吸煙對(duì)IgA腎病臨床指標(biāo)及腎臟病理的影響

黃丹丹，徐興欣，江 肖

IgA腎病是世界上最常見的一種原發(fā)性腎小球腎炎。盡管大多數(shù)病人預(yù)后良好，仍有15%～25%的IgA腎病在診斷10年之內(nèi)進(jìn)展至終末期腎衰竭[1-3]。新近研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，吸煙不僅是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的高危因素，也是慢性腎臟病(CKD)進(jìn)展中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響CKD預(yù)后的主要因素之一，并存在劑量-效應(yīng)關(guān)系[4-5]。本文主要研究吸煙對(duì)IgA腎病的臨床及腎臟病理指標(biāo)的影響，探討吸煙在IgA腎病慢性進(jìn)展的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-12月入住我科且行腎臟活體組織病理檢查(活檢)診斷為IgA腎病病人149例。其中男59例，女90例；年齡16～64歲；原發(fā)病合并高血壓28例，合并糖尿病3例；CKD 1期61例，2期41例，3期40例，4期7例。其中吸煙者30例，目前吸煙者22例，既往吸煙者8例。吸煙者累計(jì)吸煙量0.5～30.0包年。病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo) 收集病人的性別、年齡、腎活檢時(shí)血壓等一般資料和血常規(guī)、尿常規(guī)、血清IgA、肝腎功能、血脂、血糖、24 h尿蛋白定量、尿蛋白等十一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.2.2 吸煙狀態(tài) 通過問卷方式調(diào)查病人的吸煙狀態(tài)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的吸煙標(biāo)準(zhǔn)[6]，相關(guān)指標(biāo)的具體定義如下：(1)吸煙者，一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上者；(2)目前吸煙者，符合吸煙者條件，調(diào)查時(shí)正在吸煙；(3)戒煙者，每天吸煙連續(xù)至少6個(gè)月，但在調(diào)查時(shí)已不再吸煙者；(4)吸煙量，每天吸煙支數(shù)/20×吸煙年數(shù)，單位為包年。

1.2.3 病理評(píng)分 腎小球、腎小管間質(zhì)及血管病變的各項(xiàng)病理指標(biāo)參照Andreoli評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。腎小球積分包括節(jié)段性硬化(0～3分)、系膜細(xì)胞增生(1～3分)、系膜基質(zhì)增多(1～3分)、細(xì)胞性新月體累及腎小球比例(0～3分)、纖維性新月體累及腎小球比例(0～3分)、腎小管間質(zhì)積分包括間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(0～3分)、間質(zhì)纖維化(0～3分)、腎小管萎縮(0～3分)，血管積分即血管壁增厚積分(0～1分)。其中腎小球局灶節(jié)段性性硬化、系膜基質(zhì)增生、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化、纖維性新月體為慢性化指標(biāo)；系膜細(xì)胞增生、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、細(xì)胞性新月體為活動(dòng)性指標(biāo)。采取單盲原則，由一位病理醫(yī)師獨(dú)立閱片評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的臨床指標(biāo)比較 2組病人收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血IgA、血白蛋白、總膽固醇、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶、尿白蛋白排泄率、尿免疫球蛋白IgG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吸煙組eGFR明顯低于非吸煙組(P<0.01)，年齡、男性比例、三酰甘油、血糖和尿β2微球蛋白、α1微球蛋白、24 h尿蛋白均高于非吸煙組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 各項(xiàng)臨床指標(biāo)在2組病人中比較

2.2 2組病人腎臟病理損傷指標(biāo)的比較 2組病人腎小球局灶性硬化、系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增生、細(xì)胞新月體形成、纖維新月體形成、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤和腎小管萎縮積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，吸煙組病人的腎間質(zhì)纖維化積分和腎小球毛細(xì)血管壁增厚積分均高于非吸煙組(P<0.05)(見表2)。

表2 腎臟病理損傷各項(xiàng)指標(biāo)在2組病人中比較(n)

