AMH聯(lián)合FSH檢測對擬行輔助生殖技術(shù)高齡婦女卵巢儲備功能的評估價值

潘維君，葉希平，黃 存，艾風(fēng)連

近年來高齡女性在不孕人群中的比例逐漸增加，女性生育力的評估成為不孕女性選擇合適受孕方式及提高受孕成功率的關(guān)鍵，而卵巢儲備功能的評估是女性生育力評估的核心內(nèi)容[1]。目前臨床上常采用年齡、性激素檢測[主要包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)等血清學(xué)指標]、卵巢刺激試驗以及卵巢超聲檢查等對女性卵巢儲備功能進行評估[2]。但上述各項評估方法也有自身局限性，如無法提前預(yù)知生育能力下降、敏感度和/或特異度較差等，往往無法正確評估病人的最佳治療時間[3]。近年采用的抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)檢測可實現(xiàn)卵巢儲備功能的準確評估，進而彌補傳統(tǒng)激素檢測的缺陷[4-5]。本研究采用回顧性分析，探討AMH聯(lián)合FSH技術(shù)對擬行輔助生殖技術(shù)高齡婦女卵巢儲備功能的評估價值?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年10月至2019年10月我院收治的139例高齡擬行輔助生殖技術(shù)病人數(shù)據(jù)，參照2017年波塞冬卵巢低反應(yīng)分組標準，年齡>35歲病人按照卵巢儲備功能檢查結(jié)果分為正常組51例、卵巢功能減退(diminished ovarian reserve，DOR)組46例及卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)組42例。正常組年齡35～39歲，診斷標準[6]：病人月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)量正常，且內(nèi)分泌檢查及卵巢功能檢查各項評定指標均正常，超聲檢查竇卵泡計數(shù)(AFC)5～<12；DOR組年齡37～40歲，診斷標準[7]：病人月經(jīng)周期規(guī)律基本正常，F(xiàn)SH 10～<40 IU/L，超聲檢查AFC<5；POF組年齡38～44歲，診斷標準[8]：病人閉經(jīng)時間超過半年(含)，F(xiàn)SH≥40 IU/L。

根據(jù)1年內(nèi)是否成功受孕將正常組病人分為妊娠組37例及未妊娠組14例。診斷標準[9]：病人排卵后16 d檢測人絨毛膜促性腺激素5 IU/L以上或通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊。其中妊娠組年齡35～38歲，未妊娠組年齡35～39歲。納入標準[10-11]：(1)病人年齡>34周歲，不孕年限>1年；(2)經(jīng)促排卵治療療效差者；(3)病人有生育需求，在近1年內(nèi)均未行避孕措施；(4)基礎(chǔ)FSH兩次超過10 IU/L，或雙側(cè)卵巢AFC總數(shù)<6；(5)病人均擬行輔助生殖技術(shù)治療，于超促排卵前進行評估；(6)經(jīng)我院倫理委員會審核通過。排除標準[12-13]：(1)病人有既往卵巢腫瘤或輸卵管手術(shù)史；(2)病人有子宮畸形或器質(zhì)性病變；(3)病人有既往盆腔手術(shù)史；(4)病人對行輔助生殖技術(shù)治療中所使用藥物過敏；(5)病人有輔助生育技術(shù)禁忌證。

1.2 觀察指標 利用所有病人年齡等基線資料與卵巢功能相關(guān)評定指標數(shù)據(jù)[包括AMH、FSH、AFC、E2、催乳素(prolactin，PRL)、LH及孕酮(progesterone，P)]，針對年齡、AMH、FSH單獨或聯(lián)合診斷卵巢儲備功能異常的價值分別進行受試者特異曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析，計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)值，同時計算年齡、AMH、FSH單獨或聯(lián)合診斷卵巢儲備功能異常的靈敏度、特異度、陽性似然比(positive predictive value，PPV)、陰性似然比(negative predictive value，NPV)、卵巢儲備功能異常檢出率，并跟蹤1年內(nèi)受孕情況。按照卵巢儲備功能異常診斷“金標準”(卵巢刺激試驗以及卵巢超聲檢查等)進行確診。

