無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖煙堿依賴量表研究進(jìn)展

丁 政，李翔宇，陳 歡，胡清源

國(guó)家煙草質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心，鄭州高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)翠竹街6號(hào) 450001

無(wú)煙氣煙草制品（Smokeless tobacco products，STPs）和煙堿口香糖（Nicotine gum）均是以口腔使用方式為主的煙堿產(chǎn)品。無(wú)煙氣煙草制品是一類(lèi)不經(jīng)過(guò)燃燒、以產(chǎn)品的原始形式使用的煙草制品［1］，使用形式主要包含咀嚼、鼻用和口含等［2］。使用者可能對(duì)無(wú)煙氣煙草制品產(chǎn)生偏好［3］，并在停止使用產(chǎn)品后出現(xiàn)節(jié)制反應(yīng)［4］。煙堿口香糖是治療吸煙偏好的藥物，使用者咀嚼口香糖維持血漿的煙堿水平［5］，存在藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)［6］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%使用煙堿口香糖的戒煙者，使用周期超過(guò)了推薦的3個(gè)月［7］，有部分使用者對(duì)煙堿口香糖產(chǎn)生偏好［8］，并出現(xiàn)了需要服用安慰劑進(jìn)行治療的個(gè)案［9］。

無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖與傳統(tǒng)卷煙的使用方式不同，吸食傳統(tǒng)卷煙，煙堿通過(guò)肺泡進(jìn)入動(dòng)脈血；而無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖以口用為主，煙堿通過(guò)口腔黏膜吸收入靜脈血［10］。研究表明無(wú)煙氣煙草制品使用者的血液中表現(xiàn)出更高的煙堿和可替寧水平［11］。因此，對(duì)無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖產(chǎn)生偏好的使用者，在心理和行為的表現(xiàn)上與吸煙者可能不同。

對(duì)煙堿依賴的描述屬于心理測(cè)量的范疇，常用的方法是使用量表（Scale）。使用心理學(xué)理論進(jìn)行量表編制，對(duì)行為和心理等抽象概念賦值，轉(zhuǎn)化為具體可統(tǒng)計(jì)的數(shù)量［12］。與煙堿依賴相關(guān)的量表已被廣泛應(yīng)用于對(duì)傳統(tǒng)卷煙偏好程度的測(cè)量［13］。量表的測(cè)量特性由信效度決定，信度反映量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，效度表示量表能測(cè)量出某一特質(zhì)的程度。信度包括同質(zhì)性信度、重測(cè)信度和分半信度等，量表研究常使用“克隆巴赫系數(shù)”（以α表示）對(duì)同質(zhì)性信度進(jìn)行分析［14］。效度包含預(yù)測(cè)效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度等，在煙堿依賴量表研究中，可替寧水平被證明與偏好高度相關(guān)［15-16］，常作為對(duì)量表效度進(jìn)行驗(yàn)證的生化指標(biāo)。

近年來(lái)，隨著無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖使用者增加，針對(duì)相關(guān)產(chǎn)品的煙堿依賴量表的編制研究增多［17］。本研究中通過(guò)對(duì)無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖的煙堿依賴量表綜述，總結(jié)了量表編制方法及其測(cè)量特性，旨在為相關(guān)制品的煙堿依賴研究提供參考。

1 無(wú)煙氣煙草制品依賴相關(guān)量表

1.1 基于Fagerstr?m測(cè)試的量表mFTQ、FTND-ST和mFTND

Fagerstr?m耐受性調(diào)查問(wèn)卷（Fagerstr?m Tolerance Questionnaire，F(xiàn)TQ）由瑞典心理學(xué)家Fagerstr?m提出［18］，被廣泛應(yīng)用于傳統(tǒng)卷煙的戒煙研究。量表共8項(xiàng)，得分范圍為0～11分，得分越高說(shuō)明對(duì)煙堿依賴的可能性越大。Heatherton等通過(guò)研究FTQ中每項(xiàng)與生化指標(biāo)的關(guān)系，刪除了無(wú)關(guān)項(xiàng)“卷煙煙堿量”和“卷煙煙氣吸入”，得到Fagerstr?m煙堿依賴測(cè)試（Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence，F(xiàn)TND）［19］，得分范圍為0～10分。2011年，F(xiàn)agerstr?m將FTND重命名為Fagerstr?m卷煙依賴測(cè)試（Fagerstr?m Test for Cigarette Dependence，F(xiàn)TCD）［20］。

根據(jù)FTQ和FTND的內(nèi)容，開(kāi)發(fā)了3種與無(wú)煙氣煙草制品偏好相關(guān)的量表：mFTQ，F(xiàn)TND-ST和mFTND。

1.1.1 mFTQ

Boyle等［21］根據(jù)FTQ編制了兩個(gè)版本的“Fagerstr?m耐受性調(diào)查問(wèn)卷修改版”（Modified version of Fagerstr?m Tolerance Questionnaire），簡(jiǎn)稱mFTQ，分別為“9項(xiàng)目mFTQ”和“10項(xiàng)目mFTQ”。具體如下：