續(xù)表2

2.3 IgA腎病病人吸煙量與腎功能和腎臟病理指標(biāo)的相關(guān)性分析 計(jì)算30例吸煙的IgA腎病病人的累計(jì)吸煙量，將119例非吸煙IgA腎病病人的累計(jì)吸煙量計(jì)為0。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，病人吸煙量與eGFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.219，P<0.05)，與腎間質(zhì)纖維化積分和腎小管萎縮積分均呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.183、0.187，P<0.05)。

3 討論

IgA腎病是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球腎炎。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要與黏膜免疫，血清中IgA1異常增高導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)等相關(guān)[8]。IgA腎病的病理變化多樣，目前研究[9]發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性腎小球硬化和小管萎縮/間質(zhì)纖維化程度具有判斷腎臟預(yù)后的價(jià)值，可以獨(dú)立用于臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)IgA腎病的預(yù)后。

有研究[5]報(bào)道，吸煙與IgA腎病病人腎功能下降相關(guān)。本研究調(diào)查了149 例IgA腎病病人的吸煙狀態(tài)，結(jié)果顯示IgA腎病病人吸煙率20.13%，目前吸煙率14.76%;吸煙者的eGFR明顯低于非吸煙者，進(jìn)一步相關(guān)性研究的結(jié)果提示，吸煙量與eGFR呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，吸煙量越大，IgA腎病病人的腎功能下降越明顯。

目前，吸煙引起IgA腎病病人腎功能下降的原因說法不一。XU等[10]通過19項(xiàng)觀察性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，吸煙可能是2型糖尿病腎病病人出現(xiàn)白蛋白尿的潛在的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，吸煙組的尿白蛋白排泄率高于非吸煙組，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，吸煙組的尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白、24 h尿蛋白均高于非吸煙組。此外，有研究[11]證實(shí)吸煙可造成脂質(zhì)代謝紊亂，目前認(rèn)為高脂血癥可增加腎臟氧化應(yīng)激，導(dǎo)致腎小管損傷，引起腎功能下降。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙組IgA腎病病人血三酰甘油水平高于非吸煙組。

目前關(guān)于吸煙與IgA腎病病人腎臟病理損傷的關(guān)系僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和回顧性研究，均報(bào)道腎臟病理損傷以腎小管間質(zhì)病變?yōu)橹?。?dòng)物實(shí)驗(yàn)[12]發(fā)現(xiàn)，在煙草煙霧中喂養(yǎng)Wista大鼠，6周后大鼠出現(xiàn)腎小管間質(zhì)慢性損傷性改變。張函等[13]在吸煙與IgA腎病病人腎臟病理損傷研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙增加男性病人的腎間質(zhì)纖維化病變。本研究中，吸煙的IgA腎病病人的腎小管間質(zhì)積分明顯高于非吸煙者，且以慢性化改變?yōu)橹鳌?/p>

此外，有研究認(rèn)為吸煙與腎臟小血管壁增厚增厚有關(guān)。YOON等[14]認(rèn)為吸煙主要是促進(jìn)了腎小球硬化，尤其是小動(dòng)脈玻璃樣沉積癥是腎臟病情進(jìn)展的主要因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)，與非吸煙組相比，吸煙組IgA腎病病人的腎小球硬化積分較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的主要不足之處是單中心的橫斷面研究，缺乏長時(shí)間隨訪；其次，未對(duì)腎臟病理進(jìn)行Katafuchi評(píng)分，不能對(duì)病理損傷結(jié)果進(jìn)行更全面地量化評(píng)估。因此，需要進(jìn)一步的多中心前瞻性隊(duì)列研究和多方面的病理評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)吸煙對(duì)IgA腎病病人的臨床和病理損傷的影響。

綜上，本研究進(jìn)一步證實(shí)了吸煙可以引起IgA腎病病人腎功能的下降，并通過損傷腎小管間質(zhì)病變促進(jìn)IgA腎病的發(fā)展。戒煙不僅可以消除經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可有效延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，因此臨床應(yīng)鼓勵(lì)I(lǐng)gA腎病病人戒煙。