我國肌肉減少癥研究熱點的共詞聚類分析

蓋家興 高航 任昕燕 徐霓影 王俊杰

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江 杭州 310053)

肌肉減少癥簡稱肌少癥，是與增齡相關(guān)的，進行性、廣泛性骨骼肌質(zhì)量減少和力量下降，以及由此造成機體功能和生活質(zhì)量降低甚至導(dǎo)致死亡的綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計，截止2019年末，我國65歲及以上人口占比為12.6%[2]，預(yù)計到2050年80歲及以上高齡老人所占比重將升至26.64%[3]，屆時我國將成為世界上人口老齡化形勢最為嚴(yán)峻的國家。隨著我國老齡化進程的加速發(fā)展，肌少癥的發(fā)病率也將逐年上升。肌少癥不僅會加重老年人的衰弱癥狀，還會增加跌倒、骨折、失能、再入院、心肺功能受損甚至死亡的發(fā)生風(fēng)險[4]，其病程長、并發(fā)癥多的特性嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，加重家庭、醫(yī)療護理及社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。在此背景下，國內(nèi)相關(guān)部門及研究者越來越關(guān)注老年人肌少癥問題，近十年來已開展大量研究并呈現(xiàn)諸多研究成果。明確和掌握肌少癥研究熱點及變化趨勢對我國肌少癥的探索研究具有重要的參考價值，也為進一步開展臨床研究提供方向，對老年人延緩衰老及提高生活質(zhì)量具有重要意義。為此，本研究采用詞頻分析和共詞聚類分析的方法對近年來國內(nèi)肌少癥的研究熱點及其發(fā)展現(xiàn)狀進行闡述，旨在為國內(nèi)有關(guān)研究人員提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 以“肌肉減少癥”或“肌少癥”或“少肌癥”或“肌肉衰減綜合征”為檢索詞，用計算機檢索2010年1月至2020年5月中國知網(wǎng)收錄的所有相關(guān)文獻，文獻類型無限制，初步檢索得1 113篇文獻。通過閱讀題目、摘要或全文，篩除報紙、會議通知等非研究性文章及與主題弱關(guān)聯(lián)的文獻，運用EndNote X7軟件進行文獻查重，最終納入455篇文獻。

1.2方法 (1)文獻記錄的下載與導(dǎo)入，將455篇文獻題錄以NoteFirst格式導(dǎo)出，并導(dǎo)入數(shù)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)[5]( Bibliographic item co-occurrence matrix builder，BICOMB2.0)，提取所有文獻中的關(guān)鍵詞。(2)整理關(guān)鍵詞，合并同義詞及近義詞，如將“骨骼肌減少癥”批量修改成“肌肉減少癥”等；剔除含義太過寬泛的關(guān)鍵詞，如“研究現(xiàn)狀”“綜述”；剔除檢索用詞(檢索用詞出現(xiàn)的頻率一定是最高的，如不剔除會影響其他關(guān)鍵詞的分析)，如“肌肉減少癥”，剩余1550個關(guān)鍵詞，合并統(tǒng)計后共獲得481個有效關(guān)鍵詞。(3)選取高頻關(guān)鍵詞，基于Donohue JC高頻詞與低頻詞分界公式，其中代表出現(xiàn)頻次為1的關(guān)鍵詞數(shù)量[6]，同時結(jié)合專業(yè)知識選取高頻關(guān)鍵詞，生成并導(dǎo)出詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣。(4)繪制樹狀圖，將詞篇矩陣TXT文件導(dǎo)入SPSS22.0軟件進行系統(tǒng)聚類分析，聚類分析方法選擇組內(nèi)連接法，以二分類資料Ochiai為度量標(biāo)準(zhǔn)，生成高頻關(guān)鍵詞的聚類分析樹狀圖。

2 結(jié)果

2.1高頻關(guān)鍵詞分析 關(guān)鍵詞是一篇論文研究主題、內(nèi)容、方法的凝練，而高頻關(guān)鍵詞更能反映某一領(lǐng)域的研究熱點，具有重要的分析價值。為保證高頻關(guān)鍵詞選取的全面性，本研究結(jié)合公式計算和經(jīng)驗判斷最終截取出現(xiàn)頻次≥18，總詞頻數(shù)為1 128，累計百分比為42.46%的30個高頻關(guān)鍵詞，見表1。其中，“老年人”、“骨骼肌質(zhì)量”、“營養(yǎng)支持”、“病因”是主要高頻關(guān)鍵詞，出現(xiàn)頻次分別是150、94、67、59，提示這些關(guān)鍵詞所代表的研究是我國肌少癥研究的熱點內(nèi)容。

