治療抵抗精神分裂癥患者細(xì)胞色素氧化酶基因多態(tài)性分析

胡維，喬娟，劉艷，童柱，朱晶

治療抵抗精神分裂癥(TRS)又稱難治性精神分裂癥，約占所有精神分裂癥患者的1/5～1/3[1]。影響精神分裂癥治療效果的因素復(fù)雜，不僅包括環(huán)境和藥物依從性等非藥理學(xué)因素，也包括遺傳因素。細(xì)胞色素氧化酶(CYP450)是抗精神病藥物代謝酶，其基因多態(tài)性影響酶的活性。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究探索TRS患者CYP450基因多態(tài)性，為臨床治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2019年4月至2020年9月在本院就診的漢族精神分裂癥患者，均符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；過去5年經(jīng)過至少2種抗精神病藥足量(氯丙嗪等效劑量400～600 mg/d)治療4～6周后未獲臨床改善[簡明精神病量表(BPRS)總分≥45分，臨床總體印象量表-疾病嚴(yán)重程度(CGI-S)≥4分或4項(xiàng)陽性癥狀中至少2項(xiàng)≥4分)]的患者納入TRS組，其他納入非TRS組[2]。入組者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般及臨床資料收集 收集入組者的一般資料，包括性別、出生日期、民族、常住地等；收集入組者的臨床資料，包括診斷、病程、用藥種類、藥物劑量、BPRS/CGI-S評(píng)分、藥物基因組學(xué)檢測報(bào)告等。

1.2.2 CYP450基因CYP1A2、CYP2C19、CYP2D6及CYP3A4位點(diǎn)基因多態(tài)性檢測 ①標(biāo)本采集：將采血針扎受試者無名指腹，將流出血液涂滿血斑卡的3個(gè)血液收集圈。②DNA提?。菏褂肈NA提取試劑盒提取。③PCR擴(kuò)增：PCR反應(yīng)液中加入ddH2O 0.8 μl，PCR Buffer 0.5 μl，MgCl20.4 μl，dNTP 0.1 μl，Primer Mix 1 μl，PCR Enzyme 0.2 μl，模板2 μl。95℃預(yù)變性 2 min，95 ℃變性 30 s，60 ℃退火 30 s，72 ℃延伸60 s，進(jìn)行45次循環(huán); 最后72 ℃延伸 5 min，4 ℃保存。④SAP反應(yīng):PCR反應(yīng)結(jié)束后，加入SAP buffer 0.17 μl，SAP Enzyme 0.3 μl，ddH2O 1.53 μl。37 ℃ 40 min，85 ℃ 5 min，4℃保存。⑤單堿基延伸反應(yīng):反應(yīng)體系為純化后PCR產(chǎn)物7 μl，iPLEX Buffer 0.2 μl，iPLEX Termination mix 0.2 μl，Extend Primer 0.94 μl，iPLEXEnzyme 0.04 μl，ddH2O 0.62 μl共9 μl。94 ℃ 30 s，94 ℃ 5 s，52 ℃ 5 s，80 ℃ 5 s，共進(jìn)行 40 次循環(huán)；最后72 ℃ 3 min。⑥樣本板加入41 μl水，離心后使用基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時(shí)間(MALDI-TOF)質(zhì)譜儀獲得數(shù)據(jù)；采用 TyperAnalyzer 軟件分析基因分析數(shù)據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20軟件包，一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組資料比較 TRS組：80例，男54例，女26例；年齡16～66歲，平均(32.12±11.63)歲；病程5～23年，平均(8.81±4.86)年；用藥情況：單一用藥26例(32.50%)，聯(lián)合用藥54例(67.50%)。非TRS組：47例，男31例，女16例；年齡11～79歲，平均(29.83±15.59)歲；病程2～18年，平均(7.06±3.48)年；用藥情況：單一用藥13例(27.66%)，聯(lián)合用藥34例(72.34%)；用藥具體情況比較見表1。TRS組病程明顯長于非TRS組，服用氯氮平的比率及劑量明顯高于非TRS組(P均<0.01)。

表1 兩組用藥情況分析

2.2 兩組CYP450同工酶基因表型為廣泛代謝型例數(shù)比較 TRS組CYP450同工酶基因表型含有2個(gè)、3個(gè)及4個(gè)廣泛代謝型基因分別為22例(27.50%)、43例(53.75%)及15例(18.75%)；非TRS組分別為1例(2.13%)、33例(70.21%)及13例(27.66%)； CYP450基因表型突變(即非廣泛代謝型)≥1個(gè)TRS組(81.25%)明顯高于非TRS組(72.34%)(χ2=26.317,P<0.001)。TRS組中CYP450基因表型突變集中在CYP2C19(58.75%)和CYP2D6(43.75%)，以慢代謝型頻率高，與非TRS組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組CYP450基因表型分布比較(例數(shù)，%)

