全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究
——排尿困難

周雅，王靜

隨著人口老齡化的加劇，排尿困難逐漸成為老年男性的常見癥狀之一。有研究表明，50～65 歲老年男性中，有15%～25%伴有不同程度的排尿困難癥狀，包括夜尿、尿急、尿頻、尿不盡、排尿中斷、排尿等待及尿流緩慢等［1］。引起老年男性排尿困難最常見的病因是良性前列腺增生癥，若相關(guān)疾病未得到正確及時(shí)的處理，極易發(fā)展為急性尿潴留，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，70～79 歲的良性前列腺增生癥患者中，有10%在5 年內(nèi)發(fā)生急性尿潴留，而80～89 歲的患者中有30%在5 年內(nèi)發(fā)生急性尿潴留［2］。因此，正確掌握排尿困難患者的診療對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)顯得尤為重要。本文通過(guò)真實(shí)還原1 例排尿困難患者的診療過(guò)程，探討前列腺增生癥患者急性尿潴留的全科醫(yī)學(xué)臨床診療思路，從而展現(xiàn)以人為中心的整體診治原則。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，63 歲，已婚，排尿困難1 年余，加重伴不能排尿11 h。患者口述：1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，夜尿次數(shù)增多、排尿等待、尿線變細(xì)、排尿中斷、尿不盡，并不斷加重。昨晚夜間11 點(diǎn)曾起床解小便1 次，今晨被尿憋醒，排尿不出伴下腹部脹痛不適。遂至全科醫(yī)學(xué)門診就診?；颊叻裾J(rèn)尿道外傷史，既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病史。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏89 次/min，呼吸16 次/min，血壓135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，痛苦貌，下腹部正中可見一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴(kuò)大。指導(dǎo)患者取肘膝位，直腸指診提示前列腺Ⅲ度增大，質(zhì)韌，表面光滑，邊緣清楚，中央溝變淺，未捫及異常結(jié)節(jié)，肛門括約肌不松弛。尿道外口無(wú)狹窄或畸形。會(huì)陰部、雙下肢感覺正常，提睪反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海綿體肌反射正常。

（1）初步診斷：該患者屬于急癥——急性尿潴留。

（2）診斷依據(jù)：該患者為老年男性，存在典型的排尿困難癥狀，如：夜尿次數(shù)增多、排尿費(fèi)力、排尿等待、尿線變細(xì)、排尿中斷、尿不盡；此次由于突發(fā)排尿不出伴下腹脹痛就診。查體：下腹部正中可見一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴(kuò)大。

2 病例診療過(guò)程

2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5 問(wèn)思維法 排尿困難是指排尿時(shí)需增加腹壓才能排出尿液，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿潴留。正常人體排尿時(shí)，首先由排尿中樞發(fā)出沖動(dòng)使膀胱逼尿肌收縮，同時(shí)內(nèi)括約肌松弛，尿道內(nèi)口開放，尿液流出。因此，當(dāng)各種因素導(dǎo)致尿液排出道機(jī)械性阻塞或膀胱收縮能力缺乏均可引起排尿困難。了解排尿困難的發(fā)病機(jī)制，有助于拓寬全科醫(yī)生的臨床思維，現(xiàn)采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5 問(wèn)思維法，對(duì)該患者進(jìn)行分析（見圖1）。

2.1.2 排尿困難的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維 造成排尿困難的主要原因是由于尿道機(jī)械性阻塞抑或是膀胱收縮能力缺乏，根據(jù)其發(fā)病原因可分為兩大類：（1）梗阻性排尿困難：膀胱頸部疾病，如膀胱頸部腫瘤，被膀胱頸結(jié)石、血塊等阻塞，膀胱頸部狹窄或因子宮肌瘤壓迫等；尿道疾病，如前列腺疾病和尿道炎癥、狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物等阻塞尿道等。（2）功能性排尿困難：可見于脊髓損傷、糖尿病神經(jīng)源性膀胱、精神緊張、藥物等。功能性排尿困難的患者，相關(guān)因素解除后，排尿困難癥狀隨即消失。根據(jù)不同的病因和發(fā)病機(jī)制，排尿困難的全科鑒別診斷思維見下圖（見圖2）。

2.2 最可能的診斷是什么？ 應(yīng)急措施有哪些？

2.2.1 RICE 問(wèn)診 全科醫(yī)學(xué)不僅局限于器質(zhì)性疾病的診斷和治療，還要了解患者對(duì)疾病的看法、擔(dān)憂和期望，將全人照顧的核心理念貫徹于疾病的診療和健康服務(wù)的整個(gè)過(guò)程。待患者解除尿潴留癥狀，全科醫(yī)生采用RICE 問(wèn)診方法［3］和完善相關(guān)的輔助檢查，明確診斷。