表1 高頻關(guān)鍵詞及頻次分布表

2.2共詞聚類分析 運用SPSS 22.0進行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)合樹狀圖、關(guān)鍵詞詞義、代表性文獻共分為4個研究類團：(1)肌少癥相關(guān)合并癥研究，由7、11、27、25、16、8、17、13、26號關(guān)鍵詞組成；(2)肌少癥的病因和護理干預(yù)研究，由3、6、4、15、23、18、29號關(guān)鍵詞組成；(3)肌少癥的流行病學(xué)研究，由10、14、24、28號關(guān)鍵詞組成；(4)肌少癥的護理評估和診斷研究，由5、22、2、1、20、21、12、30、9、19號關(guān)鍵詞組成。圖1中，縱軸呈現(xiàn)30個高頻關(guān)鍵詞及其序號，橫軸數(shù)字代表關(guān)鍵詞之間的距離，距離越近提示關(guān)聯(lián)性越強。

圖1 高頻關(guān)鍵詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1研究熱點分析

3.1.1肌少癥相關(guān)合并癥研究 慢性病是中國人群主要死因之一，據(jù)統(tǒng)計，我國慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的87%，其疾病負(fù)擔(dān)約占我國疾病負(fù)擔(dān)的70%[7]。糖尿病、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、慢性腎功能不全等慢性病是肌少癥發(fā)生的危險因素，因此，慢性病合并肌少癥患者的長期健康問題需要引起重視。

3.1.1.1肌少癥與糖尿病 糖尿病患者是中老年肌少癥發(fā)生的危險人群。據(jù)報道，60歲以上糖尿病患者罹患肌少癥者患病率男性為19%，女性為27%，高于正常男性5.1%、女性14.0%[1]。研究顯示增齡、糖化血紅蛋白升高、體質(zhì)指數(shù)較低、蛋白質(zhì)攝入不足或消耗過多或分解過快、糖尿病病程長、相關(guān)慢性并發(fā)癥多、運動量不足、胰島素抵抗、高血糖狀態(tài)都是糖尿病患者罹患肌少癥的相關(guān)危險因素[8]。因此，對于糖尿病患者，適當(dāng)進行運動鍛煉、增加蛋白質(zhì)攝入、控制血糖達標(biāo)、補充鈣和維生素D等措施能夠減少肌少癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.1.1.2肌少癥與骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松癥是老年人群中最常見的骨骼疾病之一，其常常伴隨著肌少癥的發(fā)生。隨著骨質(zhì)狀況的下降，肌少癥的發(fā)病率總體趨勢由3.2%增加到12.5%左右[9]。同時，在中老年人群中，肌少癥又可顯著增加61%骨質(zhì)疏松癥和59%～61%脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險[10]。因此，骨質(zhì)疏松合并肌少癥患者易引起骨質(zhì)疏松性骨折、跌倒、衰弱等，從而降低患者生活自理能力甚至造成失能，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，同時還會增加再入院率和醫(yī)療費用，給個人、家庭、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此要提高我國居民對骨質(zhì)疏松及肌少癥的認(rèn)知，盡早測定并密切關(guān)注骨質(zhì)疏松患者的骨骼肌肌量和肌力，有助于早期發(fā)現(xiàn)肌少癥，積極制定干預(yù)措施，從而減少不良事件的發(fā)生。

3.1.1.3肌少癥與冠心病、慢性心衰等疾病 住院老年冠心病患者合并肌少癥者較多，且男性、低體質(zhì)指數(shù)和低前白蛋白水平是冠心病患者發(fā)生肌少癥的危險因素[11]。另外，慢性心力衰竭與老年患者肌少癥的發(fā)病相關(guān)，且心衰病人較非心衰者肌少癥的患病率更高，甚至在心力衰竭早期即可出現(xiàn)[12]。

