老年股骨頸骨折患者不同中醫(yī)證型的DVT 風(fēng)險(xiǎn)分析

★ 余海波 陳金雄 盧紹燊 周觀明 陳希聰 劉少華（佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528000）

根據(jù)Virchow 理論［1］，深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成與血流緩慢、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)有著相關(guān)聯(lián)系。老年股骨頸骨折患者在外傷過程中可能損傷了深靜脈的血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷后患肢制動(dòng)，肌肉泵功能減弱，從而導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，同時(shí)合并糖尿病、心腦血管疾病、靜脈曲張及靜脈血栓等，多種因素導(dǎo)致老年股骨頸骨折患者成為了DVT 發(fā)生的高危人群［2］。目前中醫(yī)中藥在治療和預(yù)防深靜脈血栓方面具有療效確切、副作用小、安全性高等特點(diǎn)［3］，但目前缺乏客觀數(shù)據(jù)揭示中醫(yī)癥候證型的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵，本研究擬用血栓彈力圖（TEG）及Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分探討中醫(yī)證型與DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以期能通過望聞問切四診資料，及早發(fā)現(xiàn)患者血液高凝狀態(tài)，為DVT 的精準(zhǔn)預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月—12 月在我院關(guān)節(jié)科住院的股骨頸骨折并行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60 例，年齡60～94 歲，平均年齡（75±9.76）歲，其中男27 例、女33 例，左股骨頸骨折29 例，右股骨頸骨折31 例，骨折分型：Garden Ⅰ 4 例、Garden Ⅱ 8 例、Garden Ⅲ 30 例、Garden Ⅳ 18 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①受傷部位有直接、間接外傷史；②髖部有疼痛、畸形等癥狀和體征；③X 光片診斷為股骨頸骨折；④術(shù)后通過四診合參，中醫(yī)診斷為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣隨血脫、積瘀化熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等證型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病理性骨折；②合并心肺腦腎等基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)者；③因心腦血管疾病，長期服用抗凝藥物者。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 中醫(yī)證型診斷 入院第1 天由主治以上中醫(yī)師根據(jù)患者信息，采集中醫(yī)四診信息，填入《骨折患者癥候調(diào)查表》，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及中國中醫(yī)藥出版社第九版《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行中醫(yī)辨證。中醫(yī)證型分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證及濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。

1.4.2 TEG 檢測 檢測用品：hrombelastograph 5000型（美國Haemoscope 公司生產(chǎn)），高嶺土試劑及試杯（廣州市翰達(dá)貿(mào)易有限公司提供）。入院第1天抽取患者靜脈血1 mL，使用血栓彈力圖描記儀、高嶺土試劑及試杯，按照規(guī)范操作描記檢測TEG。TEG 相關(guān)參數(shù)的參考范圍及其意義：R 時(shí)間（4～9 min）、K 時(shí)間（1～3 min）縮短；或者α 角（59°～74°）、MA（55～74 mm）增大，以上4 個(gè)指標(biāo)中的2 項(xiàng)及以上異常，便可診斷高凝。

1.4.3 Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分 入院第1 天使用Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表，對患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及數(shù)據(jù)處理 建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表及數(shù)據(jù)庫，收集的病例資料填入數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對所有指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示。

2 結(jié)果

2.1 不同中醫(yī)證型患者TEG 各參數(shù)均值比較 見表1。氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證的R 值與氣滯血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的R 值與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與氣隨血脫證的R 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的R 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

氣虛血瘀證、氣隨血脫證的K 值與氣滯血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的K 值與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證與氣隨血脫證的K 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的K 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

氣虛血瘀證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的α 值與氣滯血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的α 值與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的α 值與氣隨血脫證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的MA 值與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的MA 值與氣滯血瘀比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的CI 值與氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的CI 值與氣滯血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同中醫(yī)證型患者TEG各參數(shù)均值比較（）

表1 不同中醫(yī)證型患者TEG各參數(shù)均值比較（）

注：與氣滯血瘀證比較，⑴P＜0.05 ；與氣虛血瘀證比較，⑵P＜0.05；與氣隨血脫證比較，⑶P＜0.01；與積瘀化熱證比較，(4)P＜0.01。

2.2 不同中醫(yī)證型患者血液凝固狀態(tài)比較 見表2。積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的高凝患者比率高于氣滯血瘀證及氣隨血脫證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證的高凝患者比率高于氣虛血瘀證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同中醫(yī)證型患者血液凝固狀態(tài)比較 例

2.3 不同中醫(yī)證型患者Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分比較 見表3。氣隨血脫證、積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的Autar 評分與氣滯血瘀證、氣虛血瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的Autar 評分與氣隨血脫證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；積瘀化熱證與濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的Autar評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫(yī)證型Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評分比較（）分