3 討論

TRS的產(chǎn)生受多種因素影響，包括遺傳、神經(jīng)發(fā)育、神經(jīng)生化、治療依從性等，其中CYP450是重要因素[3-4]；它是抗精神病藥在體內(nèi)的主要代謝酶，如果編碼酶的基因發(fā)生變異，就會(huì)對(duì)酶的活性產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響抗精神病藥的代謝過程[5]。本研究發(fā)現(xiàn)TRS患者CYP450基因突變明顯高于非TRS患者；提示抗精神病藥物的代謝異常可能是導(dǎo)致TRS的重要原因。

眾所周知，氯氮平目前仍是TRS唯一有循證證據(jù)支持的治療金標(biāo)準(zhǔn)，其有效率可達(dá)40%[6]。之前的研究指出CYP1A2酶主要負(fù)責(zé)氯氮平的代謝[7]。在對(duì)氯氮平藥物反應(yīng)的遺傳學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)CYP1A2中多種功能變異對(duì)氯氮平代謝有明確的影響[8]。還有研究表明CYP1A2*1F等位基因與氯氮平反應(yīng)有關(guān)[9]。在本研究中TRS患者CYP1A2基因絕大多數(shù)為廣泛代謝型?？v然超過一半的TRS患者使用了氯氮平治療，日均劑量也明顯高于對(duì)照組，但是仍然出現(xiàn)了治療抵抗。這一結(jié)果從某些方面支持了最近的研究結(jié)論：CYP1A2基因多態(tài)性不能預(yù)測氯氮平的血漿/血清濃度，也與氯氮平的臨床反應(yīng)無關(guān)[10-11]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)CYP2D6 酶雖然也與氯氮平的體內(nèi)代謝有關(guān)，但只參與極少部分的代謝，多數(shù)研究并未得到CYP2D6 基因多態(tài)性與氯氮平血藥濃度及療效相關(guān)的結(jié)論[12]。因此氯氮平對(duì)于TRS的治療效果可能受多種因素的影響，包括藥效動(dòng)力學(xué)、藥物毒性、吸煙以及其他未知因素。

本研究發(fā)現(xiàn)有18.75%的TRS患者所檢測的4個(gè)CYP450基因表型均為廣泛代謝型，但患者仍然出現(xiàn)治療抵抗。可能的原因包括患者治療依從性差、醫(yī)療方案不當(dāng)、存在潛在影響抗精神病藥治療效果的其他影響因素。有研究表明TRS中的癥狀與不同的潛在機(jī)制有關(guān)[13]。TRS中不存在精神分裂癥中通常見到的突觸前多巴胺傳遞的變化，但是存在前扣帶回谷氨酸活性的變化[14]，因此所有對(duì)多巴胺受體均具有主要作用的其他抗精神病藥無效也就不足為奇。另一方面，抗精神病藥代謝是一個(gè)多基因共同參與的多通道的復(fù)雜過程，因此不能簡單地將TRS歸咎于藥代謝異常。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TRS患者基因表型的變異主要集中在CYP2C19和CYP2D6，明顯異于非TRS患者。TRS患者中CYP2C19的突變率達(dá)到58.75%，高于東亞健康人群(13%～23%)[15]；CYP2D6突變率為43.75%，介于中國健康人群之間(30%～50%)[16]。本研究中TRS患者CYP2C19和CYP2D6基因表型突變以慢代謝型最多，這與之前的研究報(bào)道并不一致。平軍嬌等[17]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者CYP2D6和CYP2C19基因中間代謝型頻率最多；而許勤偉等[18]則報(bào)道TRS與CYP450酶系列的CYP1A2、CYP3A4、CYP2D6基因藥物快代謝型有關(guān)。這可能與不同研究區(qū)域受試人群的遺傳信息不同有關(guān)。因此，即使同為中國人群，遺傳基因的變異也是較大的。某一區(qū)域人群的研究結(jié)論未必適用于其他地區(qū)人群。

綜上，TRS患者CYP450基因表型突變率高，且集中在CYP2C19和CYP2D6兩個(gè)基因，以慢代謝型頻率最多。