專科醫(yī)療方陣“績優(yōu)股”的煉成術(shù)

文/本刊記者 曹凱

在內(nèi)外環(huán)境新壓力下，醫(yī)院績效管理必然從“規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵效益發(fā)展模式”。

在2018年三級醫(yī)院績效國考中，作為國內(nèi)醫(yī)院的重要組成部分，?？漆t(yī)療也有自己的方陣。

2020年12月26日下午，海南省海口市，首屆中國醫(yī)院績效大會會場，《中國醫(yī)院院長》雜志邀請北京、上海、廣州三省八家三甲?？漆t(yī)院嘉賓蒞臨。這八家醫(yī)院在各自?？祁I(lǐng)域都是國內(nèi)同行中的佼佼者，在此次績效國考中也是表現(xiàn)優(yōu)異，可謂?？漆t(yī)療方陣的“績優(yōu)股”。這八位應(yīng)邀而來的演講嘉賓，當(dāng)天在現(xiàn)場分享了自身“績優(yōu)股”煉成的“秘術(shù)”。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“北大腫瘤醫(yī)院”）副院長邢沫擔(dān)任本場分論壇的主持人。

邢沫 副院長北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

劉晶：品管圈助力病案首頁管理

“住院病案首頁是對病案主要內(nèi)容和信息的高度概括。首頁數(shù)據(jù)是病案信息的核心內(nèi)容，不僅是醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要數(shù)據(jù)來源，也是上級部門評價醫(yī)院和DRG付費的重要數(shù)據(jù)源。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計室主任劉晶指出。

“無論是從醫(yī)院自身精細(xì)化管理的角度，或是從上級部門對醫(yī)院開展客觀科學(xué)的評價、DRG付費角度，都迫切需要不斷地提高病案首頁填報質(zhì)量，持續(xù)提高首頁數(shù)據(jù)填報準(zhǔn)確率?！眲⒕е赋?。

劉晶 主任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計室

在國家三級公立醫(yī)院績效考核中，采集住院病案首頁數(shù)據(jù)135項，其中必填數(shù)據(jù)項82個，績效考核數(shù)據(jù)項55個，分為患者信息、住院信息、診療信息和費用信息，數(shù)據(jù)采集與填報涉及住出院處、臨床科室、質(zhì)控辦和病案統(tǒng)計科等部門。

為此，北大腫瘤醫(yī)院病案統(tǒng)計科聯(lián)合多部門開展以“提高病案首頁填報準(zhǔn)確率”為主題的品管圈活動?！搬t(yī)院在實施品管圈活動的過程中，全體圈員集思廣益、深入討論，運用特性要因圖法，針對病案首頁填報準(zhǔn)確率低的問題，從人員、信息系統(tǒng)、環(huán)境、方法四方面進(jìn)行討論分析，得出16個可能影響病案首頁準(zhǔn)確率的原因”，最后篩選出醫(yī)生培訓(xùn)不足、信息系統(tǒng)不完善、監(jiān)管力度不夠和獎懲力度不足等真因。

在明確問題和對策后，病案統(tǒng)計科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、信息部和運營辦，持續(xù)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病案首頁填報的培訓(xùn)；不斷完善病案管理信息系統(tǒng)功能；持續(xù)加強(qiáng)編碼員與臨床醫(yī)師溝通；建立重點病例病案首頁填報協(xié)同質(zhì)控機(jī)制；加強(qiáng)對病案首頁填報的監(jiān)管和考核。

黃巧紅：兩輪內(nèi)部績效改革的探索與經(jīng)驗

黃巧紅 主任上海市公共衛(wèi)生臨床中心績效管理辦公室

在績效國考中，運營效率被納入到國家層面對公立醫(yī)院的考核要求。而且，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心早在2013年就提出，推進(jìn)以轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機(jī)制為主線的醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配制度的改革，引導(dǎo)醫(yī)院更加注重內(nèi)涵質(zhì)量，不斷提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力。

上海市公共衛(wèi)生臨床中心績效管理辦公室主任黃巧紅介紹，中心自2013年以來經(jīng)歷兩次內(nèi)部績效改革，持續(xù)關(guān)注運營效率和內(nèi)涵質(zhì)量提升。

