一例犬腰椎間盤突出癥的診治與康復(fù)訓(xùn)練

呂加平 吳鈺亭 呂明華 福州愛侶寵物醫(yī)院 福州 350002

1 疾病概況

犬椎間盤疾病（IVDD）是一類神經(jīng)學(xué)外科疾病，主要是由遺傳、外傷、退變等各種因素引起纖維環(huán)破裂，中央髓核向背側(cè)突出，壓迫椎管內(nèi)的中樞神經(jīng)，產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)引起疼痛、 共濟(jì)失調(diào)甚至癱瘓等臨床癥狀。 發(fā)病年齡2～6 歲不等，京巴犬、法國斗牛犬、柯基犬、貴賓犬等多發(fā)，其共同特征為身體長而四肢短粗、喜歡跳躍等。 該病在頸部、胸部及腰部均有可能發(fā)生，胸椎靈活性較差，而腰椎無附屬的肋骨支架固定，活動(dòng)性強(qiáng)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)胸腰結(jié)合部承受的壓縮和扭轉(zhuǎn)力大，該部發(fā)病率最高，約占椎間盤病的75%。

臨床中犬腰椎間盤突出的類型有以下幾種：（1）椎間盤膨出：膨出時(shí)纖維環(huán)松弛無破損，橫截面大于軟骨終板，此時(shí)病情最輕，只能感覺到輕微不適或脹痛等。（2）椎間盤突出：纖維環(huán)有破損，髓核突入纖維環(huán)，但是沒有突破后縱韌帶。 （3）椎間盤脫出：髓核突破纖維環(huán)與后縱韌帶， 髓核組織游離到椎管內(nèi)。（4）椎間盤游離：為最嚴(yán)重的類型，髓核已不在椎間盤，脫離連接，游離于椎管上段或下端、椎間孔等，引發(fā)壓迫、炎癥等病變。（5）特殊類型：如許莫氏結(jié)節(jié)或筋骨突出型。

2 發(fā)病原因

目前臨床中發(fā)生腰椎間盤突出癱瘓的犬， 詢問病史大部分都是因外傷引起，如犬只跳躍、玩耍、打架、配種、走路滑倒等不慎扭傷，造成腰椎間盤急性突出，壓迫脊髓神經(jīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致終身癱瘓。

3 臨床病例

“叮當(dāng)”，中華田園犬，5 歲半，雌性，體重6.5 kg。性格活潑好動(dòng)，對(duì)主人熱情，平時(shí)愛上竄下跳，喜歡后腳站立跳躍讓主人抱。 就診前1 d，晚6 點(diǎn)左右，與往常一樣迎接主人回家，興奮站立跳躍，不慎在地上打滑， 扭傷嚎叫。 扭傷后慢慢行動(dòng)不便躺著不愛動(dòng)，晚10 點(diǎn)左右，后肢僵硬麻木，走路不協(xié)調(diào)，一瘸一拐。第2 d 早上，雙后肢癱軟無力，大小便失禁，于是主人趕緊帶來就診。 就診時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)為喜臥不愛動(dòng)，強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)后，發(fā)現(xiàn)只能靠前肢拖拽后軀，背部拱起，后軀搖晃不穩(wěn)，雙側(cè)后肢麻痹，癱坐于地，觸診膀胱積尿，無法自主排便。

4 診 斷

4.1 觸診 沿頸椎向尾椎方向， 觸壓棘突兩側(cè)、胸腰結(jié)合部，患犬躲避嚎叫，有明顯疼痛反應(yīng)。 同時(shí)觸診兩條后肢，無肌肉萎縮，左側(cè)肌肉緊張度稍低。 壓迫下腹部，膀胱充盈，無漏尿現(xiàn)象，懷疑上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損。

4.2 神經(jīng)學(xué)檢查 腦神經(jīng)檢查 （瞳孔對(duì)光反射、威脅實(shí)驗(yàn)、面部對(duì)稱性），均無異常。 脊髓反射檢查，前肢肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，無異常。 用叩診錘輕敲膝關(guān)節(jié)下韌帶部，患犬膝跳反射正常。姿勢反應(yīng)檢查，用毛巾托起患犬腹部，使其保持站立姿勢，可見后肢腳背著地，30 s 后仍無姿勢變化，判斷為有意識(shí)的本體感受消失。 獨(dú)輪車實(shí)驗(yàn)，前肢正常。 痛覺檢查，用止血鉗鉗夾皮膚，無淺部痛覺反應(yīng)。 鉗夾后腿腳趾，逐步加大力度，后腿稍有回縮，有輕微深部痛覺反應(yīng)，無法自主運(yùn)動(dòng)，判斷為神經(jīng)學(xué)四級(jí)癱瘓，病變部位在腰膨大部之前，脊髓T3-L3 節(jié)段（見圖1）。

