基于治療師視角感知的心理治療和咨詢的不良反應

陳發(fā)展，馮強，劉亮，趙旭東

心理治療和咨詢是一類應用心理學原理和方法，由專業(yè)人員有計劃地實施的治療心理問題或疾病的技術。治療者通過與來訪者建立治療關系與互動，積極影響來訪者，達到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的，幫助患者健全人格、適應社會、促進康復[1]。醫(yī)學治療必須在互動情境下才能發(fā)揮作用，與治療目的相一致的效應稱為治療作用或正作用，治療目的以外的效應稱為不良反應或副作用[2]。心理治療和咨詢的療效因子尚不確切，除了治療技術之外，治療師因素、患者因素、社會生活事件等對治療效果也有較大影響[3]。心理治療和咨詢應用早期，人們普遍認為這種采用對話和行為作為效應手段的技術很少產生不良反應。但是隨著心理咨詢和治療的發(fā)展和廣泛使用，治療過程中出現(xiàn)的與治療目的不一致的作用也逐漸顯露。英國的心理治療全國調查報告(National Audit of Psychological Therapies，NAPT)顯示，14 587名接受心理治療的受訪者中，5.23%報告有持續(xù)存在的不良反應，7.7%不確定是否存在不良反應[4]。但是，目前對于這些“不良的治療反應”缺乏標準化的定義。

Linden等[5]認為，心理治療不良反應首先應是與治療目的不一致的非意愿事件，這些事件發(fā)生于治療時或治療后，給來訪者或其周圍環(huán)境帶來負擔，不論這些非意愿事件是否可以避免或是否對治療有利。我國學者楊雪嶺等[6-7]通過對來訪者和治療師的調查和訪談，初步探索了心理咨詢和治療可能存在的傷害性因素。但是上述研究均基于來訪者的視角，很少有研究聚焦于心理治療和咨詢的實施者來識別和管理可能存在的不良反應。心理治療師對心理治療和咨詢過程中可能存在的不良反應的識別和管理，是好的臨床實踐的標志[5]。本研究聚焦于治療師的感知視角，初步調查心理治療和咨詢過程中可能存在的不良反應及影響治療師感知不良反應的相關身份特征，為建立更規(guī)范的心理學助人路徑提供借鑒。

1 對象和方法

1.1 對象

2019年2月11日至3月17日期間完成調查問卷的治療師共563人。入組標準：①目前正在從事心理咨詢和治療工作；②年齡18～70歲；③具有行業(yè)認可的執(zhí)業(yè)資質；④知情同意。符合入組標準者546人，平均年齡(41.3±9.2)歲，從事心理咨詢和治療時間為0～30年，平均(7.4±5.8)年。

本研究通過上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

1.2.1 自編治療師的身份特征調查表 包括基本信息(年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度)、執(zhí)業(yè)資質、從事心理治療的年限、心理咨詢和治療的主要場所、有無專業(yè)督導、有無專業(yè)的個人體驗、專業(yè)背景等。

1.2.2 自編心理咨詢和治療不良反應調查表(治療師版) 結合既往的研究成果[8]，通過問卷星(https://www.wjx.cn)在線調查系統(tǒng)進行調查表編制，首先將問卷二維碼發(fā)給10位同行進行系統(tǒng)測試和內容反饋，依據(jù)反饋信息再次修改，形成最終版本的調查問卷。

本調查中，參照Linden等[5]的研究，將“心理咨詢/治療的不良反應”定義為：心理治療師在心理咨詢/治療過程中感知到的，由心理咨詢/治療帶來的與預計目標不一致的非意愿事件，并給來訪者帶來負面影響。問卷共7個條目，包括癥狀惡化/出現(xiàn)新癥狀、關系緊張和社會功能損害3個維度，采用“是”、“不確定”和“否”3級評價。本研究中，該調查問卷的Cronbach's系數(shù)為0.678，基本滿足探索性研究的信度要求。

1.2.3 研究方法 2019年2月11日通過手機終端進行微信公眾號發(fā)布，公眾號訂閱者閱讀并依據(jù)入組標準選擇是否填寫問卷，并在調查問卷最后選擇知情同意方可提交問卷，問卷為匿名調查。鼓勵閱讀者將問卷在各個專業(yè)微信群和朋友圈進行轉發(fā)，傳播模式主要依據(jù)微信用戶的轉發(fā)和分享。讀者通過手機微信進行在線填寫，每次問卷的完成時間約為3 min，同一微信用戶不能重復填寫。研究者通過問卷星后臺收集數(shù)據(jù)。2019年3月17日停止數(shù)據(jù)收集。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 問卷星后臺下載數(shù)據(jù)，并通過SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計方法包括描述性統(tǒng)計，如均數(shù)、標準差、百分比等，組間比較采用卡方檢驗，相關分析采用多元Logistic回歸分析。均進行雙側檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同身份特征治療師對不良反應的感知比較

共有563人完成調查，符合入組標準者546人。不同性別、執(zhí)業(yè)資質、心理咨詢和治療主要場所的治療師對不良反應的感知差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 不同身份特征治療師對不良反應的識別比較(例數(shù)，%)

2.2 治療師感知的不良反應分布

328名(60.1%)治療師在治療過程中感知到“心理治療和咨詢會帶來不良反應”。在這些不良反應中，最常見的是“產生不良情緒”(49.8%)，其次是“家庭關系變得緊張”(18.3%)，而“讓工作情況變得糟糕”最少見(5.9%)。見表2。

表2 治療師感知的心理咨詢/治療的不良反應(例數(shù)，%)