她指出，2013年的中心績效改革，主要以核定床位編制數(shù)為基礎(chǔ)，對臨床科室進(jìn)行目標(biāo)工作量改革。這一次院內(nèi)績效改革，“規(guī)范科室內(nèi)部績效考核與二級分配，要求分配體現(xiàn)工作量、技術(shù)要素、管理要素、責(zé)任要素等”。

這一次改革也留下了一些問題。2016年，上海市公共衛(wèi)生臨床中心再一次啟動績效分配深化改革，打破科室核定床位編制歸屬的常規(guī)，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部床位共享，空閑床位由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一調(diào)配，提高了床位周轉(zhuǎn)率和使用率，醫(yī)療業(yè)務(wù)也快速發(fā)展。

與之同步，醫(yī)院推進(jìn)績效分配改革、建立智能績效管理系統(tǒng)，深化科室內(nèi)部績效考核與二次分配。而且，醫(yī)院還推出分級手術(shù)目錄庫和手術(shù)點數(shù)庫建設(shè)，引入RBRVS管理工具。

張宇杰：績效改革助力運營管理水平的提升

張宇杰 負(fù)責(zé)人中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)營管理科

“在內(nèi)外環(huán)境新壓力下，醫(yī)院績效管理必然從‘規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式’轉(zhuǎn)向‘內(nèi)涵效益發(fā)展模式’”。中山大學(xué)腫瘤防治中心經(jīng)營管理科負(fù)責(zé)人張宇杰指出，醫(yī)院啟動新一輪的績效改革，“期望建立一套分之有據(jù)、取之有道、勵之有效的激勵制度，提升能力，挖掘潛力”。

在確定績效改革總體目標(biāo)與設(shè)計原則后，“醫(yī)院建立起矩陣型績效改革組織架構(gòu)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，財務(wù)處牽頭，多部門協(xié)作，按項目制方式進(jìn)行實施管理，最后方案經(jīng)過醫(yī)院決策層及職代會審議后頒布實施”。

在院內(nèi)新一輪績效改革中，醫(yī)院建立起基于工作、管理、科研、教學(xué)四維度的績效評價模型，“平衡各類人員績效水平，促進(jìn)人盡其才、物盡其用、用盡其能”。

在工作績效評價上，“強(qiáng)調(diào)運營、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展”。張宇杰指出，建立以核心工作為基礎(chǔ)，質(zhì)控績效為補(bǔ)充，多種專項績效并存的工作績效模型。同時，醫(yī)院引進(jìn)RBRVS理念，對其進(jìn)行本土化和戰(zhàn)略升級，徹底與醫(yī)療收入脫鉤，重點體現(xiàn)技術(shù)難度與風(fēng)險。而且，把臨床研究納入核心工作考核，臨床研究項目分類分級設(shè)定權(quán)重，鼓勵做有價值的臨床研究。

在管理績效評價上，“減少編制差異，突出崗位貢獻(xiàn)”。結(jié)合科室綜合目標(biāo)管理，醫(yī)院建立以績效崗位為主體等級，同時考慮職稱、職務(wù)，采用就高原則的綜合目標(biāo)管理績效分配方案。同時，卓越績效作為綜合目標(biāo)管理績效的補(bǔ)充，獎勵作出卓越貢獻(xiàn)的員工。

在科研績效評價上，“導(dǎo)向支持大項目、大成果、大文章”。

在教學(xué)績效評價上，張宇杰指出，拓展教學(xué)績效范圍，完善流程控制，加強(qiáng)教學(xué)激勵。

王碩：藥品預(yù)算精細(xì)化管理與績效考核實施

王碩 副主任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院藥學(xué)部

在公立醫(yī)院改革背景下，控制醫(yī)療費用成為新常態(tài)，控費主要目標(biāo)是控制藥品費用和耗材費用。國內(nèi)醫(yī)院建立了臨床藥師用藥指導(dǎo)、合理用藥監(jiān)測、處方點評等制度，落實控費目標(biāo)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院2018年建立了一套具有自身特色的藥品預(yù)算精細(xì)化管理制度，將藥品控費管理精細(xì)化。12月26日，北京地壇醫(yī)院藥學(xué)部副主任王碩向與會者詳細(xì)介紹了這一管理模式。