圖1 通過神經(jīng)學(xué)檢查判斷病變部位

4.3 X 線檢查 拍攝患犬側(cè)位片， 觀察椎間隙、椎間孔、小關(guān)節(jié)，可見椎間隙無明顯異常，馬頭形椎間孔在T13-L3 區(qū)段縮小、 變圓（見圖2）， 需進(jìn)一步檢查。

圖2 X 線檢查見馬頭形椎間孔T13-L3 區(qū)段縮小、變圓

4.4 脊髓造影術(shù) 對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行剃毛， 將患犬麻醉，右側(cè)臥，消毒術(shù)區(qū)，將后肢向腹側(cè)按壓，使脊柱充分彎曲從而擴(kuò)大椎間隙。觸摸感知腰椎棘突，將穿刺針垂直刺入L6 棘突尾側(cè)皮膚，隨后向頭側(cè)方向、與脊柱呈45 °刺入。當(dāng)感知患犬后肢抽動(dòng)，即針尖觸達(dá)神經(jīng)，拔出管芯，可見CSF 流出，此時(shí)進(jìn)行X 光拍攝；確定穿刺針刺入脊椎，注入少量造影劑，再次拍片；觀察穿刺位置是否正確， 確定正確后注入3.25 mL碘海醇造影劑，進(jìn)行拍片。觀察到造影劑沿著脊椎呈上下兩條光路， 在L1-L2 之間可見下行光路消失，可定位椎間盤突出的位置（見圖3）。

圖3 脊髓造影術(shù)定位椎間盤突出的位置

5 手術(shù)治療

術(shù)前血常規(guī)、生化檢測，均無明顯異常。 將犬背部T3 至L6 區(qū)域剃毛，寬度與患犬身體同寬。 根據(jù)造影顯示，從最后肋骨往下，觸摸到第一、第二腰椎棘突中間，將此處定位為突出物壓迫的部位，在皮膚表面，用標(biāo)記筆標(biāo)記。 用丙泊酚將動(dòng)物誘導(dǎo)麻醉，進(jìn)行氣管插管，連接呼吸麻醉，啟動(dòng)心電監(jiān)護(hù)儀，將患犬俯臥保定，用碘伏和酒精消毒術(shù)部，使用塑料手術(shù)膜覆蓋于術(shù)野上方，鋪上防水創(chuàng)巾，準(zhǔn)備手術(shù)。

以壓迫部位為中心，用手術(shù)刀切開皮膚，長度約為上下2 段椎骨長度。用鈍性手術(shù)剪剝離皮下組織，暴露肌肉筋膜，反復(fù)調(diào)整Galpi 開張器，擴(kuò)大術(shù)野。用鈍性手術(shù)剪剪開棘突上方筋膜， 用骨膜剝離子分離背最長肌和棘突， 使用雙極電刀分離多裂肌和關(guān)節(jié)突周圍肌肉，暴露關(guān)節(jié)突，以壓迫部位為中心，暴露前后3 個(gè)關(guān)節(jié)突。調(diào)整開張器，使用咬骨鉗剪去關(guān)節(jié)突，使用大號(hào)球鉆將椎板削除至內(nèi)側(cè)骨膜，換用小號(hào)鉆頭將邊緣部削除，遇到出血時(shí)用雙極電刀止血。使用小型咬骨鉗去除椎管內(nèi)附著的骨膜和結(jié)締組織，顯露脊髓。 使用生理鹽水沖洗，尋找突出的椎間盤物質(zhì)。 使用小型骨刮匙將突出的髓核取出（見圖4）。 在縫合前，取部分皮下脂肪覆蓋脊髓，能夠有效防止肌肉與脊髓粘連。制作引流管，利于術(shù)后創(chuàng)液排出，逐層縫合肌肉、筋膜、皮膚，閉窗。術(shù)后拍片檢查，確認(rèn)椎板切除部位是否正確。