9項(xiàng)目mFTQ中，6項(xiàng)沿用FTQ中的項(xiàng)，3項(xiàng)根據(jù)無(wú)煙氣煙草制品特性進(jìn)行補(bǔ)充：沿用項(xiàng)的修改方法為將“卷煙”替代為“無(wú)煙氣煙草制品”、“吸煙”改為“使用”；補(bǔ)充了問(wèn)題“是否吞咽煙草汁”、“每日使用時(shí)長(zhǎng)”和“每周使用罐數(shù)”。量表得分范圍為0～13分?；趯?duì)121名無(wú)煙氣煙草制品使用者的測(cè)試結(jié)果，量表呈現(xiàn)中等的同質(zhì)性信度（α=0.52），對(duì)唾液可替寧校標(biāo)顯著相關(guān)（p<0.000 1，r=0.33），其中4項(xiàng)單獨(dú)與可替寧水平相關(guān)。

10項(xiàng)目mFTQ優(yōu)化了原FTQ的提問(wèn)方式，補(bǔ)充了心理依賴項(xiàng)詢問(wèn)“渴求程度”，得分范圍為4～19分。使用量表對(duì)100名無(wú)煙氣煙草制品使用者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示量表對(duì)可替寧水平具有更好的校標(biāo)效度（p<0.000 1，r=0.47），與可替寧相關(guān)的單項(xiàng)達(dá)到7個(gè)（包含心理依賴項(xiàng)），但量表的信度偏低（α=0.30）。

兩種mFTQ與以往研究中FTQ的測(cè)量特性表現(xiàn)相近［16，22-24］。其中，項(xiàng)目“早起第一支煙時(shí)間”、“吞咽煙草汁”和“每日使用量”在兩次測(cè)試中均與可替寧水平高度相關(guān)，使量表對(duì)生化指標(biāo)的效度提高。

1.1.2 FTND-ST

由于使用mFTQ要求使用者知道產(chǎn)品中的煙堿量，但部分無(wú)煙氣煙草制品缺乏煙堿量標(biāo)注［25-26］。因此，Ebbert等［27］根據(jù)不涉及煙草量的FTND編制了“Fagerstr?m無(wú)煙氣煙草制品煙堿依賴測(cè)試”（Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence for Smokeless Tobacco），簡(jiǎn)稱FTND-ST，其中4項(xiàng)沿用自FTND，補(bǔ)充2項(xiàng)“吞咽煙草汁”和“每周使用量”。量表共6項(xiàng)，分?jǐn)?shù)范圍為0～10分。經(jīng)過(guò)對(duì)42名無(wú)煙氣煙草制品使用者的研究，結(jié)果顯示，量表的同質(zhì)性信度呈現(xiàn)中等水平（α=0.47）；FTND-ST對(duì)血液可替寧指標(biāo)具備效標(biāo)效度（p<0.001，r=0.53），全部項(xiàng)均與血液可替寧相關(guān)。

FTND-ST解決了mFTQ需要提供煙堿量的問(wèn)題，同時(shí)驗(yàn)證了量表對(duì)血液可替寧具有測(cè)量效度，但需要進(jìn)行更大規(guī)模的人群實(shí)驗(yàn)。

1.1.3 mFTND

Severson等［28］在《無(wú)煙氣煙草制品戒煙指南》中提到了“Fagerstr?m煙堿依賴測(cè)試修訂版”（Modified version of Fagerstr?m Test for Nicotine Dependence），簡(jiǎn)稱mFTND。Ferketich等［29］將mFTND用于對(duì)無(wú)煙氣煙草制品單獨(dú)使用者和“卷煙-無(wú)煙氣煙草制品”雙重使用者進(jìn)行偏好測(cè)量。

mFTND中，3項(xiàng)沿用于FTND，根據(jù)無(wú)煙氣煙草制品特性補(bǔ)充3項(xiàng)：將沿用項(xiàng)中“卷煙”替換為“無(wú)煙氣煙草制品”；補(bǔ)充了“每周使用罐數(shù)”、“每周使用天數(shù)”和“吞咽煙草汁頻率”；最后1項(xiàng)詢問(wèn)“是否為吸煙者”。mFTND共7項(xiàng)，得分區(qū)間為0～9分。Ferketich等使用mFTND分別對(duì)單獨(dú)使用者和雙重使用者進(jìn)行評(píng)測(cè)，結(jié)果顯示，對(duì)于兩類(lèi)使用者，僅對(duì)無(wú)煙氣煙草制品使用者的測(cè)量結(jié)果與唾液可替寧指標(biāo)相關(guān)（p<0.000 1，r=0.34）；同質(zhì)性信度呈現(xiàn)中等偏低水平（α=0.40）。