R（Reason）——患者就診的原因

全科醫(yī)生：大爺，您現(xiàn)在感覺好點(diǎn)了么？（尊敬的稱呼，會(huì)讓患者感覺來(lái)自醫(yī)生的關(guān)心，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系）

患者：現(xiàn)在好多了。

全科醫(yī)生：大爺，您具體說(shuō)下這1 年多來(lái)小便的情況好嗎？（開放式提問(wèn)，了解疾病發(fā)生的過(guò)程）

患者：最開始的時(shí)候，解小便經(jīng)常要等一下，解完后3～5 min 又想上廁所，每次都尿得不多。最近半年，感覺解小便有點(diǎn)費(fèi)力，晚上睡覺也不踏實(shí)，一晚上得去衛(wèi)生間3～4 次。今天早上起床后，很想解小便但是一點(diǎn)都解不出來(lái)。

全科醫(yī)生：小便的時(shí)候急不急？痛不痛？尿的顏色有沒有紅？有沒有發(fā)熱或腰痛？（鑒別尿路感染）

患者：不是很急，也不痛。尿是黃色的，不紅。沒有發(fā)熱、腰痛。

全科醫(yī)生：昨天吃過(guò)什么特別的食物或藥物嗎？（排除食物或藥物等誘因）

患者：昨天晚飯的時(shí)候喝多了，差不多4 兩白酒吧。晚上11 點(diǎn)多，我還起床解過(guò)小便的，今天早上被尿憋醒就解不出來(lái)了，肚子很脹。

全科醫(yī)生：最近飯量有沒有變化？體重有沒有下降呢？（鑒別糖尿病、前列腺癌）

圖1 排尿困難臨床5 問(wèn)思維導(dǎo)圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of dysuria

圖2 排尿困難鑒別思維導(dǎo)圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of dysuria

患者：最近胃口跟平時(shí)差不多，沒有特別的變化，感覺體重沒什么改變。

全科醫(yī)生：那你會(huì)不會(huì)覺得手腳沒力、心慌呢？（鑒別低鉀血癥）

患者：沒有。

全科醫(yī)生：有做過(guò)尿道手術(shù)或受過(guò)傷嗎？以前去醫(yī)院檢查過(guò)嗎？

患者：沒有。我家離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，去趟醫(yī)院不太方便，反正也就晚上多起來(lái)幾次，還行。

全科醫(yī)生：您平時(shí)抽煙、喝酒嗎？（了解患者的生活習(xí)慣，是否有酗酒等誘因）

患者：我不抽煙，喝酒10 多年了，每天喝2 兩白酒。

I（Idea）——患者對(duì)自己健康問(wèn)題的看法

全科醫(yī)生：大爺，您覺得自己是什么問(wèn)題？（了解患者對(duì)自身問(wèn)題的看法）

患者：是不是與前列腺有關(guān)？我聽到周圍的人或多或少都有這樣的情況。

全科醫(yī)生：目前來(lái)看，前列腺的問(wèn)題可能性大。很多中老年男性都存在這個(gè)情況。（表示贊同）

C（Concern）——患者的擔(dān)心

患者：醫(yī)生，我會(huì)不會(huì)得了前列腺癌？

全科醫(yī)生：您有擔(dān)憂？您了解前列腺癌這個(gè)疾病嗎?（了解患者的擔(dān)心和對(duì)疾病的理解）

患者：我就擔(dān)心得癌癥。頭一次遇到完全解不出來(lái)的情況，萬(wàn)一以后要一直插著這根管子，那就完了。

E（expectation）——患者的期望

全科醫(yī)生：根據(jù)您的病情和體格檢查情況，目前還是首先考慮良性前列腺增生癥。我們還需要完善一些檢查排除其他可能的疾病。如果確定是前列腺增生癥，經(jīng)過(guò)正規(guī)的治療，癥狀是可以控制住的。（給予患者治療的信心）

患者：醫(yī)生，謝謝你！上帝保佑我不是癌癥！

2.2.2 最可能的診斷 良性前列腺增生癥？急性尿潴留。

2.2.3 應(yīng)急措施 對(duì)于任何不能排空膀胱的患者，無(wú)論其病史和檢查如何，應(yīng)急處置排除各項(xiàng)導(dǎo)尿禁忌證后，予以留置導(dǎo)尿管，引流膀胱尿液，盡快緩解患者的痛苦［4］。

2.3 補(bǔ)充哪些輔助檢查？最后診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？

2.3.1 補(bǔ)充輔助檢查 良性前列腺增生癥是引起老年男性排尿困難最常見的疾病，但是在確診良性前列腺增生癥之前，需進(jìn)行相關(guān)檢查排除其他嚴(yán)重或不能遺漏的疾病，以免貽誤患者病情［5］。

