胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的證據(jù)總結(jié)

高鵬 曹松梅 朱麗群 米元元 范樹領(lǐng) 封蔓 呂書紅

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022)

胃癌已經(jīng)發(fā)展成為我國(guó)第二大發(fā)病與第三位致死率的惡性腫瘤，在我國(guó)病死率達(dá)到 21.48/10 萬(wàn)[1]，預(yù)后較差。營(yíng)養(yǎng)不良是胃癌最常見的并發(fā)癥之一，有研究[2-3]指出，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素。針對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況在術(shù)前給予干預(yù)，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者的康復(fù)。目前臨床大部分研究對(duì)ICU等重癥營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行干預(yù)而忽視了其他患者的營(yíng)養(yǎng)[4]。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)56% ～ 87%[5]，而胃癌患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到64%[6]。目前，臨床關(guān)于胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還沒(méi)有形成一套系統(tǒng)的流程。本研究旨在通過(guò)總結(jié)胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)，以期為胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的精準(zhǔn)施策提供參考，改善患者臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題確立 使用上海復(fù)旦大學(xué)循證合作中心的pipost工具明確實(shí)踐問(wèn)題，即P(證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群)：擬行胃癌根治術(shù)的術(shù)前患者；I(推薦的干預(yù)措施)：基于最佳證據(jù)的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查與干預(yù)；P(證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者)：臨床管理者/護(hù)理人員/醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師；O(結(jié)局):白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、BMI值，NRS2002評(píng)分和護(hù)士對(duì)證據(jù)知曉率/依從性等； S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所):胃腸外科;T(證據(jù)資源的類型):臨床決策、最佳實(shí)踐、臨床指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 按照6s模型進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)依次為：BMJ Best Practice、Uptodate、JBI數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、ovid(循證醫(yī)學(xué)、medline)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)期刊俱樂(lè)部、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、澳大利亞指南網(wǎng)、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)日本臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)JSCN,英國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)、NICE、pubmed、ScienceDirect 、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)、醫(yī)脈通(指南、共識(shí)專欄)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、ERAS Society(快速康復(fù)協(xié)會(huì))。以“術(shù)前”“胃癌/胃腫瘤”“營(yíng)養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)支持”“干預(yù)”“快速康復(fù)/加速康復(fù)”為中文關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。由于對(duì)ERAS的表述在中國(guó)已被廣泛接受，故亦用作中文主題詞的檢索。英文關(guān)鍵詞包括gastric/stomach cancer/carcinoma/nutrition*/nutrition support /nutrition treatment/nutrition therapy/preoperative/pre-operation*/before operation。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年2月15日。

1.3證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例對(duì)照研究。(2)研究人群為胃癌根治術(shù)術(shù)前成人患者3.語(yǔ)言類型僅限為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)法獲取全文的研究。(2)發(fā)表語(yǔ)種不為中英文的研究類別。(3)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的研究。

1.4證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)通過(guò)找尋證據(jù)所在的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類別使用相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]；指南質(zhì)量的評(píng)價(jià)使用由AGREE協(xié)作網(wǎng)制定并發(fā)布的指南研究與評(píng)價(jià)工具——AGREE II，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共具有6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分(最高分為7分，非常同意，最低分為1分，非常不同意)，各領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中所有條目得分的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和病例對(duì)照等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 經(jīng)過(guò)檢索后納入的文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理學(xué)研究背景的人員獨(dú)立完成對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)對(duì)文獻(xiàn)是否納入產(chǎn)生分歧時(shí)，由同樣具有循證護(hù)理學(xué)背景的第三個(gè)循證小組成員進(jìn)行判斷。當(dāng)來(lái)自不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)果不同時(shí)，優(yōu)先納入來(lái)自于更高質(zhì)量的雜志和最新發(fā)表的文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)過(guò)初步的檢索，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)856篇，經(jīng)過(guò)篩選后最終納入文獻(xiàn)17篇，其中指南4篇[12、13、20、24]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇[8、9、10]，專家共識(shí)7篇[11、16、17、18、21、22、23]，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)2篇[15、20]，病例對(duì)照研究1篇[14]。

