面積<4cm2，中型缺損4～8cm2，大型缺損>8cm2。

3 手部皮膚軟組織缺損的重建要求

手部軟組織缺損重建之前，需要確保創(chuàng)面沒(méi)有感染，所有的壞死組織已清創(chuàng)切除，骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。在手部軟組織缺損重建時(shí)，需注意并盡量達(dá)到以下幾點(diǎn)。

3.1避免缺損區(qū)域過(guò)多的肉芽和瘢痕[8]目前，VSD廣泛應(yīng)用于清創(chuàng)后軟組織缺損區(qū)域的覆蓋，具有使用方便、避免換藥疼痛、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，甚至在血供較差的肌腱和骨組織上也能促進(jìn)肉芽形成。然而，對(duì)于手而言，過(guò)多的肉芽會(huì)與肌腱粘連，且肉芽組織在關(guān)節(jié)周?chē)痪邆淞己玫难诱剐?，而且在肉芽上植皮后需要制?dòng)，加上移植皮片的攣縮及瘢痕化，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)的僵硬，從而影響手的功能。因此，對(duì)于開(kāi)放性手部損傷，一期手術(shù)清創(chuàng)后不建議長(zhǎng)時(shí)間使用VSD覆蓋軟組織缺損區(qū)域，以避免過(guò)多的肉芽和瘢痕形成，除非軟組織缺損很小，或者患者不具備行其他更復(fù)雜的軟組織缺損重建手術(shù)的條件，此時(shí)才考慮誘導(dǎo)肉芽形成并采用植皮修復(fù)軟組織缺損。

3.2盡量使用薄的皮瓣[8]手部軟組織缺損重建的主要目標(biāo)是確保手能恢復(fù)到正?；蚪咏５幕顒?dòng)。皮瓣移植允許更早的活動(dòng)，保留肌腱與皮膚之間的滑動(dòng)間隙，從而獲得更好的活動(dòng)度。皮瓣越厚越笨重，重建后手指的活動(dòng)度越差。因此，薄而柔韌的皮瓣是手部軟組織缺損重建的良好選擇。如果由于其他原因選擇了較厚的皮瓣進(jìn)行手部軟組織缺損的重建，可以一期或分期修薄皮瓣，從而獲得更好的外觀(guān)和活動(dòng)度。脂肪筋膜瓣可以獲得較薄的皮瓣，但植皮后存在植皮片攣縮的問(wèn)題，會(huì)限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)，因此不常規(guī)推薦用于手部軟組織缺損的重建。

3.3手指軟組織缺損盡可能從傷指設(shè)計(jì)皮瓣[7]一般而言，為了保留更好的手部功能，不建議使用未受傷的手指作為供區(qū)來(lái)修復(fù)傷指的軟組織缺損，雖然相鄰手指是很好的組織供區(qū)，但供區(qū)不可避免的瘢痕會(huì)影響正常手指的活動(dòng)及外觀(guān)。使用交指皮瓣時(shí)，最好使用脂肪筋膜瓣，并用全厚皮片植皮，以減少對(duì)供區(qū)手指的影響。

3.4使用皮瓣修復(fù)缺損關(guān)鍵區(qū)[7]缺損關(guān)鍵區(qū)是指存在骨、關(guān)節(jié)、肌腱和(或)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)外露的區(qū)域，缺損關(guān)節(jié)區(qū)通常需要使用皮瓣來(lái)修復(fù)。而缺損非關(guān)鍵區(qū)是指可直接縫合或通過(guò)植皮可以修復(fù)的區(qū)域。區(qū)分缺損關(guān)鍵區(qū)與非關(guān)鍵區(qū)的意義在于可以使用最小的皮瓣來(lái)覆蓋重要的區(qū)域，從而減少供區(qū)并發(fā)癥。