4種Fagerstr?m量表均含有項(xiàng)目“早起第一支煙時(shí)間”、“是否吞咽煙草汁”和“無(wú)煙氣煙草制品使用量”，這些項(xiàng)目與生化指標(biāo)間高度相關(guān)，使量表對(duì)可替寧的效標(biāo)效度提高。但由于上述4種量表基于Fagerstr?m測(cè)試，以身體依賴為主要測(cè)試內(nèi)容，僅“10項(xiàng)目mFTQ”中含1項(xiàng)心理依賴問(wèn)題，未來(lái)的量表開(kāi)發(fā)需要補(bǔ)充其他類(lèi)型依賴的項(xiàng)目。

1.2 基于CDS的量表SSTDS和STDS-12

Etter等［30］基于對(duì)大量吸煙者的調(diào)查研究，編制了一種簡(jiǎn)短、高效且可自評(píng)的“卷煙依賴量表”（Cigarette Dependence Scale，CDS）。CDS包括含12項(xiàng)的CDS-12和含5項(xiàng)的CDS-5兩個(gè)版本。CDS-5與CDS-12的前5項(xiàng)相同，詢問(wèn)卷煙偏好程度和使用習(xí)慣，CDS-12的后7項(xiàng)評(píng)價(jià)行為和心理。兩種CDS同質(zhì)性信度和再測(cè)信度均較高，并具有良好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測(cè)效度。

1.2.1 SSTDS

Severson和Ebbert等［31-32］經(jīng)過(guò)一項(xiàng)對(duì)247名無(wú)煙氣煙草制品使用者的戒煙研究，使用“項(xiàng)目反應(yīng)理論”，綜合CDS-5、Fagerstr?m量表和“卷煙依賴的多維模型”［33］中的“刺激”，“鎮(zhèn)靜”和“晨用”子量表，得到了36個(gè)項(xiàng)目，再通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，篩選出因子載荷最大和卡方擬合度最優(yōu)的8個(gè)項(xiàng)目，得到了“Severson無(wú)煙氣煙草制品依賴量表”（Severson Smokeless Tobacco Dependency Scale），簡(jiǎn)稱SSTDS，得分范圍為0～19分。對(duì)225名無(wú)煙氣煙草制品使用者的測(cè)試結(jié)果顯示，SSTDS的同質(zhì)性信度相比Fagerstr?m量表明顯提升（α=0.69），與“節(jié)制”和“渴求”兩種心理指標(biāo)顯著相關(guān)，并具備預(yù)測(cè)效度，與可替寧無(wú)相關(guān)性。

1.2.2 STDS-12

Rydell等［34］將CDS量表翻譯成瑞典版本，并將CDS-12改編成了“12項(xiàng)目無(wú)煙氣煙草制品依賴量表”（12-Item Smokeless Tobacco Dependence Scale），簡(jiǎn)稱STDS-12，旨在分析無(wú)煙氣煙草制品“snus”使用者的偏好。量表編制方法：原CDS所有項(xiàng)均將“卷煙”用常見(jiàn)的無(wú)煙氣煙草制品產(chǎn)品“snus”替代，將“吸煙”改為“使用snus”；項(xiàng)目“是否一直吸食卷煙”改為“是否一直在口中含snus”。量表共12項(xiàng)，得分范圍為12～60分。

Rydell等［34］進(jìn)行了兩次社會(huì)調(diào)查，結(jié)果顯示，STDS-12具有極好的同質(zhì)性信度（兩次的α分別為0.87和0.93）；效度方面，STDS-12的分?jǐn)?shù)能顯著區(qū)分“每日使用者”和“非每日使用者”，對(duì)“煙草使用量”和“最長(zhǎng)戒煙時(shí)間”具備測(cè)量效度；同時(shí)，STDS-12呈現(xiàn)單維度結(jié)構(gòu)，整體性良好。

相比Fagerstr?m量表和SSTDS，STDS-12的信度更好，這可能是由于STDS-12的問(wèn)題同時(shí)包含身體依賴和心理依賴項(xiàng)目導(dǎo)致。STDS-12含有“每日snus使用量”和“早起第一支snus時(shí)間”項(xiàng)，能提高與生化指標(biāo)之間的相關(guān)性，但需要補(bǔ)充研究證明。

1.3 基于GN-SBQ的量表GN-STBQ

4名國(guó)際煙草專家基于吸煙偏好的常見(jiàn)表現(xiàn)，開(kāi)發(fā)了不同于已有量表的39個(gè)項(xiàng)目［35］，經(jīng)過(guò)對(duì)重復(fù)項(xiàng)和無(wú)關(guān)項(xiàng)的刪減，剩下最能反映吸煙偏好的18個(gè)項(xiàng)目。Glover和Nilsson使用這些項(xiàng)目對(duì)2 231名吸煙者進(jìn)行測(cè)試，使用聚類(lèi)分析、主成分分析和多元線性回歸等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，刪除了7個(gè)冗余項(xiàng)，得到最終含11項(xiàng)的“Glover-Nilsson吸煙行為問(wèn)卷”（Glover-Nilsson Smoking Behavioral Questionnaire），簡(jiǎn)稱GN-SBQ。量表得分范圍為0～44分。

