綜合性呼吸康復(fù)對(duì)老年塵肺患者的臨床療效研究

王 洋，姜 鵬，馬麗麗，金環(huán)宇，董小英

（黑龍江省第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150028）

塵肺病是指在職業(yè)活動(dòng)或生活環(huán)境中長(zhǎng)期吸入無機(jī)礦物質(zhì)粉塵，粉塵在肺內(nèi)潴留而引起的肺部組織發(fā)生彌漫性結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀纖維化的一組疾病[1]。塵肺病患者脫離粉塵環(huán)境后，經(jīng)過規(guī)范、有效的治療，其肺功能指標(biāo)可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在相對(duì)良好的水平。如果肺內(nèi)的病變持續(xù)進(jìn)展，后期可能會(huì)合并多種呼吸系統(tǒng)疾病，如肺部感染、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭[2]。目前，塵肺病能夠得到一定的預(yù)防，但尚無治愈的方法，其防治的重點(diǎn)是對(duì)癥治療及兼治合并癥，治療目的是通過減輕癥狀、延緩病情發(fā)展，進(jìn)而提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命。本研究主要探討綜性呼吸康復(fù)對(duì)老年塵肺穩(wěn)定期患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年1月黑龍江省第二醫(yī)院收治的160例老年塵肺病患者，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方案分為對(duì)照組和觀察組，各80例。對(duì)照組患者年齡65～90歲，平均年齡（75.22±4.1）歲；工齡16～30年，平均工齡（23.6±2.8）年。觀察組患者年齡65～88歲，平均年齡（73.58±3.8）歲；工齡17～ 31年，平均工齡（22.7±2.9）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江省第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《塵肺病治療中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》[2]中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)有效治療后病情處于穩(wěn)定期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性冠脈綜合征急性期者；②惡性腫瘤患者；③腎功能不全需要透析者；④進(jìn)展期關(guān)節(jié)炎者；⑤腦血管疾病導(dǎo)致的肢體功能障礙者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受胸部CT、高仟伏胸片、血常規(guī)和肺功能檢查。對(duì)照組患者接受常規(guī)藥物治療，包括舒張氣道，降低氣道炎性反應(yīng)等治療。噻托溴銨吸入粉霧劑（Boehringer Ingelheim International GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140933，規(guī)格：18 μg/粒），1粒/次，1次/d；布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑[AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140458，規(guī)格：60吸/支（每吸含布地奈德160 μg和富馬酸福莫特羅4.5 μg）]吸入，1～2吸/次，2次/d?；?、抗肺纖維化：給予乙酰半胱氨酸片（海南贊邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080326，規(guī)格：0.6 g/片）口服，1片/次，1次/d； 間斷口服復(fù)方甲氧那明膠囊[第一三共制藥(上海)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033669，規(guī)格：60粒/瓶]，2粒/次， 3次/d，或多索茶堿片（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000076，規(guī)格：0.2 g/片），1～ 2片/次，2次/d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，接受綜合性呼吸康復(fù)治療。結(jié)合患者入院時(shí)的檢查結(jié)果，醫(yī)師綜合評(píng)估后，制定個(gè)體化的呼吸康復(fù)計(jì)劃，具體內(nèi)容如下，①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上肢肌肉耐力和拉伸訓(xùn)練，30～ 60 min/d，5次/周；下肢肌肉欲動(dòng)訓(xùn)練，30 min/次，3次/周。②呼吸肌訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸、阻力呼吸訓(xùn)練，以上3種訓(xùn)練方式任選1種，5～10 min/次，5次/周。③全身呼吸體操：臥位、坐位、立位等3種體位的呼吸體操，每天可自主選擇1種，10 min/次， 5次/周。①、②、③中間休息5 min或做原地踏步的舒緩運(yùn)動(dòng)。④使用健康問卷抑郁量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮量表（GAD-7）評(píng)分評(píng)估，給予有焦慮和或抑郁的患者心理干預(yù)（主要以晤談的方式）。⑤為患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方法和安全指南，告知患者避免氣道刺激，進(jìn)行科學(xué)營(yíng)養(yǎng)的飲食。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，加強(qiáng)談話，促使其積極配合治療與護(hù)理工作，從而促進(jìn)康復(fù)。⑥定期進(jìn)行病情評(píng)估，采用影像學(xué)、血?dú)夥治觥? min步行試驗(yàn)、5次坐立試驗(yàn)（5STS）等方法評(píng)價(jià)患者的病情程度，并依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和檢查評(píng)估結(jié)果，調(diào)整呼吸康復(fù)方案。追蹤患者的用藥和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況，及時(shí)提出指導(dǎo)意見；不定期回訪患者，對(duì)存在負(fù)性心理的患者，應(yīng)給予心理疏導(dǎo)、支持，以此提高康復(fù)治療的主觀能動(dòng)性。