他將醫(yī)院這一藥品成本管理模式概括為“預(yù)算牽頭、績效收尾、全程管理”。

醫(yī)院年初根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、綜合考慮各種因素編制科室藥品預(yù)算，下達(dá)給科室。一旦預(yù)算確定，原則上不予增加預(yù)算。“如確實因業(yè)務(wù)量明顯增長、疫情和新業(yè)務(wù)開展等情況對用藥金額有較大影響，可由科室提出書面申請，經(jīng)核實后考慮增調(diào)預(yù)算”。

在預(yù)算執(zhí)行過程中，醫(yī)院也要實行全過程管理。他介紹，“臨床藥師用藥指導(dǎo)，處方前置審核；重點監(jiān)控藥品管理，約談科室主任；經(jīng)常會議、微信提醒，信息系統(tǒng)提示；從來沒有真正地限制使用；國家醫(yī)保談判藥品，確保及時進(jìn)院?！?/p>

同樣，醫(yī)院也執(zhí)行考核，“績效收尾”。他介紹，季度考核時，“不超預(yù)算不扣分；因業(yè)務(wù)增長超預(yù)算也不扣分”；如果“超預(yù)算比例-業(yè)務(wù)增長率＞0，要扣分”。年度考核不扣分，而是采取加分獎勵。

這一制度實行的風(fēng)險“在于臨床科室不認(rèn)同科室藥品預(yù)算和考核方案，而消極抵抗”。王碩補(bǔ)充，“一是統(tǒng)一規(guī)則，力求合理編制科室藥品預(yù)算；二是公平公開，廣泛征求臨床科室主任意見后下達(dá)預(yù)算；三是藥品預(yù)算考核要結(jié)合業(yè)務(wù)變化”。

曹也?。焊吠饪萍荚u價創(chuàng)新服務(wù)體系的建立與實踐

曹也丁 副處長中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院科研處

“科技評價是當(dāng)今社會的熱點研究內(nèi)容，科學(xué)的評價機(jī)制可以明確科技發(fā)展方向，起到正向激勵作用；但如果是有缺陷甚至是錯誤的評價機(jī)制，則會起到相反的作用，甚至?xí)L虛假鼓噪和浮夸的社會風(fēng)氣?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（以下簡稱“阜外醫(yī)院”）科研處副處長曹也丁強(qiáng)調(diào)科研評價機(jī)制建設(shè)的重要性。

經(jīng)過近十年的探索和工作實踐，阜外醫(yī)院建立起一套服務(wù)本院的“科技評價創(chuàng)新服務(wù)體系”。而且，曹也丁還指出，“這一體系的科技評價方向與國家現(xiàn)行政策相一致，具有廣泛的應(yīng)用 前景”。

首先，醫(yī)院自建基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫和科研信息共享平臺。曹也丁指出，2006年以來醫(yī)院開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的本地資源數(shù)據(jù)庫，建立數(shù)據(jù)采集人員團(tuán)隊，健全數(shù)據(jù)采集流程。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院自建一套評價方法，即“蛛網(wǎng)圖”與“蛛軌圖”評價方法，指向多維度指標(biāo)整合與多元評價。

為了提升高端科技產(chǎn)出占并與打造精品戰(zhàn)略，醫(yī)院還自建評價指標(biāo)體系。曹也丁將其概括為“層級式三級指標(biāo)體系”，替代傳統(tǒng)“展開式”三級指標(biāo)體系，讓醫(yī)院科技評價的主體結(jié)構(gòu)得到最終完善，并已應(yīng)用于實踐中。

而且，醫(yī)院還建立智能評價系統(tǒng)，提升評價效率與評價過程的客觀性。曹也丁介紹，醫(yī)院建立了“考評計劃池”，實現(xiàn)“年終科研績效考評”工作的智能化與快速評價服務(wù)，解決了評價效率問題和計算的準(zhǔn)確率問題。