2.3.1.1 癥狀評(píng)估 等患者尿潴留緩解、情緒平復(fù)后，指導(dǎo)患者完成國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表及生活質(zhì)量評(píng)分表評(píng)估（見表1、2），用于評(píng)估下尿路癥狀的嚴(yán)重程度。

2.3.1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 電解質(zhì)、腎功能：（-）；尿常規(guī)：白細(xì)胞2 個(gè)/HP，紅細(xì)胞2 個(gè)/HP；血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查：總前列腺特異性抗原（t-PSA）為2.1 μg/L，游離前列腺特異性抗原（f-PSA）為0.67 μg/L

2.3.1.3 泌尿系統(tǒng)B 超 前列腺大小約4.2 cm×3.5 cm×4.3 cm，內(nèi)可見鈣化灶形成，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。

2.3.2 最后診斷 （1）良性前列腺增生癥；（2）急性尿潴留。

2.3.3 診斷依據(jù) 患者，男，63 歲，排尿困難1 年；PSA＜4μg/L，直腸指檢及泌尿系統(tǒng)B 超均未發(fā)現(xiàn)前列腺異常結(jié)節(jié)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

2.4 治療方案和患者管理 向患者解釋良性前列腺增生癥的病因、疾病特點(diǎn)及治療方法，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)陌参?，有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

表1 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（分）Table 1 International prostate symptom score（IPSS）

表2 生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分表（分）Table 2 Quality of life index-dysuria scale

2.4.1 本次就診 （1）留置導(dǎo)尿期間的健康指導(dǎo)：囑患者保持導(dǎo)尿管通暢以及尿道口的清潔，多飲水，保持一定尿量，有助于預(yù)防尿路感染；若出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間沒有尿液引流出、下腹部脹痛、嚴(yán)重的血尿等情況，需及時(shí)就診。（2）生活方式的指導(dǎo)：減少酒精、咖啡因、辛辣食物的攝入，合理的液體攝入（每日不少于1 500 ml），注意勞逸結(jié)合。（3）用藥指導(dǎo)：患者良性前列腺增生癥診斷明確，此次突發(fā)急性尿潴留予以留置導(dǎo)尿，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分為18 分，生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分為3 分，考慮為中度癥狀?；颊叽饲拔葱幸?guī)范的藥物治療，建議首選藥物治療，若癥狀未改善，再考慮手術(shù)治療。以上情況告知患者，全科醫(yī)生與患者患充分溝通后共同制定用藥方案：α 受體阻滯劑（哈樂(lè)）聯(lián)合5α 還原酶抑制劑（保列治）。囑患者睡前服用哈樂(lè)，以減少直立性低血壓的發(fā)生。（4）安排隨訪：與患者約定1 周后返院復(fù)診，視情況予以拔除導(dǎo)尿管。

2.4.2 第2 次就診 1 周后，患者在兒子的陪同下復(fù)診。自訴1 周以來(lái)按時(shí)服藥，導(dǎo)尿管引流通暢，尿液清亮，無(wú)血尿，留置導(dǎo)尿后睡眠情況明顯改善，感覺精神也好了很多，未出現(xiàn)頭暈、頭痛等藥物不良反應(yīng)。全科醫(yī)生予以拔除導(dǎo)尿管，囑患者繼續(xù)規(guī)律服藥，同時(shí)注意觀察排尿情況，若再次出現(xiàn)排尿困難，及時(shí)就診。

2.4.3 第3 次就診 又過(guò)了2 周，患者來(lái)復(fù)診。與患者深入交流，了解到根據(jù)前期就診時(shí)醫(yī)生的建議，患者已經(jīng)成功戒酒，飲食比較清淡，每天飲水量保持在1 500 ml 以上，規(guī)律服藥，但拔管后排尿困難仍存在。全科醫(yī)生建議其至泌尿外科?？凭驮\，進(jìn)一步評(píng)估病情，明確下一步治療方案，患者表示同意。全科醫(yī)生當(dāng)即幫患者聯(lián)系了一位泌尿外科專家，并簡(jiǎn)單介紹了病情，專家同意接受并預(yù)約就診日期?；颊邔?duì)全科醫(yī)生的幫助表示感謝。

2.4.4 轉(zhuǎn)診?？凭驮\ 患者至?？凭驮\后，完善膀胱尿道鏡檢查和尿流動(dòng)力學(xué)檢查，診斷：良性前列腺增生癥，并擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后定期至全科門診行常規(guī)隨訪。主要包括國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分、殘余尿測(cè)定、直腸指診及血清PSA 檢查。