Ebbert等［32］將GN-SBQ項(xiàng)目中的“卷煙”名詞替換為“無(wú)煙氣煙草制品”，得到“Glover-Nilsson無(wú)煙氣煙草制品行為問(wèn)卷”（Glover-Nilsson Smokeless Tobacco Behavioral Questionnaire）GN-STBQ。經(jīng)過(guò)與SSTDS的同期研究，結(jié)果表明，GN-STBQ具有較高的同質(zhì)性信度（α=0.81），與“節(jié)制”和“渴求”兩種心理指標(biāo)相關(guān)，并能預(yù)測(cè)其變化，與生化指標(biāo)無(wú)相關(guān)性。由于GN-STBQ不涉及產(chǎn)品的具體使用，經(jīng)過(guò)名詞替換也可直接應(yīng)用于其他制品。

Severson和Glover等研究指出，SSTDS和GN-STBQ均為單維度結(jié)構(gòu)，兩種量表均與“節(jié)制”和“渴求”兩種心理指標(biāo)相關(guān)，但均不具備對(duì)生化指標(biāo)的效度，說(shuō)明無(wú)煙氣煙草制品偏好與卷煙偏好一樣是多層面的［36］。

1.4 基于WISDM-68的量表OSSTD

Piper等［37］認(rèn)為，煙堿依賴本質(zhì)上是一種動(dòng)機(jī)現(xiàn)象，而非FTQ和FTND中描述的身體依賴。他們基于“藥物動(dòng)機(jī)”的理論，編制了多維度量表“Wisconsin吸煙依賴動(dòng)機(jī)清單-68項(xiàng)”（Wisconsin Inventory of Smoking Dependence，WISDM-68）。該清單包含13個(gè)分量表，每個(gè)分量表對(duì)應(yīng)一種動(dòng)機(jī)。Piper等［38］對(duì)量表進(jìn)行混合因素分析，將WISDM-68的13個(gè)量表分為“第一動(dòng)機(jī)依賴量表”（PDM）和“第二動(dòng)機(jī)量表”（SDM）。Smith等［39］又將WISDM簡(jiǎn)化為37項(xiàng)，并保持了原有測(cè)量特性。

2014年，Mushtaq等［40］將WISDM-68中的“卷煙”和“吸煙”名詞替換為“無(wú)煙氣煙草制品”和“使用無(wú)煙氣煙草制品”，并進(jìn)行探索性因素分析，篩選出PDM中的2種因素和SDM中的5種因素，PDM中每種因素取4項(xiàng)，SDM中每種因素取5項(xiàng)，作為OSSTD的項(xiàng)目，得到含7種因素、共23項(xiàng)的“Oklahoma無(wú)煙氣煙草制品依賴量表”（Oklahoma Scale for Smokeless Tobacco Dependence），簡(jiǎn)稱OSSTD，每項(xiàng)得分范圍為0～7分，全部項(xiàng)的平均分作為最終得分。經(jīng)過(guò)對(duì)100名無(wú)煙氣煙草制品使用者的研究，OSSTD顯示出優(yōu)異的同質(zhì)性信度（α=0.925），對(duì)唾液可替寧水平具備效標(biāo)效度，與“每周使用量”、“每日支數(shù)”和“使用年數(shù)”等使用習(xí)慣項(xiàng)目高度相關(guān)。

OSSTD是基于多維度卷煙量表建立的無(wú)煙氣煙草制品量表，具有良好的內(nèi)容覆蓋度和因子結(jié)構(gòu)，OSSTDS兼?zhèn)渑c使用指標(biāo)和生化指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5 基于“自制力理論”的量表HONC和AUTOS

1.5.1 HONC及其無(wú)煙氣煙草制品修改版本

Difranza等［41］根據(jù)“自制力理論”建立了含10個(gè)項(xiàng)目的“煙堿依賴清單”（Hooked on Nicotine Checklist），簡(jiǎn)稱HONC，量表得分范圍為0～10分。經(jīng)過(guò)30個(gè)月對(duì)679名七年級(jí)學(xué)生的調(diào)查，HONC表現(xiàn)出優(yōu)異的測(cè)量特性：α系數(shù)為0.94，說(shuō)明同質(zhì)性信度極高；與“最大吸煙量”和“最大吸煙頻率”高度相關(guān)；對(duì)“戒煙失敗”和“開(kāi)始吸煙”具備預(yù)測(cè)效度；同時(shí)，量表呈現(xiàn)單維度結(jié)構(gòu)。證明了煙堿依賴符合“自制力的喪失”理論。