圖4 手術(shù)治療部分環(huán)節(jié)

6 術(shù)后治療與康復(fù)訓(xùn)練

第1 d，手術(shù)麻醉蘇醒后，用止血鉗鉗夾皮膚和后腿腳趾，刺激患犬的痛覺感受。注射頭孢唑啉鈉注射液（1 支/次）、當(dāng)歸注射液（2 mL/次）、甲鈷胺注射液（1 mL/次）、甲強(qiáng)龍注射液（0.5 mL/次）、祖師麻注射液（2 mL/次），2 次/d，口服中藥八珍片和續(xù)筋接骨丹。將患犬"叮當(dāng)"安置在較窄小的籠里，大小約為其體長的1.5 倍，適當(dāng)限制其運(yùn)動(dòng)，同時(shí)，為防止長時(shí)間癱坐導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)彎曲等不良病癥，要盡早開展康復(fù)治療。 先采用按摩法，輕撫其毛發(fā)皮膚，促進(jìn)建立觸覺反射。 揉捏背部及腿部皮膚、肌肉，促進(jìn)其血液流通，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，放松肌肉，改善僵硬緊張的狀態(tài)， 與動(dòng)物建立感情， 為后期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備。 將患犬放置于固定架，采用近紅外燈照射患部，有利于緩解疼痛， 促進(jìn)新陳代謝。 結(jié)合中醫(yī)針灸理論，為改善后肢麻痹、緩解脊髓炎，對(duì)大椎、天平、腰百會(huì)、環(huán)跳、陽陵泉、足三里等穴位采用電針針灸（見圖5）， 每隔5 min 轉(zhuǎn)動(dòng)針頭， 可見患犬肢體輕微抽動(dòng)，有酸脹感，治療時(shí)長為30 min。

圖5 術(shù)后電針針灸

第2 d，用藥如上。 電針針灸后溪、足三里、陽陵泉穴位，結(jié)合艾灸熏蒸天平、腰百會(huì)、環(huán)跳穴，通過熱量傳導(dǎo)，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)炎癥緩解和細(xì)胞修復(fù)再生。在紅外燈下，摩擦患犬皮膚，按摩患犬背部、四肢肌肉，促進(jìn)血流與淋巴循環(huán)，防止肌肉萎縮。

第3 d，用藥如上。 電針針灸大椎、天平、腰百會(huì)、環(huán)跳，艾灸熏蒸陽陵泉、足三里、后溪。 進(jìn)行站立訓(xùn)練，雙手托起骨盆，保持腰部穩(wěn)定，輔助患犬站立在指壓板上，指壓板作用即加大對(duì)患犬腳掌的刺激，促進(jìn)感覺向大腦皮層傳輸。扶穩(wěn)患犬后肢膝關(guān)節(jié)，幫助其保持站立姿勢，同時(shí)可用鉗子刺激皮膚、肛門，使信號(hào)由淺表感受器通過傳入神經(jīng)到達(dá)大腦皮層，再由大腦作出反應(yīng)， 將指令通過傳出神經(jīng)到達(dá)所支配的肌肉， 從而增強(qiáng)肌肉的緊張度， 使患犬站立更久，利于有意識(shí)的本體感覺恢復(fù)。 根據(jù)實(shí)際情況，可逐漸松開輔助手，讓患犬記住站立的感覺。

第4～5 d，用藥、電針、艾灸方法如上。 當(dāng)患犬能夠自行站立2 min 以上時(shí)，開展步行訓(xùn)練。給患犬按摩時(shí)， 拉伸后腿做蹬車運(yùn)動(dòng)， 為重新適應(yīng)步行做準(zhǔn)備。 雙手托起后肢， 護(hù)住膝關(guān)節(jié)， 帶動(dòng)后肢緩慢步行（見圖6），逐步建立行走感覺反射，一天練習(xí)3 次左右。

圖6 步行訓(xùn)練

第6 d，拆除背部引流管，用藥、電針、艾灸方法如上。堅(jiān)持站立訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。用輪椅作為輔助，訓(xùn)練患犬自發(fā)步行。當(dāng)患犬能夠站立5 min 以上、步行訓(xùn)練效果較好時(shí)，將其放入輪椅（見圖7），調(diào)整高度及安全帶，找到適宜的位置，給予驚嚇刺激，促進(jìn)大腦發(fā)射沖動(dòng)，建立自主步行運(yùn)動(dòng)。由于患犬右腳本體感覺建立較慢，因此，用紗布包住右腳，防止跑動(dòng)時(shí)，毛皮在地上磨損受傷。