3.1.2肌少癥的病因和護理干預(yù)研究

3.1.2.1病因研究 目前，肌少癥的病因尚未完全清楚。肌少癥是由環(huán)境和遺傳因素共同作用的復(fù)雜疾病，其病因涉及多個方面，包括年齡、激素水平、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)、營養(yǎng)狀況、運動情況、慢性炎癥和遺傳因素等[13]。機體內(nèi)諸多內(nèi)分泌激素都能對骨骼肌進行調(diào)控，如睪酮、生長激素、甲狀腺激素含量下降會導(dǎo)致老年人肌肉功能衰退[14]。營養(yǎng)不良在老年人群中較為普遍，老年人體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏且氧化蛋白質(zhì)無法被肅清，導(dǎo)致無收縮功能蛋白質(zhì)異常堆積，會加重肌少癥的發(fā)生發(fā)展[15]。隨著年齡的增大，老年人的運動能力下降，機體炎性因子升高，促使肌肉蛋白合成減少且分解增加，導(dǎo)致老年人肌力、肌量和肌肉功能下降[16]。綜上，肌少癥是與衰老相關(guān)的諸多因素綜合作用所致，其病因還有待進一步研究。

3.1.2.2護理干預(yù)研究 基于肌少癥的病因研究，目前針對肌少癥的護理干預(yù)措施主要包括營養(yǎng)支持、運動訓(xùn)練、藥物治療及其他護理措施。

(1)營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良的老年人其肌少癥的患病風(fēng)險會進一步增高[17]，通過補充蛋白質(zhì)、脂肪酸、氨基酸及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)，可以防治肌少癥。但尚不清楚不同年齡段老人蛋白質(zhì)攝入量與最佳肌肉蛋白合成速率的相關(guān)性，以及額外補充蛋白質(zhì)對肌肉量和肌肉功能的改善作用。此外，目前肌少癥營養(yǎng)干預(yù)研究異質(zhì)性較大，研究質(zhì)量普遍不高，所獲得的可靠證據(jù)有限[18]。建議今后在開展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)時應(yīng)減少研究對象的異質(zhì)性，明確營養(yǎng)支持的有效性，并且對同一營養(yǎng)素不同劑量間的有效性和安全性進行探討，以明確肌少癥患者最佳營養(yǎng)支持方案。

(2)運動訓(xùn)練：運動是獲得和保持骨骼肌質(zhì)量和力量的有效途徑，方式主要包括有氧運動、抗阻訓(xùn)練及傳統(tǒng)運動功法。有氧運動是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進行的體育鍛煉，能有效改善骨骼肌肌量和骨骼肌指數(shù)[19]，常見的方式包括快走、瑜伽、游泳、跳舞等?？棺栌?xùn)練是指肌肉在克服外來阻力時進行的主動運動，能夠增加肌肉體積及肌肉收縮力，改善肌肉功能，提高運動耐力，包括啞鈴、杠鈴、彈力帶訓(xùn)練等。其中，彈力帶訓(xùn)練能夠有效改善肌少癥診斷指標(biāo)，控制血糖水平，且較為安全靈活，更適合在老年人群中推廣[20]。傳統(tǒng)運動功法包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等也能顯著提高肌少癥患者的肌力，改善肌肉的協(xié)調(diào)性及身體活動能力[21-23]。但目前針對肌少癥患者運動干預(yù)的強度和方式尚未統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，提示未來相關(guān)研究者應(yīng)進一步探索制定針對不同健康狀況、年齡及性別等情況的個體化運動方案。

(3)藥物治療：包括肌生長抑素抑制劑、睪酮激素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、活性維生素D、肌酸等[24]，但藥物治療仍處于探索階段，其有效性和安全性還需要大規(guī)模臨床試驗進一步證實。

(4)其他護理措施：有研究者對住院老年肌少癥患者開展FOCUS-PDCA模式護理干預(yù)[25]，通過發(fā)現(xiàn)肌少癥患者存在的問題，組成護理小組(包括醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士等)針對個體情況制定護理方案，包括飲食方案和運動處方，然后由護理小組成員進行全方位護理，同時進行定期隨訪及時整改方案，最后評價結(jié)果顯示該模式相比常規(guī)護理能顯著提高住院老年肌少癥患者的生活質(zhì)量和日?；顒幽芰Γ梢栽谧≡豪夏昙∩侔Y患者中進一步開展。