3.5盡量維持手的美觀(guān)度[9]既往手部軟組織缺損重建時(shí)，美觀(guān)度并不是主要目標(biāo)，但隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者對(duì)美觀(guān)度的要求越來(lái)越高。重建后外觀(guān)欠佳的手患者會(huì)刻意隱藏，成為“口袋手”，不但影響患者手部功能的發(fā)揮，甚至可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理疾患。影響重建后美觀(guān)度的因素包括皮瓣與手部顏色及紋理的匹配度、毛孔、瘢痕、攣縮情況、指甲形態(tài)以及供區(qū)外觀(guān)等。在制定重建方案時(shí)，應(yīng)將這些因素納入考慮，如優(yōu)先選擇隱蔽部位的皮瓣，在裸露區(qū)則將皮膚切口選擇在相對(duì)隱蔽的區(qū)域(如前臂內(nèi)側(cè))等。最好使用前臂內(nèi)側(cè)或上臂的皮瓣來(lái)重建手背部缺損，而手掌部的缺損則盡量選擇無(wú)毛孔的皮瓣移植[10-11]。

4 手部軟組織缺損的重建選擇

可用于手部軟組織缺損重建的方法包括二期愈合、植皮、局部皮瓣、帶蒂穿支皮瓣、帶蒂軸型皮瓣、遠(yuǎn)蒂皮瓣和游離皮瓣等。小型缺損有時(shí)可通過(guò)換藥達(dá)到二期愈合，對(duì)于掌側(cè)的小型缺損也可選擇植皮，其他選擇包括局部皮瓣旋轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)移。一般而言，基于穿支的皮瓣適用于小型缺損及中型缺損，軸型皮瓣適用于中型缺損，而遠(yuǎn)蒂皮瓣或游離皮瓣適用于大型缺損。手部軟組織缺損的重建選擇可參考表1。

表1 手部軟組織缺損的重建選擇

5 手指軟組織缺損的重建選擇

成人指尖(從遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)折痕到甲下皮)的長(zhǎng)度為25～30mm，指尖截?cái)喽鵁o(wú)法再植時(shí)，如果指尖剩余長(zhǎng)度≥20mm，可以考慮行V-Y推進(jìn)皮瓣覆蓋軟組織缺損； 如果剩余長(zhǎng)度15～20mm，可以考慮同指逆行神經(jīng)血管島狀皮瓣； 剩余長(zhǎng)度<15mm時(shí)，可以考慮使用同指逆行血管島狀皮瓣、交指皮瓣、異指神經(jīng)血管島狀皮瓣，拇指則可考慮足趾移植[7]。

手指單指非指尖皮膚軟組織缺損重建選擇可參考表2。對(duì)于非指尖的小缺損，推薦使用局部筋膜瓣或指動(dòng)脈穿支皮瓣[12]，也可選擇交指皮瓣或鄰指血管神經(jīng)島狀皮瓣。中型缺損首先考慮使用掌背動(dòng)脈穿支皮瓣[13]和第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，也可選擇交指皮瓣、鄰指血管神經(jīng)島狀皮瓣或小的游離皮瓣。

表2 手指非指尖缺損的重建選擇

多指軟組織缺損的重建需求差異很大，具體取決于所涉及的手指?jìng)€(gè)數(shù)以及缺損是否是在相鄰的手指。對(duì)于涉及相鄰手指的缺損，可以使用一個(gè)皮瓣覆蓋缺損。可供選擇的皮瓣包括前臂橈側(cè)皮瓣、腹部/腹股溝帶蒂皮瓣或游離皮瓣，并通過(guò)二期手術(shù)切開(kāi)皮瓣進(jìn)行分指。在涉及多指的嚴(yán)重手部損傷時(shí)，對(duì)某些無(wú)法再植或重建的手指進(jìn)行截指，并將其可用組織(皮膚、血管、神經(jīng)、骨及肌腱等)用于其他手指的重建是一個(gè)很好的方法[14]。