2.2納入文獻(xiàn)的一般資料 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.3納入研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本次共納入4篇指南，1篇來(lái)于英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NCBI)，1篇來(lái)自于ERAS society，1篇來(lái)自于science direct，1篇來(lái)自于萬(wàn)方，分別由2名獨(dú)立研究員評(píng)價(jià)，納入指南的方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果及其得分，見表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果 本次共納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇來(lái)自于Cochrane，1篇來(lái)自于英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)(NICE)，對(duì)納入的3篇文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)中均僅有一條為否。其中Smith MD[8]等的研究發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)條目為否，其余條目均為是；Burden S[9]等的研究是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性條目為否，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為是，Zhen Sun[10]等的研究所有條目均為是。

2.3.3專家共識(shí)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本次共納入7篇專家共識(shí)，納入的7篇專家共識(shí)中有2篇來(lái)源于萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，2篇來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)，1篇來(lái)源于維普，1篇來(lái)源于美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心(NCBI)，1篇來(lái)源于醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(kù)。在7篇專家共識(shí)的評(píng)價(jià)中，所有條目評(píng)價(jià)的結(jié)果均為是。

2.3.4隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果 本次共納入2篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，1篇來(lái)自于知網(wǎng)，1篇來(lái)自于ebsco。王偉[19]等的研究在條目5是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”、條目6“是否對(duì)結(jié)果評(píng)測(cè)者實(shí)施了盲法”和條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪”的評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其他條目評(píng)價(jià)的結(jié)果均為是，Enrico M.Minnella[15]等的研究在條目5和條目6的評(píng)價(jià)結(jié)果為否，其他條目評(píng)價(jià)的結(jié)果均為是。

2.3.5病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià)結(jié)果 本次共納入1篇病例對(duì)照研究，來(lái)源于ScienceDirect，所與條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為是。

2.4證據(jù)描述及匯總 本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心根據(jù)GRADE系統(tǒng)及JBI循證衛(wèi)生保健模式制定的2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)級(jí)別推薦系統(tǒng)，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。其根據(jù)納入研究的類型不同，分為L(zhǎng)evel 1-Level 5共5個(gè)等級(jí)。

2.5最佳證據(jù)

2.5.1綜合運(yùn)用多種工具進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 目前臨床普遍運(yùn)用歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (ESPEN)制定的NRS2002評(píng)價(jià)量表或主觀全面營(yíng)養(yǎng)法(SGA)[25]，工具較為單一，對(duì)一些遲發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確地識(shí)別，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的血清生化指標(biāo)如白蛋白、血紅蛋白和人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)如上臂圍皮褶厚度以及借助影像學(xué)檢查等工具進(jìn)行綜合地評(píng)定，盡早發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益[26]。呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的病人才會(huì)從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益，尤其是重度營(yíng)養(yǎng)不良的病人。但研究表明，由于消化道正常的生理功能受損，胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較其他腫瘤患者高[27]，即大部分患者需要在前期通過(guò)人工干預(yù)，進(jìn)行一定的營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于骨骼肌消耗來(lái)說(shuō)，SMI是評(píng)估患者肌肉質(zhì)量的有用工具，但它也存在局限性，對(duì)于大多數(shù)臨床醫(yī)生和研究人員而言，基于計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)對(duì)肌肉質(zhì)量進(jìn)行量化不是一種容易實(shí)施的方法，并且需要高素質(zhì)的技術(shù)人員。CT掃描評(píng)估去脂體重會(huì)增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)并且導(dǎo)致患者的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)[28]，綜合考量后進(jìn)行B級(jí)推薦。近年來(lái)針對(duì)PNI(預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù))的研究也逐漸增加，一篇meta分析指出[29]，術(shù)前PNI較低的患者術(shù)后的癌癥病死率較高。目前臨床推薦使用綜合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的方式對(duì)患者進(jìn)行篩查，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)科和臨床護(hù)理、醫(yī)療等多學(xué)科合作在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，使患者以更好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。

2.5.2患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)需求 推薦采用間接測(cè)熱法對(duì)患者的能量消耗進(jìn)行計(jì)算。研究表明[30]，間接測(cè)熱法采用代謝車進(jìn)行測(cè)量，但一般適用于有明顯營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的病人，且對(duì)于操作者要求較高，由于需要長(zhǎng)時(shí)間的測(cè)量，對(duì)所有患者進(jìn)行間接測(cè)熱法的測(cè)量在工作量方面強(qiáng)度較大。有證據(jù)[31]表明，通過(guò)代謝車測(cè)量胃癌患者和普通人的靜息能量消耗，結(jié)果無(wú)明顯差距，因此經(jīng)討論后給予B級(jí)推薦。患者由于腫瘤的消耗和消化道癥狀，機(jī)體對(duì)于蛋白的需求量增加，通過(guò)正常飲食所補(bǔ)充的蛋白不能滿足1.2～2.0 g蛋白/(kg·d-1)的需求，所以需要通過(guò)口服蛋白粉，腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液和靜脈輸注的方式給予病人蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。