所有病人清晨空腹靜脈采血約5 mL于肝素抗凝真空管中(對于月經(jīng)規(guī)律的病人于月經(jīng)后第2天或第3天清晨采血，對于閉經(jīng)的病人可在任一天清晨采血)，3 000 r/min離心10 min后(離心半徑10 cm)取上層血清置于-70 ℃冰箱待測。其中AMH采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法進行測定，所用CF10型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒均由武漢明德生物科技股份有限公司提供；FSH、E2、PRL、LH及P均采用電化學(xué)發(fā)光法進行測定，所用VI-180全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)由北京貝爾生物工程有限公司提供。AFC檢查時，對病人在采血當日進行陰道常規(guī)彩超檢查，所用TCC-01型彩色多普勒超聲診斷儀由杭州遠想醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，頻率4～8 MHz，記錄雙側(cè)卵巢2～9 mm的AFC。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗、Spersman等級相關(guān)分析和ROC分析。

2 結(jié)果

2.1 3組病人年齡及卵巢功能相關(guān)指標比較 3組病人年齡、AMH、FSH、AFC、E2及LH間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；且相較于正常組，DOR組與POF組年齡、FSH及LH均明顯增加，AMH、AFC及E2均明顯降低(P<0.01)；而相較于DOR組，POF組年齡、FSH及LH均更高，AMH、AFC及E2均更低(P<0.05～P<0.01)。3組PRL、P水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表13組病人年齡及卵巢功能相關(guān)指標比較

2.2 AMH、FSH與各常規(guī)指標的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，AMH與AFC、E2均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，與年齡、FSH、LH均呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；FSH與年齡、LH均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05和P<0.01)，與AFC、E2均呈明顯負相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。而AMH、FSH與PRL、P均無明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)(見表2)。

表2AMH、FSH與各指標的相關(guān)性分析(r)

2.3 年齡、AMH及FSH對卵巢儲備功能異常的評估價值 對年齡、AMH、FSH單獨或聯(lián)合診斷卵巢儲備功能異常的價值分別進行ROC分析，結(jié)果顯示，年齡、AMH及FSH診斷卵巢儲備功能異常的臨界值分別為36.25歲、1.27 ng/mL、8.11 U/L，三項聯(lián)合診斷卵巢儲備功能異常的AUC值為0.932，靈敏度93.18%，特異度94.11%，PPV為96.47%，NPV為88.89%，檢出率96.59%，均高于單項檢測(P<0.05)(見表3)。

表3 年齡、AMH及FSH對卵巢儲備功能異常的評估價值

2.4 妊娠組與未妊娠組病人年齡及卵巢功能相關(guān)指標比較 妊娠組AMH、E2均明顯高于非妊娠組(P<0.01和P<0.05)，F(xiàn)SH、LH均明顯低于未妊娠組(P<0.01)(見表4)。

表4 妊娠組與未妊娠組年齡及卵巢功能相關(guān)指標比較

3 討論

研究[14]表明，女性生育能力與年齡密切相關(guān)，女性年齡<35歲時不孕率<20%，女性年齡>40歲時不孕率接近40%，而女性年齡>45歲時不孕率可高達80%，高齡女性生殖能力明顯降低，分析其原因可能與高齡女性卵巢功能下降、卵子質(zhì)量降低與卵母細胞數(shù)目有關(guān)[15-16]。在對有生育需求的高齡婦女孕前檢查中，對卵巢儲備功能進行準確評估是對其生育能力正確評價的關(guān)鍵[16]。目前臨床上常用的卵巢儲備功能評估方法主要包括：(1)通過檢測基礎(chǔ)卵巢相關(guān)激素及細胞因子水平進行評估；(2)通過使用彩色多普勒超聲檢查卵巢大小、AFC及血流情況進行評估；(3)通過進行誘發(fā)性卵巢刺激實驗進行評估[17-18]。其中方法(1)因操作方便、無創(chuàng)、定量等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用較為普遍，目前常用的血清學(xué)指標主要有FSH、E2、LH等，但該方法受病人月經(jīng)周期及個體生理功能影響較大，難以對卵巢功能進行精確評估。

AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員之一，女性體內(nèi)AMH主要通過卵巢中竇前卵泡和生長卵泡的顆粒細胞分泌產(chǎn)生[19]。臨床研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，AMH在優(yōu)勢卵泡選擇與原始卵泡募集方面可起到重要作用，其濃度可以不受月經(jīng)周期變化的影響，處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)，但隨著女性年齡的增長AMH濃度逐漸降低，當接近絕經(jīng)期時女性體內(nèi)AMH幾乎測不出，因此AMH可作為對卵巢儲備功能進行評估的預(yù)測指標。目前文獻報道擬行輔助生殖技術(shù)助孕病人卵巢儲備功能進行評估是近年來學(xué)者們普遍關(guān)注的重點問題[22-23]。鄭建波等[24]研究結(jié)果顯示，單獨使用AMH評估卵巢儲備功能具有敏感度高及穩(wěn)定性好的優(yōu)點，且聯(lián)合FSH、E2等性激素評估卵巢儲備功能可提高其準確度。

本研究主要針對AMH聯(lián)合FSH檢測技術(shù)進行分析，重點評估其對高齡病人擬行輔助生殖技術(shù)病人卵巢儲備功能的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常組年齡、FSH及LH最低，AMH、AFC及E2最高，且正常組、DOR組與POF組之間均具有明顯差異，表明血清AMH、FSH水平與病人卵巢儲備功能關(guān)系密切，病人卵巢儲備能力不同血清AMH、FSH水平也差異明顯，即隨著病人卵巢儲備功能下降，血清AMH水平明顯降低、FSH水平明顯升高，究其原因可能為血清AMH、FSH水平變化與病人竇卵泡中顆粒細胞的免疫缺陷及卵泡消耗速率增加存在一定的關(guān)系。

另外，本研究中AMH與AFC、E2呈正相關(guān)關(guān)系，與年齡、FSH、LH呈負相關(guān)關(guān)系；FSH與年齡、LH均呈正相關(guān)關(guān)系，與AFC、E2呈負相關(guān)關(guān)系。這就為AMH、FSH聯(lián)合其他指標檢測卵巢儲備功能提供了可能，因此可在臨床工作中將AMH、FSH聯(lián)合其他指標應(yīng)用于檢測卵巢儲備功能以提高診斷效能。此外，本研究證實年齡聯(lián)合AMH及FSH診斷卵巢儲備功能異常的AUC值、靈敏度、特異度、PPV、NPV及檢出率均高于單項檢測，表明高齡聯(lián)合AMH及FSH可提高卵巢儲備功能診斷預(yù)估的價值。而通過對卵巢儲備功能正常組病人1年內(nèi)受孕情況進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)妊娠組AMH、E2均分顯高于非妊娠組，妊娠組FSH、LH均明顯低于未妊娠組。

本研究亦存在以下局限性：所選取的樣本數(shù)目偏少，且均為高齡擬行輔助生殖技術(shù)病人，研究人員之間的差異可能造成各分類變量統(tǒng)計結(jié)果的偏差，因此AMH聯(lián)合FSH對高齡擬行輔助生殖技術(shù)病人卵巢儲備功能的評估價值仍有待于擴大樣本數(shù)目進行更深入的多中心、前瞻性研究。

綜上，AMH、FSH是評估高齡擬行輔助生殖技術(shù)病人卵巢儲備功能的有效指標；AMH、FSH均與年齡、AFC、E2及LH等存在明顯相關(guān)；AMH聯(lián)合FSH檢測技術(shù)可有望替代傳統(tǒng)的卵巢儲備功能評估體系。