6 手及手指軟組織缺損常用的皮瓣

6.1軸型皮瓣 (1)前臂橈側(cè)皮瓣(radial forearm flap，RFF)：RFF通?？捎糜谛迯?fù)手部橈側(cè)背側(cè)的中到大型皮膚軟組織缺損，是重建手術(shù)中用途最廣泛的皮瓣之一[15]。RFF可作為軸型皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣或游離皮瓣使用，當(dāng)作為軸型皮瓣或穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面時(shí)，其本質(zhì)上是一個(gè)逆行皮瓣，其血供依賴(lài)于尺-橈動(dòng)脈交通支。當(dāng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于第一掌骨基底部時(shí)，其血供依賴(lài)于橈動(dòng)脈深支的分支，可以覆蓋到掌指關(guān)節(jié)及虎口區(qū)的軟組織缺損。RFF相對(duì)容易切取，可靠度高，皮瓣薄而柔軟。缺點(diǎn)是需要犧牲大的血管，用于重建掌部缺損時(shí)膚色不匹配，且供區(qū)裸露，影響外觀(guān)。(2)骨間后動(dòng)脈(posterior interosseous artery,PIA)皮瓣:PIA皮瓣可用于修復(fù)手背側(cè)的皮膚軟組織缺損，無(wú)需犧牲前臂的大血管。逆行PIA皮瓣依賴(lài)于骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈在腕部水平的交通支，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)近段2cm處，骨間前動(dòng)脈的分支在此處穿過(guò)骨膜與PIA相連接。皮瓣的軸線(xiàn)為肱骨外髁與遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的連線(xiàn)。皮瓣近端可達(dá)肱骨外髁遠(yuǎn)端6cm處。在切取皮瓣時(shí)，需確認(rèn)骨間前動(dòng)脈與PIA之間的交通支，因?yàn)榧s5%的人可能沒(méi)有該交通支和(或)遠(yuǎn)端PIA[16-17]。皮瓣寬度為3～4cm時(shí)可直接縫合供區(qū)。Zaidenberg等[18]基于PIA和腕背腕弓之間的交通支，提出了“擴(kuò)展的PIA皮瓣”，較遠(yuǎn)的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)允許皮瓣覆蓋手指和指璞的缺損。

6.2基于穿支蒂的局部皮瓣 (1)第一掌背動(dòng)脈穿支(first dorsal metacarpal artery，F(xiàn)DMA)皮瓣：FDMA來(lái)自橈動(dòng)脈深支，其灌注區(qū)域可達(dá)食指近節(jié)指骨背側(cè)中部。對(duì)于拇指、食指的小缺損是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[19]。皮瓣的軸線(xiàn)為虎口中點(diǎn)與FDMA起始點(diǎn)的連線(xiàn)，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在虎口游離緣近側(cè)1cm處，皮瓣近端邊界可達(dá)腕橫紋，在切取皮瓣時(shí)需注意保留筋膜蒂的寬度1.5～2cm。(2)掌背動(dòng)脈皮瓣：掌背動(dòng)脈的皮膚穿支起自第2～4指璞的掌骨頸水平、關(guān)節(jié)腱的遠(yuǎn)端。手背上的皮膚薄而柔韌，非常適合重覆手背和手指背面缺損的重建[20]。大多數(shù)情況下，該皮瓣的供區(qū)可以直接縫合。該皮瓣可以可靠地覆蓋中節(jié)指骨近端1/3的缺損。掌背動(dòng)脈穿支皮瓣是一種低流量皮瓣，應(yīng)避免將皮瓣穿過(guò)皮膚隧道。(3)橈動(dòng)脈穿支皮瓣：橈動(dòng)脈有多個(gè)皮膚穿支，其中大多數(shù)穿支聚集在橈骨莖突周?chē)鶾21-23]，基于這些橈動(dòng)脈穿支的脂肪筋膜皮瓣可用于手背部皮膚軟組織的缺損[24]。RAP皮瓣的最佳大小為12cm×4cm，最長(zhǎng)可達(dá)18cm[22,25]。RAP皮瓣薄而柔韌，皮瓣的色澤與紋理與手背部皮膚匹配良好，在切取時(shí)可以帶上前臂外側(cè)皮神經(jīng)，為皮瓣提供感覺(jué)，因此是修復(fù)手背部軟組織缺損的良好選擇。Chang等[22]建議在RAP皮瓣蒂部結(jié)扎頭靜脈，以避免遠(yuǎn)端靜脈血回流入皮瓣導(dǎo)致皮瓣充血腫脹而降低其成活率。RAP皮瓣無(wú)法覆蓋掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指皮膚軟組織缺損，因此，合并手指軟組織缺損時(shí)需要聯(lián)合其他重建方式，或直接選擇其他重建方式同時(shí)重建手指及手部軟組織缺損。(4)尺動(dòng)脈穿支皮瓣：尺動(dòng)脈穿支皮瓣可用于修復(fù)手部及腕尺側(cè)的中小型缺損。94%的前臂在肱骨內(nèi)髁與豌豆骨連線(xiàn)中點(diǎn)3cm范圍內(nèi)至少有一個(gè)較大的皮穿支[26]。與橈動(dòng)脈穿支皮瓣相比，尺動(dòng)脈穿支皮瓣的供區(qū)相對(duì)隱蔽，皮膚毛孔少，且皮瓣深層是肌肉組織，更有利于使用植皮修復(fù)供區(qū)。