表3 不同中醫(yī)證型Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評分比較（）分

注：與氣滯血瘀證比較，⑴P＜0.05；與氣虛血瘀證比較，⑵P＜0.05；與氣隨血脫證比較，⑶P＜0.01。

3 討論

DVT 在關(guān)節(jié)外科是一種常見的并發(fā)癥。DVT一旦發(fā)生，對于患者來說，將是一種致殘性和致命性的并發(fā)癥，如股青腫、股白腫、肺栓塞等并發(fā)癥，已成為臨床共識(shí)，因此在臨床中對于DVT 來說預(yù)防大于治療。目前國內(nèi)外在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后對DVT 進(jìn)行預(yù)防已經(jīng)形成共識(shí)和指南［4-5］，這些指南的頒布和運(yùn)用明顯減少了患者DVT 的發(fā)生率，但這些指南在臨床中的運(yùn)用存在一些問題，如藥物預(yù)防存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用藥物時(shí)需對患者發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)的高低進(jìn)行分析，從而在使用高價(jià)藥物時(shí)很難實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)效益比最優(yōu)。研究證明中醫(yī)中藥在預(yù)防DVT 方面經(jīng)濟(jì)有效，而且得到了越來越多的認(rèn)可和運(yùn)用，因此本研究對骨科圍手術(shù)期不同中醫(yī)證型患者的DVT 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以期本研究的相關(guān)結(jié)論能為圍手術(shù)期患者中醫(yī)辨證預(yù)防DVT 提供參考。

本研究結(jié)果顯示，積瘀化熱證的R 值低于氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣隨血脫、濕熱內(nèi)蘊(yùn)4 個(gè)證型，表明積瘀化熱證患者的凝血因子活性高，較其他4個(gè)證型發(fā)生凝血的可能性更大，從而可能具有較高的發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)；其次濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣滯血瘀證的凝血因子活性無明顯差異，但二者凝血因子活性仍高于氣虛血瘀、氣隨血脫證。濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的K值低于氣虛血瘀證、氣隨血脫證、積瘀化熱證，表明濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的纖維蛋白原功能較為亢進(jìn)，因此濕熱內(nèi)蘊(yùn)證發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)較高；氣滯血瘀證、積瘀化熱證患者的K 值低于氣虛血瘀證、氣隨血脫證，表明氣滯血瘀證、積瘀化熱證發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)高于氣虛血瘀證、氣隨血脫證。α 角反映纖維蛋白原功能，用來評估纖維蛋白塊形成及相互聯(lián)結(jié)（凝塊加固）的速度，本研究結(jié)果顯示，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的α 角高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，顯示積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者血液相互聯(lián)結(jié)的速度較快，提示這兩個(gè)證型患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。MA 值直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa 相互聯(lián)結(jié)的最強(qiáng)的動(dòng)力學(xué)特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反映血小板功能。本研究結(jié)果顯示，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的MA 值也高于其他3 個(gè)證型，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hobson 等［6］的研究表明，MA 值升高，DVT 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加，MA 值升高在診斷患者血液高凝狀態(tài)方面具有較高的敏感性及特異性；且有文獻(xiàn)證實(shí)MA 值越大，患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者血液形成血栓風(fēng)險(xiǎn)較其他中醫(yī)證型可能更高。CI 值為綜合凝血指數(shù)，對預(yù)測DVT 的發(fā)生具有較高的價(jià)值［7］，是對患者凝血功能的總體反映。本研究結(jié)果顯示，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的CI 值高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證，氣隨血脫證的CI 值高于氣虛血瘀證，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣隨血脫證三者間的CI 值無差異，表明積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣隨血脫證比氣滯血瘀證、氣虛血瘀證可能具有更高的DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，整體來說積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者具有較高的DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 顯示，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證高凝狀態(tài)患者比率分別為50.00 %、66.67 %，均高于氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣隨血脫證，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果表明，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。鄭碩等［8］研究顯示，DVT 形成的患肢常常表現(xiàn)為紅腫熱等癥狀，其原因是由于炎癥因子的釋放和聚集，因此DVT 形成與濕熱下注及體溫升高的關(guān)系較為密切。同樣也有研究證實(shí)，濕熱下注證或血瘀濕重證患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)可能更高［9］。有研究表明，Autar 對診斷DVT 具有較高的敏感度和特異性［10］。表3 結(jié)果顯示，氣隨血脫證的Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分低于氣滯血瘀、氣虛血瘀證，積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評分高于氣滯血瘀、氣虛血瘀證及氣隨血脫證，仍表明積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

綜上所述，中醫(yī)辨證為積瘀化熱證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的老年股骨頸骨折圍手術(shù)期患者，發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，應(yīng)該注重中醫(yī)辨證預(yù)防。