2.3 影響治療師感知不良反應的身份特征

將“您認為心理治療和咨詢會給來訪者帶來不良反應嗎？”作為因變量，治療師的身份特征作為自變量，進行多元Logistic回歸分析。結果顯示，男性治療師和主要在心理咨詢機構從業(yè)的治療師對“認為心理治療和咨詢會帶來不良反應”的模型貢獻具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不具有心理治療師執(zhí)業(yè)資質的治療師對“不認為心理治療和咨詢會帶來不良反應”的模型貢獻具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療師的身份特征對不良反應的預測分析

3 討論

本研究通過互聯(lián)網(wǎng)線上調查，探索了心理治療師對心理治療和咨詢過程中可能存在的不良反應的感知和態(tài)度，并分析了身份特征的影響。研究結果顯示，60.1%的治療師感受到自己進行的心理治療和咨詢會給來訪者帶來不良反應。一項在瑞典開展的對73名心理治療師的研究發(fā)現(xiàn)，75%的治療師報告在心理治療過程中出現(xiàn)過負性效應[9]。Boisvert等[10-11]通過對心理治療師的調查推測，僅有10%～28%的治療師能夠意識到來訪者在心理治療期間的惡化效應。另一項對臨床醫(yī)生識別心理治療負性結果的研究中，只有21%的負性結果被有效識別[12]。目前聚焦于心理咨詢和治療的不良反應的研究較少，Linden等[5]的研究顯示關于心理治療的文獻只有21%提到不良反應，僅3%描述了治療中發(fā)生的不良反應。上述研究和報道的結果差異較大，可能與對不良反應的定義、研究對象和方法的差異有關。本研究結果提示，我國心理咨詢和治療從業(yè)者總體能夠較好地意識到心理咨詢和治療會給來訪者帶來不良反應，這可能與該群體較高的專業(yè)督導(80.2%，438/546)和個人體驗(73.3%，400/546)經(jīng)驗有關，但是在臨床實踐過程中的識別能力如何，還需要進一步研究。

進一步的分析顯示，男性治療師和在心理咨詢機構從業(yè)的治療師更容易感知到心理治療和咨詢存在不良反應，不具有心理治療師資質的治療師更容易感知到不存在不良反應。同樣來自NAPT的調查結果顯示(n=14 587)，86%的患者對心理治療的場所、治療師性別、治療時間選擇、治療語言和治療方法有自己的偏好，如果這些偏好沒有被滿足，心理治療的效果會受到影響[13]。施加平等[14]對我國103篇心理治療文獻的計量學分析顯示，心理治療方式、治療場所、個案性別、個案具有的不適應行為以及效果量統(tǒng)計來源等會影響心理治療的效果。治療師的個人因素，例如執(zhí)業(yè)資質、個性特征、專業(yè)背景、技術運用等都是心理治療過程中非常重要的影響因素[15-16]。遺憾的是，目前尚未有針對治療師的身份特征對心理咨詢和治療不良反應的影響研究。

治療師的性別會影響心理治療的進程，男性治療師在面臨治療沖突時傾向于工具性思維，女性治療師傾向于關系性思維，男性治療師可能在治療過程中更容易提煉和感知不良反應。在我國，心理治療師一般具有心理學和醫(yī)學背景，且只能通過醫(yī)療機構取得資質，大部分在醫(yī)療機構內工作，對醫(yī)學模式較為熟悉。非心理治療師資質的從業(yè)人員可能更多地在社會心理咨詢機構或者教育系統(tǒng)從業(yè)，接受醫(yī)學訓練較少，對“不良反應”這一醫(yī)學術語可能不夠敏感。社會心理咨詢機構主要面向不具有醫(yī)學診斷的心理問題求助者，收費標準遠遠高于醫(yī)療機構[17]，他們提供的心理咨詢時間可能更長，服務模式可能更人性化，與輕度心理問題的來訪者溝通可能更通暢，對心理咨詢和治療不良反應的敏銳度可能更強。

本研究中，治療師感知到的心理治療和咨詢的不良反應中，“產生不良情緒”和“家庭關系變得緊張”相對最為常見。在Bystedt等[9]研究中，治療師認為心理治療會給來訪者帶來的負性效應有治療無效、癥狀惡化、依賴和對生活領域的影響。其他基于來訪者視角的研究中，心理治療的常見不良反應包括出現(xiàn)新癥狀、癥狀未改善或惡化、治療延長、不依從治療、治療關系緊張、治療關系過于緊密或對治療師依賴、家庭關系緊張、同事關系緊張、生活環(huán)境變化、病恥感等[5,8,18-19]。遺憾的是，基于治療師感知視角探索心理治療和咨詢不良反應的研究較少。在臨床實踐中，即使是好的心理治療也會出現(xiàn)不良反應[18]，識別和管理這些不良反應對提高心理治療正性療效更有幫助[19]。

綜上所述，本研究結果提示，心理治療師對心理治療和咨詢的不良反應具有一定的敏感度，治療師的性別、執(zhí)業(yè)場所和資質是預測治療師對不良反應的感知的重要因素。在心理治療過程中，“產生不良情緒”和“家庭關系變得緊張”是治療師感知最多的不良反應。

本研究的局限性：只聚焦了治療師對心理治療和咨詢不良反應的感知，缺乏來訪者視角；通過互聯(lián)網(wǎng)進行數(shù)據(jù)采集，入組樣本的純度可能會有偏倚；采用自編問卷進行調查，信效度尚未進行臨床檢驗，可能對結果產生偏倚。