Difranza等［42］又將HONC進(jìn)行修改，將“吸食卷煙”改為“吸食卷煙或使用無(wú)煙氣煙草制品”，使量表能同時(shí)測(cè)量傳統(tǒng)卷煙和無(wú)煙氣煙草制品使用者。經(jīng)過(guò)對(duì)139名吸煙者和85名無(wú)煙氣煙草制品使用者的測(cè)試，修改后的HONC對(duì)兩種使用者均反映出極好的同質(zhì)性信度（α分別為0.90和0.91）；修改后的HONC單項(xiàng)得分與總分之間高度相關(guān)；同時(shí)，HONC分?jǐn)?shù)對(duì)“使用快感”具有良好測(cè)量效度，能有效區(qū)分“總使用量是否超過(guò)100支”的使用者；經(jīng)過(guò)對(duì)比，無(wú)煙氣煙草制品和卷煙的偏好程度在“喪失自制力”方面相接近。

HONC具有良好的同質(zhì)性信度、對(duì)“使用快感”的測(cè)量效度和對(duì)不同使用者的區(qū)分能力。HONC不涉及產(chǎn)品使用，名詞替換后可應(yīng)用于其他任何煙堿制品依賴的測(cè)量。由于HONC僅研究了青少年，將來(lái)應(yīng)補(bǔ)充全年齡段的測(cè)量，并研究HONC與生化指標(biāo)的關(guān)系。

1.5.2 AUTOS及其無(wú)煙氣煙草制品修改版本

Difranza等［43］認(rèn)為HONC量表對(duì)“戒煙困難”的描述不夠全面，缺乏“誘導(dǎo)性”的渴求行為和心理依賴內(nèi)容。因此，他們?nèi)詮摹白灾屏碚摗背霭l(fā)，基于單維度結(jié)構(gòu)原則，從以往的研究中初選出不同于HONC的30個(gè)項(xiàng)目，經(jīng)過(guò)對(duì)成年吸煙者的研究，篩選出其中12個(gè)項(xiàng)目，得到“煙草自制力量表”（Autonomy over Tobacco Scale），簡(jiǎn)稱AUTOS，得分范圍為0～36分。相比于HONC，AUTOS的特點(diǎn)為：（1）能夠描述渴求行為的輕重；（2）能評(píng)估“誘導(dǎo)性”的渴求；（3）能評(píng)估自身感知的心理依賴；（4）能評(píng)估渴求行為的變化。

與上述HONC的改編方法一致，Difranza等［42］將AUTOS項(xiàng)目中的“吸煙”修改為“吸煙和使用無(wú)煙氣煙草制品”，使量表兼?zhèn)鋵?duì)卷煙和無(wú)煙氣煙草制品使用者評(píng)測(cè)能力。經(jīng)過(guò)與HONC的同期測(cè)試，結(jié)果顯示，AUTOS的同質(zhì)性信度相比HONC進(jìn)一步提高（對(duì)兩種使用者的結(jié)果均為α=0.94），單項(xiàng)得分與總分高度相關(guān)；對(duì)“使用快感”和“總使用支數(shù)”具備測(cè)量效度。

AUTOS在測(cè)量特性的表現(xiàn)與HONC基本一致，將AUTOS中的產(chǎn)品進(jìn)行替換也可適用于其他測(cè)量。由于HONC和AUTOS僅對(duì)青少年進(jìn)行了測(cè)試，且卷煙和無(wú)煙氣煙草制品的雙重使用情況普遍［44］，后續(xù)研究應(yīng)擴(kuò)大年齡段，補(bǔ)充對(duì)雙重使用者的研究，并分析與生化指標(biāo)的關(guān)系。

綜上，與無(wú)煙氣煙草制品相關(guān)的煙堿依賴評(píng)價(jià)量表共10個(gè)。量表的基本信息見(jiàn)表1（按文獻(xiàn)發(fā)表年份排序）。

表1 無(wú)煙氣煙草制品煙堿依賴量表Tab.1 Nicotine dependence scales for smokeless tobacco products

2 煙堿口香糖依賴相關(guān)量表

2.1 POMS

簡(jiǎn)明心境量表（Profile of mood states，POMS）是神經(jīng)行為核心測(cè)試組合中的首項(xiàng)測(cè)驗(yàn)，由美國(guó)心理學(xué)家McNair、Lorr和Droppelman［45］編制。量表項(xiàng)目由65個(gè)表達(dá)情感的形容詞構(gòu)成，其中58項(xiàng)構(gòu)成6類(lèi)情感要素，另7項(xiàng)構(gòu)成干擾項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分，每項(xiàng)的分?jǐn)?shù)范圍為0～5分，得分越高，認(rèn)為情緒狀態(tài)越差。研究表明，POMS具有良好的靈敏度和重現(xiàn)性［46］。Hughes等將POMS應(yīng)用于卷煙節(jié)制測(cè)量中，證明了量表與“精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第三版）”（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-3rd Edition，DSM-Ⅲ）對(duì)卷煙偏好的測(cè)試結(jié)果一致［47］，可作為描述煙堿節(jié)制的量表。