3 該案例給我們的啟示

排尿困難是老齡化社區(qū)中較為常見的癥狀之一，但是很多老年人都認(rèn)為排尿慢是正常的生理衰老現(xiàn)象，無(wú)需就診，這就導(dǎo)致很多排尿困難的患者無(wú)法得到及時(shí)治療，進(jìn)而發(fā)展為急性尿潴留。作為全科醫(yī)生，我們不僅要熟悉排尿困難的診斷流程，正確有效地處理該類患者，還應(yīng)重視高危人群的篩查，比如鼓勵(lì)50 歲以上有下尿路癥狀的男性每年行常規(guī)體檢，從而有助于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)［6］。

對(duì)于老年男性患者出現(xiàn)排尿困難、尿潴留的癥狀，首先應(yīng)考慮良性前列腺增生癥，同時(shí)需警惕前列腺癌的可能。全科醫(yī)生在接診急性尿潴留患者時(shí)，先立即予以留置導(dǎo)尿，緩解患者不適。留置導(dǎo)尿時(shí)注意尿液緩慢排出，防止膀胱內(nèi)壓下降過(guò)快而致膀胱內(nèi)出血。然后進(jìn)行問(wèn)診、查體和病因判斷。（1）問(wèn)診和查體：?jiǎn)栐\重點(diǎn)要圍繞誘因、嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、有無(wú)外傷、手術(shù)史等方面展開，再針對(duì)性地進(jìn)行體格檢查，特別是腹部體格檢查和直腸指診。（2）病因判斷：區(qū)分是由精神因素還是器質(zhì)性疾病引起的排尿困難。前者多源于精神緊張，處理上以心理治療為主，必要時(shí)可臨時(shí)導(dǎo)尿。后者則要鑒別是功能性還是梗阻性排尿困難。對(duì)于功能性排尿困難，主要針對(duì)原發(fā)病治療，結(jié)合膀胱訓(xùn)練，部分患者需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。對(duì)于梗阻性排尿困難，應(yīng)明確具體發(fā)病部位，大部分患者需外科治療。

在診療過(guò)程中，不但要關(guān)注患者的癥狀，更要關(guān)注患者。全科醫(yī)生通過(guò)與患者深入溝通，了解到患者獨(dú)居、就醫(yī)不便、有喝酒的習(xí)慣，這些因素共同導(dǎo)致了本次發(fā)病。這需要全科醫(yī)生通過(guò)健康宣教和正面引導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，改變不良的生活習(xí)慣，消除對(duì)疾病的恐慌和焦慮，從而增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 知識(shí)拓展

4.1 急性尿潴留 急性尿潴留是指急性發(fā)生的無(wú)法排尿，導(dǎo)致尿液滯留于膀胱內(nèi)的一種癥候群，常伴隨明顯尿意、疼痛和焦慮等癥狀。多見于老年男性，其中70～79 歲老年男性有10%在5 年內(nèi)發(fā)生急性尿潴留，80～89 歲老年男性有30%在5 年內(nèi)發(fā)生急性尿潴留。臨床上，急性尿潴留的診斷并不困難，根據(jù)典型的癥狀和體征：尿量明顯減少或無(wú)尿，伴恥骨上區(qū)脹痛不適，查體恥骨上叩診濁音即可診斷。急性尿潴留是臨床急診，必須立即處理，若處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致膀胱破裂、腎衰竭等嚴(yán)重后果。

4.2 良性前列腺增生癥 良性前列腺增生癥是引起中老年男性排尿困難最常見的一種良性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有50%超過(guò)50 歲的中老年男性患有良性前列腺增生癥，并且生活質(zhì)量明顯降低［7］。該疾病的發(fā)生是由于前列腺間質(zhì)和腺體增生、體積增大，從而導(dǎo)致膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的一系列臨床癥狀。在良性前列腺增生癥導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥中，急性尿潴留的發(fā)生率最高，其發(fā)生預(yù)示著膀胱功能失代償，是進(jìn)行手術(shù)治療的首要原因。當(dāng)良性前列腺增生癥患者發(fā)生急性尿潴留時(shí)，首選采取的處理措施是留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管置入失敗者可行恥骨上膀胱穿刺造瘺以達(dá)到引流膀胱內(nèi)尿液的目的。一般留置導(dǎo)尿管3～7 d，同時(shí)服用α 受體阻滯劑3～7 d可提高拔管成功率［8］。拔管成功者可繼續(xù)選擇藥物治療，若拔管后再次發(fā)生尿潴留者，應(yīng)擇期行外科手術(shù)治療。

作者貢獻(xiàn)：周雅負(fù)責(zé)資料的收集與整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行質(zhì)量控制與審核。

本文無(wú)利益沖突。