6.3游離皮瓣 游離皮瓣的選擇取決于缺損的大小、部位(掌側(cè)或背側(cè))、是否需要體積重建、需要的蒂長(zhǎng)度、是否需要Flow-through等，同時(shí)也要考慮重建后的美觀(guān)程度及供區(qū)的情況。對(duì)于手背側(cè)皮膚缺損，可選擇的游離皮瓣較多，包括RFF、上臂外側(cè)皮瓣、ALT皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣和足背部皮瓣等[1,27-34]。RFF、足背部皮瓣、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣較薄，柔韌性好，但皮瓣面積受限。ALT是多用途皮瓣，可切取較大面積的皮瓣，供區(qū)隱蔽、易于修復(fù)，可獲取較長(zhǎng)的血管蒂用于Flow-through。該皮瓣的缺點(diǎn)是皮下脂肪較厚，可能需要分期手術(shù)修薄。足底部是唯一可以獲取無(wú)毛孔皮瓣用于修復(fù)手掌部軟組織缺損的部位，基于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺層的外側(cè)支皮膚穿支可切取足內(nèi)側(cè)皮瓣，基于深層的內(nèi)側(cè)分支皮膚穿支可切取足底皮瓣[35]，切取足底皮瓣的技術(shù)要求很高，血管蒂短，供區(qū)需要植皮修復(fù)。游離靜脈皮瓣作為一種特殊的非生理性皮瓣，也被用于手指及手部小型缺損的修復(fù)[36-37]。一般從腕部、前臂或足部切取帶兩條淺靜脈的小皮瓣，其中一條靜脈倒置與受區(qū)動(dòng)脈吻合，另一條靜脈與受區(qū)靜脈吻合，對(duì)于皮瓣內(nèi)未吻合的靜脈需要進(jìn)行結(jié)扎。游離靜脈皮瓣具有皮瓣薄、獲取簡(jiǎn)單方便、供區(qū)來(lái)源廣泛且損傷小等優(yōu)點(diǎn)； 缺點(diǎn)是皮瓣面積不能過(guò)大，一般不超過(guò)5cm×6cm，否則容易壞死； 其次是靜脈皮瓣成活后彈性不佳，皮瓣易出現(xiàn)色素沉著影響外觀(guān)； 此外，靜脈皮瓣存在一定程度的回縮，一般不建議用于關(guān)節(jié)部位缺損的修復(fù)。

6.4遠(yuǎn)蒂皮瓣 雖然隨著顯微外科的發(fā)展，遠(yuǎn)蒂皮瓣的應(yīng)用越來(lái)越少，但其在手部及手指軟組織缺損修復(fù)中依然十分重要。遠(yuǎn)蒂皮瓣簡(jiǎn)單可靠，成活率高，且不需要顯微外科技術(shù)。對(duì)于多個(gè)不相鄰手指的皮膚軟組織缺損，以及多手指的完全脫套傷等特殊病例，遠(yuǎn)蒂皮瓣依然是很好的選擇。Sabapathy和Bajantri[38]提出遠(yuǎn)蒂皮瓣的一些應(yīng)用原則包括：盡量縮小軸血管蒂基底部； 皮瓣蒂部必須足夠長(zhǎng)以保證術(shù)后患手的活動(dòng)度和舒適度； 以及皮瓣遠(yuǎn)端覆蓋創(chuàng)面的部分要盡量薄。

7 結(jié)論

有多種方法可用于手指及手部皮膚軟組織缺損的重建，重建的目的是覆蓋創(chuàng)面、盡量恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)以及盡量好的外觀(guān)。重建策略取決于缺損的位置、大小、是否伴隨骨及肌腱缺損以及可供選擇的供區(qū)等。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的常用皮瓣逐漸被穿支螺旋槳皮瓣和游離皮瓣取代，但遠(yuǎn)蒂皮瓣在手部皮膚軟組織缺損的重建中依然重要，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的特定需求及缺損情況綜合考慮，為每個(gè)患者制定合適的重建方案。