鑒于POMS能有效評(píng)估卷煙偏好，Hatsukami等［48］使用此量表對(duì)煙堿口香糖使用者進(jìn)行測(cè)試：將128名吸煙者分為兩組，提供煙堿口香糖進(jìn)行戒煙治療，其中60名使用1個(gè)月，另68名使用3個(gè)月。POMS的分析結(jié)果顯示，相比1個(gè)月治療組，3個(gè)月治療組的負(fù)面情緒顯著減少；停止治療2周后，3個(gè)月治療組的負(fù)面情緒和渴求自評(píng)均低于1個(gè)月治療組。POMS的研究說(shuō)明，煙堿口香糖主要表現(xiàn)出對(duì)卷煙節(jié)制的治療作用，藥物本身產(chǎn)生的煙堿依賴不明顯。

由于POMS本身是用于情緒測(cè)試的量表，在描述煙堿依賴的同時(shí)，能反映出受測(cè)者某一特定情感的變化，可用于考察其他類(lèi)型煙堿產(chǎn)品的使用對(duì)情緒的影響。需要進(jìn)一步補(bǔ)充對(duì)POMS信度的評(píng)估和與生化指標(biāo)的效度研究。

2.2 WSC

Hughes等［47］基于DSM-Ⅲ中關(guān)于戒斷的描述內(nèi)容［49］，編制了“戒斷癥狀檢查表”（Withdrawal Symptoms Checklist），簡(jiǎn)稱WSC，用于分析阻礙吸煙者戒煙的因素。WSC量表由11個(gè)描述戒斷的詞語(yǔ)組成，根據(jù)對(duì)詞語(yǔ)認(rèn)可度從低到高，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)區(qū)間為0～5分。在卷煙戒斷研究和戒煙實(shí)驗(yàn)中，WSC能有效描述吸煙者的戒斷［16，50］。

Hatsukami等［48］將WSC應(yīng)用于上述POMS的同期使用煙堿口香糖的戒煙實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示，相比于1個(gè)月治療組，3個(gè)月治療組的“易怒”“焦慮”“不安”“失去耐心”和“失眠”項(xiàng)顯著低于1個(gè)月治療組，其他項(xiàng)無(wú)明顯差異；停止治療后，3個(gè)月組的WSC評(píng)分低于1個(gè)月組。上述結(jié)果與POMS的測(cè)試結(jié)果相符合，煙堿口香糖僅表現(xiàn)出對(duì)卷煙戒斷的緩解作用。

WSC包含了DSM-Ⅲ中對(duì)煙堿依賴相關(guān)的描述，不涉及產(chǎn)品類(lèi)型，可應(yīng)用于所有煙草制品。也應(yīng)補(bǔ)充WSC信效度的研究，使量表的測(cè)試結(jié)果更具說(shuō)服力。

2.3 NDSS及其修改版本NDSS-gum

Shiffman等［51］將Edwards和Gross構(gòu)建的依賴綜合征模型應(yīng)用于卷煙偏好測(cè)量，總結(jié)出含19項(xiàng)的“煙堿依賴綜合征量表”（Nicotine Dependence Syndrome Scale），簡(jiǎn)稱NDSS，包含“動(dòng)機(jī)”“優(yōu)先使用”“耐受性”“持續(xù)性”和“刻板性”5個(gè)維度。經(jīng)過(guò)3次戒煙研究，NDSS表現(xiàn)出較好的同質(zhì)性信度和重測(cè)信度，并與可替寧水平效標(biāo)高度相關(guān)。

Etter［52］對(duì)NDSS項(xiàng)目進(jìn)行了修改和刪減，得到NDSS-gum：將“吸煙”改為“咀嚼煙堿口香糖”；將項(xiàng)目“傾向于避開(kāi)不允許吸煙的餐館”修改為“傾向于避開(kāi)使用煙堿口香糖的場(chǎng)所”；因煙堿口香糖使用具有隱蔽性，原NDSS中的項(xiàng)目“因飛機(jī)上禁止吸煙，即使長(zhǎng)途也使用其他交通工具”被舍去。通過(guò)對(duì)526名煙堿口香糖使用者的測(cè)試，NDSS-gum顯示出較高的同質(zhì)性信度（α=0.79），能顯著區(qū)分“使用少于3個(gè)月”和“使用超過(guò)3個(gè)月”使用者，以及“保持使用”和“停用30日”使用者。

NDSS-gum是一種評(píng)價(jià)煙堿口香糖偏好的多維度量表，信度較好并能區(qū)分使用差異的人群。原NDSS量表具備對(duì)可替寧水平的效標(biāo)效度，但NDSS-gum仍需要相關(guān)研究進(jìn)行證明。