表3 最佳證據(jù)

2.5.3合理運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持方式給予患者營(yíng)養(yǎng) 由于胃癌發(fā)生部位的特殊性，尤其是賁門胃底癌或幽門附近胃癌等，病人普遍具有飲食障礙或消化不良的特點(diǎn)，只由患者經(jīng)口進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)供給無(wú)法滿足日常的營(yíng)養(yǎng)需求和達(dá)到進(jìn)行快速康復(fù)手術(shù)的要求，所以需要綜合多種營(yíng)養(yǎng)方式給予病人營(yíng)養(yǎng)治療，在術(shù)前先進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)的前提下，進(jìn)行部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如無(wú)法滿足需求，再加部分腸外的營(yíng)養(yǎng)方式給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。多項(xiàng)RCT[32-34]顯示，給予胃癌病人同等營(yíng)養(yǎng)成分的情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。而階梯式的營(yíng)養(yǎng)方式由于需進(jìn)行長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，周期較長(zhǎng)，且在每一次進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)階梯的改變時(shí)均需進(jìn)行重新評(píng)估，導(dǎo)致病人依從性較差，不能充分地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，延長(zhǎng)了病人圍術(shù)期的時(shí)間。所以階梯式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)雖然有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，但由于其干預(yù)周期較長(zhǎng)，所與經(jīng)循證小組討論僅進(jìn)行B級(jí)推薦。對(duì)于無(wú)法進(jìn)口禁食的患者，在術(shù)前給予患者10% 200 mL葡萄糖注射液靜脈注射可達(dá)到相同的效果。

2.5.4胃癌病人免疫營(yíng)養(yǎng)制劑選擇 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示[35]，使用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑可以改善消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。一項(xiàng)關(guān)于胃腸道惡性腫瘤病人免疫營(yíng)養(yǎng)的meta分析[36]顯示，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者，和僅術(shù)后補(bǔ)充免疫營(yíng)養(yǎng)相比，在圍手術(shù)期進(jìn)行腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善術(shù)后近期結(jié)局。但是目前臨床對(duì)于免疫營(yíng)養(yǎng)制劑的研究還在不斷完善，對(duì)于使用制劑的類型和量仍有一定的爭(zhēng)議，所以經(jīng)過(guò)審查后進(jìn)行B級(jí)推薦。

2.5.5術(shù)前營(yíng)養(yǎng)禁食 這里的術(shù)前一般是指術(shù)前24 h對(duì)患者的干預(yù)，在這一段時(shí)間內(nèi)，由于對(duì)手術(shù)不可預(yù)知的恐慌和知識(shí)的缺乏，對(duì)生活方式改變的預(yù)見性悲哀等，以及術(shù)前常規(guī)禁食禁水，患者的心理和生理都承受了極大的考驗(yàn)，禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)帶來(lái)一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲除酒精性液體，并不會(huì)帶來(lái)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也能一定程度上減少術(shù)前應(yīng)激的發(fā)生。[37]并且給予非糖尿病患者術(shù)前縮短禁食禁水時(shí)間，改善了患者的胰島素敏感性，增加了患者舒適度，減少了術(shù)中發(fā)生低血糖低體溫等不良反應(yīng)的可能性[38]。給予術(shù)前口服補(bǔ)充碳水化合物證實(shí)了住院時(shí)間的縮短，對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生無(wú)明顯影響[8]。

3 小結(jié)

本研究從7個(gè)方面總結(jié)了目前關(guān)于胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)。醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合當(dāng)前醫(yī)院的狀況和患者的具體情況，動(dòng)態(tài)地評(píng)估每個(gè)胃癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，采取不同的措施，根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間給予個(gè)體化的的干預(yù)，使患者以更好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)，改善患者舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理以人為本的觀點(diǎn)。由于本研究?jī)H進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，尚未進(jìn)行臨床證據(jù)應(yīng)用，未來(lái)將進(jìn)一步將證據(jù)應(yīng)用于臨床中，為醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐提供指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。