陳麗媛：肺癌全流程管理和服務(wù)模式創(chuàng)新

“肺癌發(fā)病率、死亡率居所有腫瘤之首?！】抵袊?030’規(guī)劃提出，到2030年，實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理，總體癌癥五年生存率提高15%。”上海市肺科醫(yī)院院長辦公室副主任陳麗媛指出，醫(yī)院致力打造覆蓋院前、院中及院后全周期的肺癌精準(zhǔn)診療全流程服務(wù)模式，系統(tǒng)地解決當(dāng)前肺癌診治存在的痛點、難點問題。

在院前階段，醫(yī)院大力推進(jìn)科普教育，媒介全覆蓋，形式多樣化，全年不間斷。同時，醫(yī)院建立楊浦區(qū)?？漆t(yī)療聯(lián)合體，探索分級診療體系建構(gòu)。楊浦區(qū)肺部疾病護(hù)理聯(lián)盟，每月進(jìn)社區(qū)，推進(jìn)科普宣傳和專科護(hù)理指導(dǎo)。醫(yī)院主導(dǎo)建立的肺科聯(lián)盟，聯(lián)結(jié)13個省市、36家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

而且，醫(yī)院推進(jìn)精準(zhǔn)早篩，普及低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查，2019年院內(nèi)篩查量達(dá)346099人次。同時，牽手社會體檢機(jī)構(gòu)，醫(yī)院開辟疑似肺癌患者“綠色通道”。針對重點人群，醫(yī)院開展定期胸部CT篩查，比如交警、老年人等。

陳麗媛 副主任上海市肺科醫(yī)院院長辦公室

在院中階段，醫(yī)院推出精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療，推進(jìn)肺癌多學(xué)科綜合診療，探索開展肺部結(jié)節(jié)日間手術(shù)。

在院后階段，醫(yī)院則探索建立精準(zhǔn)隨訪。為了做好這一工作，醫(yī)院完善構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的肺癌結(jié)構(gòu)化、模塊化病史系統(tǒng)；建立術(shù)后患者隨訪數(shù)據(jù)庫，專設(shè)科研秘書開展研究維護(hù)；建設(shè)?？铺厣姆伟?shù)據(jù)庫、生物樣本庫等大數(shù)據(jù)中心。她特別提到，醫(yī)院首創(chuàng)醫(yī)療助理師制度，入院同步接洽、住院同步答疑、心理同步撫慰、出院同步指導(dǎo)。

醫(yī)院還開展精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)，醫(yī)院開設(shè)一系列康復(fù)門診，在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立肺癌后療基地。醫(yī)院還建立肺癌康復(fù)俱樂部，邀請康復(fù)患者擔(dān)任醫(yī)院門診引導(dǎo)志愿者。

“該模式將診療關(guān)口前移，注重健康人群和潛在肺癌患者的健康指導(dǎo)和篩查，通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提高肺癌患者的預(yù)后?！标慃愭聫?qiáng)調(diào)。

王盟：績效考核與精細(xì)化醫(yī)療管理

王盟 主任助理上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院績效辦

“醫(yī)院占地面積39.69畝，發(fā)展空間不足，整體醫(yī)療環(huán)境局促?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)附屬胸科醫(yī)院績效辦主任助理王盟指出醫(yī)院發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)之一。

除此之外，內(nèi)外環(huán)境的變化給醫(yī)院發(fā)展，不僅提供了新的機(jī)遇，也帶來新的挑戰(zhàn)。王盟指出，績效管理要發(fā)揮杠桿作用，撬動醫(yī)院的長期 發(fā)展。

面對挑戰(zhàn)，醫(yī)院績效管理方案要綜合考慮不同難點：在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展方面，兼顧“量”和“質(zhì)”，僅考核門診、出院、手術(shù)等數(shù)量指標(biāo)，無法充分體現(xiàn)同量不同“質(zhì)”及醫(yī)務(wù)人員知識勞務(wù)價值；在學(xué)科建設(shè)導(dǎo)向方面，平衡“部分”和“整體”，醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)按“醫(yī)療組”歸集，細(xì)化分析比較；科研等長效指標(biāo)按科室考核評價，引導(dǎo)形成合力；在人才價值體現(xiàn)方面，鼓勵高層次人才，人才激勵在考慮學(xué)歷和職稱的同時，對高層次人才傾斜。