2.4 基于FTND改編的FTND-gum

Etter［52］使用名詞替換方法，將FTND項(xiàng)目中的“卷煙”改為“煙堿口香糖”、“吸煙”改為“咀嚼或使用煙堿口香糖”，開(kāi)發(fā)了FTND-gum。通過(guò)與NDSS-gum的同期測(cè)試，F(xiàn)TND-gum具有中等的同質(zhì)性信度（α=0.63），能顯著區(qū)分“使用少于3個(gè)月”和“使用超過(guò)3個(gè)月”受測(cè)者，以及“持續(xù)使用”和“停用30日”受測(cè)者；以FTND-gum得分5分為界，相比0～4分受測(cè)者，5分以上受測(cè)者具有“更多的每日煙堿口香糖使用量”、“在首周節(jié)制中更強(qiáng)烈的渴求”并“更認(rèn)為自己無(wú)法停止使用煙堿口香糖”。FTND-gum與生化指標(biāo)間的關(guān)系也需要證實(shí)。

2.5 基于CDS-12改編的CDS-gum

Etter［52］將CDS量表中的12項(xiàng)目版本改編為CDS-gum，方法與上述FTND-gum相同。經(jīng)過(guò)同期對(duì)上述526名煙堿口香糖使用者的研究，結(jié)果顯示，CDS-gum具有極好的同質(zhì)性信度（α=0.94）；量表對(duì)“使用少于3個(gè)月”和“使用超過(guò)3個(gè)月”、“持續(xù)使用”和“停用30日”使用者同樣具有顯著區(qū)分能力，且區(qū)分度高于 NDSS-gum和FTND-gum；同時(shí)，CDS-gum對(duì)“基線偏好程度越高，越難以停止使用煙堿口香糖”具有預(yù)測(cè)效度。

CDS-gum的信度和對(duì)使用者的區(qū)分度在上述3種量表中的表現(xiàn)最佳，但未研究量表與其他指標(biāo)的關(guān)系，且基于CDS改編的SSTDS與生化指標(biāo)不相關(guān)，需要對(duì)CDS-gum補(bǔ)充相關(guān)研究。

綜上，與煙堿口香糖相關(guān)的煙堿依賴評(píng)價(jià)量表共5個(gè)。量表的基本信息見(jiàn)表2（按文獻(xiàn)發(fā)表年份排序）。

表2 煙堿口香糖煙堿依賴量表Tab.2 Nicotine dependence scales for nicotine gums

3 量表的編制方法和測(cè)量特性評(píng)價(jià)分析

編制方法上，多數(shù)無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖量表采用基于原有卷煙量表進(jìn)行改編的方法構(gòu)建。部分量表的建立和改編方法具備參考價(jià)值：①將卷煙量表項(xiàng)目中的“卷煙”替換為“其他煙草制品”；②根據(jù)無(wú)煙氣煙草制品使用特點(diǎn)進(jìn)行改編和補(bǔ)充，如“是否刻意吞咽煙草汁”“每周使用罐數(shù)”“是否一直在口中含snus”等；③使用與心理和行為評(píng)價(jià)相關(guān)的理論，如“依賴多維模型”“自制力理論”等；④使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)量表項(xiàng)目進(jìn)行篩選，如“因子分析方法”“卡方擬合度檢驗(yàn)”等；⑤使用與煙堿依賴評(píng)價(jià)相關(guān)的其他類(lèi)型量表，如POMS量表。

測(cè)量特性評(píng)價(jià)上，信度方面：根據(jù)已有兩種煙草制品量表信度的總結(jié)，量表的同質(zhì)性信度整體上呈現(xiàn)出隨時(shí)間增加的趨勢(shì)。早期量表的開(kāi)發(fā)傾向于對(duì)FTQ和FTND量表進(jìn)行改編，但均表現(xiàn)出較低的同質(zhì)性信度，可能是FTQ和FTND量表本身的同質(zhì)性信度低導(dǎo)致的［13］。相比之下，HONC和AUTOS的卷煙評(píng)價(jià)版本、STDS-12和CDS-gum的原量表CDS均為卷煙依賴評(píng)價(jià)中的高信度量表［13］。在卷煙量表評(píng)價(jià)中重測(cè)信度也被廣泛使用［13］，但未在無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖量表的評(píng)價(jià)中涉及。效度方面：基于FTQ和FTND編制的4種無(wú)煙氣煙草制品量表顯示出與生化指標(biāo)（唾液或血液可替寧水平）的相關(guān)性，部分項(xiàng)目對(duì)提高量表與生化指標(biāo)相關(guān)性具有參考價(jià)值（如“晨用時(shí)間”和“吞咽煙草汁”等），其他量表顯示出與心理指標(biāo)（“戒斷”“渴求”等）和使用指標(biāo)（“使用量”“使用頻率”等）的相關(guān)性。由于效度的評(píng)價(jià)內(nèi)容呈現(xiàn)出多樣性，涉及生化指標(biāo)、心理指標(biāo)和使用指標(biāo)等多個(gè)方面，Etter指出，無(wú)煙氣煙草制品的煙堿依賴可能是多維度的，為描述多層面的依賴，開(kāi)發(fā)多維度評(píng)價(jià)量表就能實(shí)現(xiàn)更完整的評(píng)估?；赪ISDM-68開(kāi)發(fā)的多維度量表OSSTD呈現(xiàn)出良好的心理測(cè)量特性，與Severson提出的觀點(diǎn)相符合。