3.1.3肌少癥的流行病學(xué)研究 根據(jù)2019年更新的亞洲肌少癥工作組共識報告，亞洲地區(qū)老年人肌少癥的估計患病率為5.5%～25.7%[26]。但目前我國尚缺乏全國范圍內(nèi)的肌少癥流行病學(xué)資料，國內(nèi)研究由于所納入和參考的人群不同，且評估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致所報道的肌少癥患病率有所差異。一項薈萃分析結(jié)果表明[27]，中國社區(qū)老年人的肌少癥患病率為12%，亞組分析顯示，中國大陸社區(qū)老年人的肌少癥患病率為17%，中國港臺地區(qū)老年居民的患病率為6%。另外，調(diào)查顯示養(yǎng)老機構(gòu)的老年人肌少癥患病率更高為31.4%～38.3%[28]。并且大多數(shù)研究提示肌少癥患病率隨增齡而增加，且與性別相關(guān)，女性人群更?；技∩侔Y。一項針對農(nóng)村地區(qū)居民的調(diào)查顯示老年男性肌少癥患病率為6.4%，女性為11.5%[29]。另一項研究對944名成都社區(qū)60歲及以上老年人進行雙能X線測定，結(jié)果顯示老年男女性的患病率分別為8.2%、12.5%[30]。但也有部分研究表明性別與肌少癥患病率間并無明顯關(guān)系。鑒于我國人口基數(shù)巨大且人口老齡化進程加速，肌少癥的發(fā)病率也將逐年上升，未來會是我國老齡人口面臨的主要健康問題之一。

3.1.4肌少癥的護理評估和診斷研究 目前肌少癥尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)所采用的診斷方法主要參考?xì)W洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)[1]、國際肌少癥工作組(IWGS)[18]和亞洲肌少癥工作組(AWGS)[31]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要通過評估肌肉質(zhì)量、肌肉力量和肌肉功能。其中，評估肌肉質(zhì)量需要通過雙能X線吸收法(DXA)或核磁共振(MRI)或計算機斷層掃描(CT)或生物電阻抗分析法(BIA)進行測定，上述測量方法存在費用昂貴、場地限制、操作復(fù)雜、有輻射等特點，使其無法在肌少癥的評估篩查中得到廣泛應(yīng)用[32]。因此，有學(xué)者開發(fā)了簡便實用的肌少癥護理評估工具，有利于在老年人群中普遍開展篩查。主要包括SARC-F問卷、SARC-CalF問卷、Ishii評分法、迷你肌少癥風(fēng)險評估問卷等。其中，SARC-F和SARC-CalF問卷均已在我國進行了驗證和初步應(yīng)用[33]。SARC-F問卷從5個維度來進行評分，分別是力量、行走、座椅起立、爬樓梯及跌倒史，每項2分，共計10分，總分≥4分提示肌少癥風(fēng)險較高[34]。SARC-CalF在SARC-F問卷的基礎(chǔ)上添加了一項客觀指標(biāo)——小腿周長，女性小腿周長<33cm，男性小腿周長<34 cm，分別記10分，總分≥11分時提示肌少癥風(fēng)險增加[35]。研究顯示SARC-F問卷靈敏度較低，可能存在漏篩的風(fēng)險[36]。而SARC-CalF評分表通過結(jié)合小腿周長測量，顯著提高其診斷準(zhǔn)確性和篩查能力[37]，更適合在社區(qū)及養(yǎng)老機構(gòu)中進行老年人肌少癥的早期篩查，有助于護理人員早期識別肌少癥，為早期診斷和護理干預(yù)提供可能。

4 小結(jié)

本研究對2010-2020年我國肌肉減少癥研究熱點進行了分析和討論，歸納出了4個研究類團：肌少癥相關(guān)合并癥研究，肌少癥的病因和護理干預(yù)研究，肌少癥的流行病學(xué)研究，肌少癥的護理評估和診斷研究，預(yù)計未來這4類主題仍將是我國肌少癥研究的重點內(nèi)容。目前，我國肌少癥的研究仍處于積極探索階段，未來應(yīng)繼續(xù)加強肌少癥的發(fā)病機制及干預(yù)研究，增強醫(yī)護人員對肌少癥的認(rèn)識，統(tǒng)一評估診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡早篩查盡早診斷，及時開展護理干預(yù)，盡量延緩老年肌少癥的發(fā)生發(fā)展，提高老年人生活質(zhì)量，減少家庭醫(yī)療護理及社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。