基于傾向性評(píng)分法對(duì)溫腎化濁散調(diào)節(jié)腹透患者鈣磷水平的療效觀察

★ 俞樹瀚 趙巧萍 陳莎 張慶霞（東陽(yáng)市中醫(yī)院 浙江 東陽(yáng) 322100）

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）是終末期腎臟病最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響透析患者的生存率和生活質(zhì)量。心血管并發(fā)癥作為終末期腎病主要死亡原因，鈣磷代謝異常導(dǎo)致的心血管鈣化是其主要影響因素［1］。高磷血癥作為CKD-MBD 始動(dòng)因子，其每升高1 mg/dL，CKD 患者死亡率增加18 %［2］。西醫(yī)治療該病目前面臨著含鈣磷結(jié)合劑普遍存在血鈣升高，加重血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，而新型磷結(jié)合劑由于高額費(fèi)用，基層醫(yī)院大部分患者存在依從性差的情況?；诖?，本研究旨在觀察本院特色中藥制劑溫腎化濁散對(duì)CKD-MBD脾腎氣虛兼濕濁內(nèi)蘊(yùn)證患者鈣磷水平的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為單中心，治療前后自身對(duì)照及同期組間對(duì)照研究，并經(jīng)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究選擇2018 年4 月—10 月在本院進(jìn)行腹膜透析的ESRD 存在高磷血癥患者80 例為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40 例。觀察組：男21 例，女19 例，年齡均值為（50.8±5.1）歲；對(duì)照組：男24 例，女16 例，年齡均值為（58.7±4.7）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2009 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）頒布的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］：血 清 磷0.87～1.45 mmol/L，血 清 校 正 鈣2.1～2.5 mmol/L。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范》［4］中的脾腎氣虛證。主證：腰膝酸軟，倦怠乏力，納呆，口淡無(wú)味；兼證（濕濁內(nèi)蘊(yùn)）：肢體困重、浮腫，惡心腹脹，大便溏?。簧嗝}：舌淡苔白或膩，脈沉細(xì)或濡。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均給予低磷飲食及腹膜透析等基礎(chǔ)治療。觀察組：服用本院特色中藥制劑溫腎化濁散。中藥處方：菟絲子10 g，肉桂1.5 g，生白術(shù)10 g，厚樸5 g，牡蠣15 g，大血藤15 g，桑寄生10 g，威靈仙5 g，海螵蛸粉1.5 g。本院自制中藥顆粒劑［和利時(shí)（HollySys）MD6110 型中藥調(diào)劑機(jī)，3.8 g/份］，1 份/次，沖服，2 次/d，與中、晚餐同步。對(duì)照組：服用醋酸鈣顆粒（昆明邦宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021640，規(guī)格：3 g），3 g/次，沖服，2 次/d，與中、晚餐同步。兩組給藥均采用顆粒劑，統(tǒng)一包裝、統(tǒng)一分配。兩組療程均為12 周。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考治療期末的血磷水平相對(duì)基線的變化量。顯效：治療8 周血磷水平≤1.78 mmol/L，同時(shí)12 周血磷水平≤1.45 mmol/L；有效：用藥后血磷水平下降超過(guò)25 %，但12 周血磷水平＞1.45 mmol/L；無(wú)效：用藥后血磷水平不下降或升高。顯效率與有效率合為總有效率［3,5］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。對(duì)兩組基線資料中重要的混雜因素（性別、年齡、磷、鈣）進(jìn)行傾向性評(píng)分法1 ∶1 匹配（PSM），以消除這些混雜因素的偏倚達(dá)到基線均衡?；€資料中性別采用卡方檢驗(yàn)，年齡采用t檢驗(yàn)。對(duì)配對(duì)后的數(shù)據(jù)和兩組的總體療效（顯效、有效、無(wú)效）采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，對(duì)兩組患者治療前后磷、鈣、PTH 比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不滿足球性檢驗(yàn)者，運(yùn)用Greenhouse-Geisser 的校正結(jié)果，用一般線性模型（GLM）重復(fù)測(cè)量資料的單變量方差分析。P＜0.05，視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組基線資料傾向性評(píng)分1∶1 匹配 對(duì)兩組基線資料中重要的混雜因素，如性別、年齡、血磷水平作為變量，進(jìn)行傾向性評(píng)分最鄰近匹配法1∶1匹配（PSM），匹配后得到33 對(duì)，分別對(duì)匹配前后基線資料進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組基線資料比較