“醫(yī)院愿景是致力建設(shè)成為國內(nèi)領(lǐng)先的臨床研究型精品?？漆t(yī)院醫(yī)院。胸部腫瘤學(xué)科群綜合實力國內(nèi)先進(jìn)、國際有影響力，著力打造胸部腫瘤尖峰學(xué)科。同時，心血管疾病學(xué)科群綜合實力國內(nèi)領(lǐng)先，努力打造心血管疾病高峰學(xué)科。”王盟指出。

在醫(yī)院目標(biāo)愿景明確后，績效管理要發(fā)揮杠桿作用。王盟強(qiáng)調(diào)，“外科是突破點，聚焦手術(shù)難度，鼓勵開展復(fù)合型、高難度手術(shù)；內(nèi)科聚焦臨床研究，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；建立基于學(xué)科的績效考核體系，增加學(xué)科調(diào)節(jié)系數(shù)，向重點學(xué)科傾斜；增加人才調(diào)節(jié)系數(shù)，向關(guān)鍵人才傾斜”。

王盟指出，績效考核體系制定立足醫(yī)院定位，體現(xiàn)醫(yī)院特色，提升醫(yī)院內(nèi)涵；制定過程中還整理、匯總、挖掘了十萬余條記錄；力求導(dǎo)向明確，分布合理，充分體現(xiàn)風(fēng)險難度。

為了強(qiáng)化上述績效改革導(dǎo)向，王盟指出，醫(yī)院非手術(shù)患者不納入績效。同時，他還補(bǔ)充，考核體系制定中還要注意其他一些要點，“質(zhì)”定目標(biāo)、量定超額；標(biāo)準(zhǔn)化綜合考核；配套激勵，提速降本；動態(tài)調(diào)整、持續(xù)改善。

鮑心宇：全面預(yù)算績效管理的實踐與探究

“財政預(yù)算項目支出績效管理工作已開展多年，但醫(yī)院并沒有廣泛開展除財政撥款外的自籌項目預(yù)算績效管理體系，預(yù)算管理閉環(huán)中真正意義上的考核環(huán)節(jié)實際上是缺失的?！鄙虾Ｊ芯裥l(wèi)生中心財務(wù)部科員鮑心宇指出，醫(yī)院響應(yīng)政府改革要求推進(jìn)全面預(yù)算績效管理。

為此，醫(yī)院建立完善的組織架構(gòu)，各層次各部門配合協(xié)調(diào)。鮑心宇指出，醫(yī)院建立以項目庫管理為基礎(chǔ)，以績效管理為支撐的項目支出預(yù)算管理模式。這一績效預(yù)算管理體系包含績效目標(biāo)管理、預(yù)算控制管理、預(yù)算績效評價和評價結(jié)果反饋與應(yīng)用四個方面。

“結(jié)合醫(yī)院的自身情況，圍繞醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略和年度計劃，確定中長期規(guī)劃和年度預(yù)算。同時，根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)設(shè)置各類預(yù)算項目的定量和定性相結(jié)合，可比較、可考核的績效目標(biāo)，確保資金投入與績效產(chǎn)出結(jié)果相匹配、相適應(yīng)?！滨U心宇強(qiáng)調(diào)，還要強(qiáng)化績效跟蹤管理、績效評價管理、結(jié)果應(yīng)用管理。

同時，預(yù)算項目績效管理實行三級負(fù)責(zé)制。她還補(bǔ)充，預(yù)算項目負(fù)責(zé)人作為預(yù)算管理的直接責(zé)任人，對項目考核結(jié)果直接負(fù)責(zé)；各預(yù)算主管部門負(fù)責(zé)人對本部門預(yù)算考核結(jié)果負(fù)責(zé)；各部門中層在職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；考核結(jié)果納入年度績效考核，作為下年度預(yù)算申報參考依據(jù)。

鮑心宇 科員上海市精神衛(wèi)生中心財務(wù)部