圖7 輪椅輔助自主步行訓(xùn)練

第7～12 d，重復(fù)上述步驟，按時(shí)用藥、電針或艾灸治療、按摩放松腿部肌肉。 每天進(jìn)行站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、 自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 促進(jìn)患犬肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)正常的運(yùn)動(dòng)。

第13～15 d，停止用藥和針灸，加強(qiáng)各類運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，使患犬平衡能力增強(qiáng)、關(guān)節(jié)周圍組織得到強(qiáng)化、肌肉力量增加。

第16 d，由主人接回家，自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

第20 d，前來醫(yī)院復(fù)診。

7 治療與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果

第1～2 d，患犬“叮當(dāng)”精神改善，后軀仍處于癱軟狀態(tài)，依靠導(dǎo)尿管排尿，需人工排便，術(shù)部新鮮傷口呈紅腫樣，引流管排除部分壞死組織碎片和血液。

第3 d，皮膚傷口大部分愈合，恢復(fù)較好。 開展站立訓(xùn)練，身體穩(wěn)定性差，若無人工輔助，最長站立時(shí)間15 s，向一邊倒下。扶正后，常腳背著地，并無更正意識(shí)，本體感覺未恢復(fù)。 止血鉗鉗夾刺激皮膚、腳趾，患犬稍有躲避和回縮動(dòng)作。

第4～5 d，用藥、針灸與按摩效果佳，患犬神經(jīng)功能恢復(fù)較快。能夠脫離輔助站立2 min 以上，站立時(shí)左腳自主腳掌著地，右腳本體感覺稍弱。蹬腿訓(xùn)練后，后肢關(guān)節(jié)靈活，協(xié)調(diào)性改善。鉗夾皮膚和腳趾，深淺痛覺反應(yīng)增強(qiáng)。

第6 d，使用輪椅訓(xùn)練步行，給予刺激后能夠緩慢步行，四肢欠協(xié)調(diào)，右腳偶爾呈無意識(shí)腳背著地，在地上磨損。

第7～15 d，通過每天康復(fù)訓(xùn)練，患犬神經(jīng)反射功能和本體感覺逐漸強(qiáng)化，從站立到能夠行走，再到可以小跑，右腳腳背著地情況減少，步伐趨于穩(wěn)健，表現(xiàn)良好。

第20 d，恢復(fù)正常行走，生活起居自如，各項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能正常。

8 分析與討論

犬腰椎間盤突出癥也稱為犬腰病， 臨床上小型短腿犬較為多發(fā)， 發(fā)病原因多種多樣。 該病越早發(fā)現(xiàn)越早治療，則效果更為理想。 對(duì)該病的診斷，本院主要依靠神經(jīng)學(xué)檢查和脊髓造影術(shù)定位， 存在不足之處，如造影劑對(duì)椎管神經(jīng)有侵襲性、對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求高、對(duì)于肥胖動(dòng)物難以操作等，在設(shè)備條件允許的情況下，還應(yīng)結(jié)合CT、核磁對(duì)疾病進(jìn)行診斷。 此外，神經(jīng)電生理檢查在寵物臨床應(yīng)用增加， 能夠?qū)ι窠?jīng)功能作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，判斷外周神經(jīng)異常、損傷程度和預(yù)后效果。治療時(shí)，對(duì)于一級(jí)、二級(jí)神經(jīng)學(xué)癱瘓，常保守治療；對(duì)于三級(jí)、四級(jí)則采取手術(shù)取出脫出物，多采用偏側(cè)椎板切除術(shù)。術(shù)后要對(duì)動(dòng)物進(jìn)行疼痛管理，用藥旨在消除神經(jīng)炎癥和水腫，營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)再生。 電針目前在動(dòng)物癱瘓麻痹性疾病中運(yùn)用廣泛，主要依靠電流刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)大腦感受性，促進(jìn)脊髓、肌肉間神經(jīng)傳導(dǎo)，從而幫助病情恢復(fù)。 同時(shí)結(jié)合艾灸與近紅外燈，通過熱量輻射，能夠促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛。 另外，術(shù)后盡早進(jìn)行動(dòng)物本體感覺的建立及康復(fù)訓(xùn)練非常重要。