3.2 兩組血磷治療總體效果比較 根據(jù)兩組患者治療前后血磷下降情況，得出顯效、有效、無(wú)效數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，得出血磷水平治療后總有效率觀察組（84.9 %）高于對(duì)照組（63.7 %），見表2。

3.3 兩組治療前后鈣、磷、PTH 水平變化比較 對(duì)兩組患者治療前后血磷、血校正鈣、血PTH 水平進(jìn)行重復(fù)測(cè)量資料方差分析，根據(jù)球性檢驗(yàn)結(jié)果（P值均＜0.01），采用Greenhouse-Geisser 的校正結(jié)果。兩組患者血磷水平（F=0.817，P=0.39）、血PTH 水平（F=0.068，P=0.80）不存在時(shí)間*分組的交互作用，比較兩組患者血磷水平主效應(yīng)，得出血磷水平主效應(yīng)因素F=0.806，P=0.37，血PTH水平主效應(yīng)因素F=0.068，P=0.80，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者血鈣水平存在時(shí)間*分組的交互作用（F=19.953，P＜0.001），進(jìn)行單獨(dú)效應(yīng)分析，時(shí)間因素上，兩組血鈣水平治療前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分組因素上，治療后8 周（P=0.04）及治療后12 周（P=0.001）兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時(shí)段均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、圖1。

表3 兩組患者各指標(biāo)治療前后不同時(shí)點(diǎn)比較（，n=33）

表3 兩組患者各指標(biāo)治療前后不同時(shí)點(diǎn)比較（，n=33）

注：a表示主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量及P值；b表示交互作用的F統(tǒng)計(jì)量及P值。

圖1 兩組患者各指標(biāo)治療前后不同時(shí)點(diǎn)比較

4 討論

目前，雖然傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑可有效降低血磷水平，但含鈣制劑常引起血鈣水平的升高，使血管鈣化和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加［6］，而新型磷結(jié)合劑則因較高的費(fèi)用，在基層醫(yī)院患者群體中普遍存在依從性差的問(wèn)題，從而嚴(yán)重影響降磷效果和患者預(yù)后。本研究即是基于基層醫(yī)院降磷治療的這一困境，探尋中醫(yī)中藥治療慢性腎臟病鈣磷代謝異常的有效途徑，觀察本院特色中藥制劑溫腎化濁散對(duì)腹透患者鈣磷水平的療效情況。

中醫(yī)學(xué)將CKD-MBD 歸于“骨痿”“骨痹”“骨枯”“溺毒”等范疇，其病機(jī)可概括為腎虛髓虧、脾虛濕困、濕蘊(yùn)成毒等，各種病理因素使腎氣衰弱，精不生髓，骨失所養(yǎng)而致病。溫腎化濁散中的菟絲子、肉桂溫腎益氣，合牡蠣補(bǔ)陰潛陽(yáng)，海螵蛸補(bǔ)腎固澀；生白術(shù)健脾化濕，厚樸行氣燥濕，兩藥相合，以去其濕；桑寄生祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，一則助莬絲子、肉桂補(bǔ)益腎氣，二則助生白術(shù)、厚樸除其濕；大血藤清熱解毒、活血止痛，兼治濕濁生熱之象，共奏補(bǔ)氣溫陽(yáng)、化濕泄?jié)嶂А，F(xiàn)代藥理基礎(chǔ)研究提示，菟絲子降低血鈣、血磷，調(diào)節(jié)骨形成和骨吸收。海螵蛸能有效降低血磷、鈣磷沉積，但對(duì)血鈣的影響不明顯。牡蠣雖含有碳酸鈣，卻能提高骨鈣、骨磷含量，從而使血鈣降低。

根據(jù)本研究結(jié)果，在降磷效果上，溫腎化濁散與醋酸鈣有類似療效，兩藥雖都存在血鈣升高情況，但升高幅度存在差異，這種差異在初期不明顯（4 周內(nèi)），而隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)（8 周、12 周），差異越來(lái)越明顯，說(shuō)明與醋酸鈣相比，溫腎化濁散在降磷的同時(shí)減緩血鈣升高方面存在優(yōu)勢(shì)，繼而減少心血管等異位鈣化風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避不良并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)含鈣磷結(jié)合劑的不足，同時(shí)相對(duì)新型磷結(jié)合劑又有明顯的價(jià)格優(yōu)勢(shì)?？紤]本研究樣本量偏少的原因，筆者認(rèn)為溫腎化濁散對(duì)調(diào)節(jié)血鈣水平的作用還有待進(jìn)一步的研究。