踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路及復(fù)位固定順序的研究

【摘要】目的：研究踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)入路和復(fù)位固定的順序。方法：選擇2016年1月到2021年1月在我院治療的110例不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究，對(duì)所有患者以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，分析不同手術(shù)入路和復(fù)位固定順序?qū)颊咧委熃Y(jié)果的影響。結(jié)果：本文110例患者均隨訪12～36個(gè)月，均（18.64±3.52）個(gè)月。末次隨訪按照 Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，患者的治療優(yōu)良率達(dá)到92.73%（102例），所有患者均未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件。結(jié)論：針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)選擇合適的手術(shù)入路和正確的復(fù)位固定順序，重視外踝的解剖和復(fù)位等工作，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折;切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定;手術(shù)入路;復(fù)位固定順序

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床骨科中比較常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種骨折類型，踝關(guān)節(jié)骨折之后患者一般都存在后踝穴完整性遭到破壞的表現(xiàn)，這會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性降低，甚至?xí)够颊邌适钻P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)導(dǎo)致患者逐步向后、向外出現(xiàn)移位，如果處理不當(dāng)則很容易使患者的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，甚至?xí)够颊咝纬蓜?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)主要與踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)等存在聯(lián)系，所以在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)盡可能的達(dá)到解剖復(fù)位的目的，并對(duì)患者進(jìn)行可靠的固定。臨床認(rèn)為對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的患者在進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)入路不同和復(fù)位固定順序不同等會(huì)對(duì)于治療效果產(chǎn)生影響，本文基于此研究手術(shù)入路和復(fù)位固定順序?qū)︴钻P(guān)節(jié)骨折患者的治療價(jià)值，具體如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月到2021年1月在我院治療的110例不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行研究。110例患者分別有男女病例各59和51例，年齡從28～62歲不等，平均（45.82±8.79）歲，骨折到入院時(shí)間間隔1～5h，均（2.38±0.82）h。所有研究對(duì)象資料符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》驗(yàn)證，簽署了《知情同意書》。

1.2方法

雙踝骨折者，在腓骨后側(cè)開(kāi)展縱形直切口或者通過(guò)內(nèi)踝前方弧形切口手術(shù)。首先進(jìn)行外踝骨折的復(fù)位，并開(kāi)展鋼板內(nèi)固定治療，然后開(kāi)展內(nèi)踝復(fù)位，并利用拉力螺釘或者克氏針開(kāi)展固定。

三踝骨折者，主要以腓骨后外側(cè)弧形切口、踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口和內(nèi)踝前方弧形切口等開(kāi)展手術(shù)。按照后踝-外踝-內(nèi)踝-下脛腓韌帶的順序開(kāi)展復(fù)位工作，腓骨后外側(cè)弧形切口選擇在跟腱和外踝之間，注意保護(hù)切口前外側(cè)的隱靜脈和腓淺神經(jīng)。將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前外側(cè)拉開(kāi)，拇長(zhǎng)屈肌向內(nèi)側(cè)拉開(kāi)，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否對(duì)拇長(zhǎng)屈肌腓骨起點(diǎn)的部位進(jìn)行剝離。后踝骨折塊累計(jì)超過(guò)1/4關(guān)節(jié)面則要進(jìn)行復(fù)位固定，脛骨遠(yuǎn)端的后緣骨膜視情況進(jìn)行切開(kāi)，尋找到凸向外側(cè)和近端移位的三角骨折塊，尋找粗壯的下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶，避免打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將三角骨塊朝著遠(yuǎn)端翻開(kāi)，透過(guò)骨塊間隙尋找小的骨折塊，并將其取出之后對(duì)三角骨塊開(kāi)展復(fù)位，并根據(jù)三角骨塊的尖頂端按照骨塊大小選擇合適的1～2枚空心釘進(jìn)行固位。如果切口顯露與固定的后踝比較困難，可以對(duì)內(nèi)踝選擇內(nèi)側(cè)弧形切口顯露后踝。顯示患者的腓骨骨折端，在骨折復(fù)位以后利用3.5mm重建鋼板放置在骨折遠(yuǎn)端的后外側(cè)固定，或者通過(guò)腓骨遠(yuǎn)端的解剖鋼板進(jìn)行固定。利用C型臂X線機(jī)透視，確定復(fù)位的效果，確保沒(méi)有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔之內(nèi)。如果沒(méi)有后踝入路或者固定困難的表現(xiàn)，內(nèi)踝骨折可以通過(guò)內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)弧形切口進(jìn)入到最理想部位，清理骨折的斷端和鑲嵌的軟組織，同時(shí)檢查患者的踝穴內(nèi)上角是否存在塌陷，并對(duì)骨折的軟骨碎片進(jìn)行清理，然后再通過(guò)2枚空心釘進(jìn)行固定。小的骨折可以利用克氏針固定，通過(guò)透視的作用確定骨折復(fù)位滿意，具有牢靠的固定。如果存在下脛腓聯(lián)合分離的情況，則可以選擇踝關(guān)節(jié)輕度背屈位于下脛腓聯(lián)合部位2～3cm處利用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行皮質(zhì)層固定。手術(shù)以后根據(jù)情況通過(guò)石膏進(jìn)行固定3～4周，石膏拆除以后傷肢不負(fù)重，引導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，8周以后患者可以拄拐下地負(fù)重活動(dòng)，3個(gè)月后將脛腓骨固定的螺釘取出之后進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

2.結(jié)果

本文110例患者均隨訪12～36個(gè)月，均（18.64±3.52）個(gè)月。末次隨訪按照 Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，其中優(yōu)者61例，良者41例，差者8例，患者的治療優(yōu)良率達(dá)到92.73%（102例），所有患者均未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良事件，僅有2例患者出現(xiàn)切口延遲愈合。

3.討論

臨床認(rèn)為外踝的長(zhǎng)度和對(duì)位的情況對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)具有十分重要的影響，在進(jìn)行治療的過(guò)程中需要注意外踝存在10～15度的外翻角，所以在縮短之后會(huì)導(dǎo)致踝穴增寬，并出現(xiàn)距骨外移，外踝是踝穴的外側(cè)壁，其主要作用就是避免局部向外側(cè)移動(dòng)，任何存在殘余的位移都會(huì)導(dǎo)致脛骨的位移和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)。所以在進(jìn)行外踝骨折復(fù)位的時(shí)候應(yīng)該力求解剖復(fù)位，以便于使得患者的腓骨長(zhǎng)度得到恢復(fù)，并且使得旋轉(zhuǎn)得到矯正。治療時(shí)應(yīng)注意維持正常的外翻角度，充分的防止踝穴變窄。

后踝骨折通常與外踝骨折同時(shí)出現(xiàn)位移，后踝和外踝之間存在下脛腓后韌帶的鏈接，外踝解剖復(fù)位之后能夠使后踝骨折塊同時(shí)得到復(fù)位。如果骨折塊累積的部位不足關(guān)節(jié)面的1/4，則通常無(wú)需開(kāi)展手術(shù)內(nèi)固定，除非患者的脛骨存在有很大的向后脫位的趨勢(shì)。而對(duì)于骨折累及超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4者就需要進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定。

綜上所述，針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療時(shí)選擇合適的手術(shù)入路和正確的復(fù)位固定順序，重視外踝的解剖和復(fù)位等工作，有助于促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介

朱樹(shù)卯（1970年10月-）男，漢族，云南宣威人，副主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事創(chuàng)傷，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，骨與關(guān)節(jié)損傷，脊柱骨折，退變性疾病等骨科工作，