4 煙堿產(chǎn)品偏好的差異和使用量表評(píng)價(jià)的難點(diǎn)

使用量表橫向比較不同煙堿產(chǎn)品偏好差異是當(dāng)下煙堿產(chǎn)品偏好評(píng)價(jià)的難點(diǎn)。目前，產(chǎn)品節(jié)制成功率是一種比較產(chǎn)品偏好差異的方法，但由于產(chǎn)品使用的差異，難以開(kāi)發(fā)出用于依賴比較的量表。FTCD量表開(kāi)發(fā)者Fagerstr?m等［53］通過(guò)利用節(jié)制成功率比較了傳統(tǒng)卷煙、無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖的偏好程度。結(jié)果顯示，無(wú)煙氣煙草制品的節(jié)制成功率顯著高于傳統(tǒng)卷煙，說(shuō)明無(wú)煙氣煙草制品的偏好程度可能低于傳統(tǒng)卷煙。Fagerstr?m進(jìn)一步將此研究結(jié)果與Tonnesen等［54］對(duì)煙堿替代產(chǎn)品（如煙堿口香糖和煙堿貼片）節(jié)制成功率的研究結(jié)果進(jìn)行比較，認(rèn)為煙堿替代產(chǎn)品的偏好程度相比無(wú)煙氣煙草制品可能更低。

Fagerstr?m等［53］分析了無(wú)煙氣煙草制品、煙堿口香糖和傳統(tǒng)卷煙的使用差異，總結(jié)為5個(gè)方面：①使用模式。傳統(tǒng)卷煙為點(diǎn)燃后抽吸的方式，無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖為口含、咀嚼的方式。②感官刺激。傳統(tǒng)卷煙產(chǎn)生煙霧，刺激人的視覺(jué)、嗅覺(jué)和味覺(jué)，無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖刺激嗅覺(jué)和味覺(jué)。③每次使用時(shí)間。傳統(tǒng)卷煙的抽吸時(shí)間約為5～7 min，無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖的使用時(shí)間＞20 min。④煙堿攝入方式。傳統(tǒng)卷煙煙霧中的煙堿通過(guò)肺部進(jìn)入動(dòng)脈血，無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖中的煙堿通過(guò)口腔黏膜進(jìn)入靜脈血。⑤使用場(chǎng)景因素。傳統(tǒng)卷煙呈現(xiàn)出聚眾使用，而無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖多在禁止或不便吸煙的場(chǎng)所和環(huán)境中使用。3種煙堿產(chǎn)品使用方式的不同，導(dǎo)致煙堿攝入、代謝和感官刺激等方面存在差異，使得依賴特性難以使用統(tǒng)一的量表項(xiàng)目進(jìn)行比較。

5 總結(jié)與展望

通過(guò)對(duì)無(wú)煙氣煙草制品和煙堿口香糖的煙堿依賴相關(guān)量表的總結(jié)，得出：

（1）編制方法：多數(shù)量表參考了原有卷煙量表，使用名詞替換和項(xiàng)目修改等方法改編，部分量表的項(xiàng)目篩選使用了統(tǒng)計(jì)學(xué)理論；SSTDS基于與煙堿依賴模型相關(guān)的理論開(kāi)發(fā)；POMS和WSC為直接使用的量表。

（2）心理測(cè)量特性：信度上，評(píng)價(jià)方法僅涉及同質(zhì)性信度（克隆巴赫系數(shù)α），信度呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，基于卷煙依賴量表改編的量表在信度上與原量表的表現(xiàn)接近。效度上，基于FTQ和FTND改編的量表中，“使用量”“吞咽煙草汁”“晨用”等項(xiàng)目與生化指標(biāo)相關(guān)，而新建立的量表多數(shù)呈現(xiàn)與心理和使用指標(biāo)相關(guān)。

（3）研究展望：煙草制品依賴量表的評(píng)價(jià)涉及多種效度指標(biāo)，多維度量表開(kāi)發(fā)可能是未來(lái)的趨勢(shì)；目前信度評(píng)價(jià)僅涉及同質(zhì)性信度，應(yīng)補(bǔ)充其他類(lèi)型信度的分析；由于煙草制品使用的差異性，用于比較多種產(chǎn)品偏好程度的量表是目前亟待解決的研究難點(diǎn)問(wèn)題。