兩組患者均給予為期12周的綜合治療，之后對(duì)其呼吸康復(fù)進(jìn)行定期評(píng)定，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，出院后給予門診或家庭呼吸康復(fù)治療，每4周呼吸科門診復(fù)診，調(diào)整藥物及呼吸康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。于患者入院時(shí)和治療后記錄其臨床癥狀(咳嗽、咳痰、呼吸困難)發(fā)生情況，有上述癥狀之一者則為無效，無上述癥狀者則為有效。有效率=（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。②比較兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)。肺功能指標(biāo)包括：5STS、病人多因素分級(jí)系統(tǒng)（BODE）指數(shù)、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、6 min步行距離（6 MWD）。各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)方法如下，5STS：要求受試者盡快完成5次“坐 - 立”動(dòng)作，記錄完成5次“坐 - 立”動(dòng)作所需的時(shí)間；BODE指數(shù)[3]：包含4個(gè)指標(biāo),總分0～10,評(píng)分越高，則說明患者情況越差；FEV1：采用肺量計(jì)測(cè)定；6 MWD：觀測(cè)患者在6 min內(nèi)以最快速度在室內(nèi)平地行走的距離。③比較兩組患者治療前后心理狀態(tài)評(píng)分。心理狀態(tài)評(píng)分包括：健康問卷抑郁量表（PHQ-9）評(píng)分[4]、廣泛性焦慮量表（GAD-7）[5]評(píng)分。采用PHQ-9評(píng)分評(píng)估患者的抑郁癥狀嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，則表明抑郁癥狀越嚴(yán)重。采用GAD-7評(píng)分評(píng)估患者焦慮癥狀嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，則表明焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療前，兩組患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀。治療后，對(duì)照組患者中咳嗽3例、咳痰3例、呼吸困難2例，觀察組患者中僅有咳嗽1例，觀察組患者的治療有效率為98.75%，顯著高于對(duì)照組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的5STS水平、BODE指數(shù)均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；FEV1、6 MWD水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），表2。

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。5STS：5次坐立試驗(yàn)；BODE：病人多因素分級(jí)系統(tǒng)；FEV1：第1秒用力呼氣容積；6 MWD：6 min步行 距離。

組別 例數(shù) 5STS(s) BODE指數(shù)( 分 ) FEV1(L) 6 MWD(m)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 80 23.56±2.7810.59±3.15*5.82±1.06 2.16±2.07*48.21±3.0254.45±5.03*294.62±108.15398.63±105.53*對(duì)照組 80 23.20±1.7117.43±3.12*5.95±0.93 4.42±4.25*48.24±4.2350.86±5.81*294.65±102.33303.86±151.26*t值 0.987 13.799 0.825 4.276 0.051 4.178 0.002 -4.596 P值 0.325 0.000 0.411 0.001 0.960 0.001 0.999 0.000

2.3 兩組患者治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較 治療前，兩組患者的PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s,分）

表3 兩組患者治療前后心理狀態(tài)評(píng)分比較（±s,分）

注：與治療前相比，*P＜0.05。PHQ-9：健康問卷抑郁量表；GAD-7：廣泛性焦慮量表。

組別 例數(shù)PHQ-9評(píng)分 GAD-7評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組8017.36±1.73 8.92±2.1*16.92±1.61 6.20±2.13*對(duì)照組8017.46±1.6215.94±3.21*16.89±1.5911.94±2.34*t值 0.377 16.369 0.119 16.225 P值 0.706 0.000 0.906 0.001

3 討論

塵肺病是由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵而引起的以肺組織彌漫性纖維化為特征的全身性疾病，是最常見的一類職業(yè)病。肺部反復(fù)感染、肺結(jié)核及呼吸衰竭是塵肺病的三大合并癥，也是導(dǎo)致患者死亡的常見原因[6]?；颊咴诜e極地接受藥物治療的同時(shí)，呼吸康復(fù)治療、心理干預(yù)等手段輔助治療對(duì)于患者康復(fù)也十分關(guān)鍵，這些輔助治療手段與藥物治療的地位同等重要。

綜合性呼吸康復(fù)在指導(dǎo)患者規(guī)范使用治療藥物的基礎(chǔ)上，可通過分析患者的臨床表現(xiàn)、需求及各種評(píng)估指標(biāo)，再經(jīng)過多方面的綜合分析，制定具有針對(duì)性的治療方案，并能根據(jù)病情康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案[7]。 治療后，對(duì)照組患者中咳嗽3例、咳痰3例、呼吸困難2例，觀察組患者中僅有咳嗽1例，兩組患者的治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明藥物結(jié)合綜合性呼吸康復(fù)治療塵肺病患者能夠有效緩解患者的臨床癥狀，提升治療效果。在肺功能指標(biāo)方面，觀察組5STS、BODE指數(shù)、FEV1值、6 MWD較對(duì)照組有顯著性改善（P＜0.05），這對(duì)預(yù)防疾病進(jìn)展，和控制病情加重有積極意義。治療后，兩組患者的PHQ-9評(píng)分、GAD-7評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明綜合性呼吸康復(fù)在老年塵肺患者治療中，能夠有效調(diào)節(jié)患者的不良情緒，改善患者的心理狀態(tài)，有利于患者的恢復(fù)。近年來，多學(xué)科合作模式在臨床中被廣泛應(yīng)用，得到越來越多的患者和醫(yī)師的認(rèn)可。在長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練中，可以提高患者參與社會(huì)活動(dòng)的積極性，提高康復(fù)效果和生存質(zhì)量。綜合性呼吸康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)以運(yùn)動(dòng)療法為中心，引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐漸改善心肺耐力和周圍肌肉耐力，促使患者在放松中得到鍛煉，進(jìn)而提高了患者的臨床治療依從性[8-9]。

綜上所述，綜合性呼吸康復(fù)在改善老年塵肺患者穩(wěn)定期的臨床癥狀中有顯著作用，能夠明顯改善患者的肺功能，緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，利于患者的恢復(fù)，后期可擴(kuò)大樣本量探究該法在延長(zhǎng)患者穩(wěn)定期時(shí)間、減少藥物應(yīng)用的種類和劑量方面的意義。