經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用

周曉花，王強

(永城市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476600)

瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可能引起胎盤植入、子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需切除子宮，對患者身體健康及生育功能造成嚴(yán)重影響。隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)已成為臨床常用治療方法，效果較好。近年來，經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)逐漸被應(yīng)用于瘢痕妊娠治療中，有助于減輕術(shù)中損傷[1]。本研究選取永城市人民醫(yī)院收治的82例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，分組探究經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)在減輕患者術(shù)中損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取永城市人民醫(yī)院82例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者(均為2017年5月至2019年3月期間收治)，根據(jù)患者就診序號采用隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各41例。對照組：年齡24～37歲，平均(28.16±1.97)歲；孕次2～5次，平均(3.51±0.73)次；停經(jīng)時間43～80 d，平均(60.29±8.19)d；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)21.3～26.7 kg·m-2，平均(23.79±1.24)kg·m-2；距離上次妊娠時間2～7 a，平均(4.18±1.05)a；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級32例，Ⅱ級 9例。觀察組：年齡23～38歲，平均(28.49±2.26)歲；孕次2～5次，平均(3.43±0.70)次；停經(jīng)時間41～80 d，平均(59.64±8.52)d；BMI 21.0～26.5 kg·m-2，平均(23.52±1.21)kg·m-2；距離上次妊娠時間2～8 a，平均(4.37±1.12)a；ASA分級為Ⅰ級35例，Ⅱ級6例。兩組一般資料間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有剖宮產(chǎn)史；(2)彩色超聲檢查確診為瘢痕妊娠；(3)雙側(cè)附件無明顯包塊。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他生殖系統(tǒng)疾病；(2)感染性疾病、傳染性疾病；(3)嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?4)血液系統(tǒng)疾?。?5)中途退出。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1對照組 接受腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)治療，具體操作方法如下：氣管插管全麻，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下緣做橫切口，長度1 cm左右，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔、子宮瘢痕等情況。于左右恥區(qū)各做0.5 cm左右切口，置入手術(shù)器械，將子宮及膀胱腹膜打開，并進(jìn)行反折，下推膀胱，充分顯露子宮瘢痕并切開，徹底清除胚胎組織后縫合子宮切口。確認(rèn)無異常后退出器械，縫合切口，常規(guī)包扎，術(shù)畢。

1.3.2觀察組 接受經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)治療，具體操作方法如下：患者取膀胱截石位，常規(guī)行氣管插管全麻，麻醉起效后使用陰道拉鉤暴露術(shù)野，顯露陰道前穹隆，將垂體后葉素于膀胱頸附著處注射。切口位置選擇在宮頸外口上側(cè)，切口方向為橫向，分離膀胱至膀胱腹膜反折處，隨后打開腹膜，將部分瘢痕組織、妊娠包塊切除，使用刮匙搔刮宮腔。于探針引導(dǎo)下修補子宮壁，充分止血后縫合切口，術(shù)畢。

1.3.3血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平檢測方法 采集患者手術(shù)前及手術(shù)24 h后外周靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1轉(zhuǎn)速、8 cm離心半徑離心處理5 min，取上清液置于-70 ℃冷藏室保存，統(tǒng)一檢測。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清β-hCG水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)情況(手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量)及術(shù)后恢復(fù)情況(血清β-hCG恢復(fù)正常時間、月經(jīng)復(fù)潮時間、住院時間)。(2)兩組并發(fā)癥發(fā)生(感染、周圍器官損傷、宮腔粘連)情況。(3)兩組手術(shù)前、手術(shù)后24 h血清β-hCG水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況兩組術(shù)中出血量比較，觀察組少于對照組，兩組手術(shù)持續(xù)、血清β-hCG恢復(fù)正常、月經(jīng)復(fù)潮及住院時間比較，觀察組均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對照組感染1例，周圍器官損傷3例，宮腔粘連4例；觀察組宮腔粘連1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率[2.44%(1/41)]較對照組[19.51%(8/41)]低(P<0.05)。

2.3 血清β-hCG水平與手術(shù)前相比，觀察組、對照組手術(shù)后24 h血清β-hCG水平均降低，且前者低于后者(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清β-hCG水平比較

3 討論

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段，在產(chǎn)科中占據(jù)重要地位，但近年來我國剖宮產(chǎn)率逐漸上升，已達(dá)50%，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率隨之升高[2-3]。

相關(guān)研究表明，及時終止妊娠，清除妊娠組織對保障患者生育功能至關(guān)重要[4]。目前，腹腔鏡在瘢痕妊娠治療中被廣泛應(yīng)用，其治療效果已得到臨床普遍認(rèn)可，但術(shù)中對腹部內(nèi)環(huán)境影響較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高[5]。經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)作為一種陰式手術(shù)，經(jīng)陰道進(jìn)行手術(shù)操作，可避免腹部切口，能維持腹部內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且清除子宮瘢痕及妊娠組織時可對子宮肌層進(jìn)行修補，從而進(jìn)一步縮短手術(shù)時間[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)比較，經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)在減輕術(shù)中損傷，提高手術(shù)效率方面具有明顯優(yōu)勢，且能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，具有較高可行性及安全性。研究證實，瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)后血清β-HCG水平仍處于高表達(dá)狀態(tài)，甚至與正常宮內(nèi)孕水平接近，其原因與術(shù)后妊娠組織殘留密切相關(guān)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后24 h血清β-hCG水平低于對照組，提示經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，能進(jìn)一步下調(diào)患者術(shù)后血清β-hCG水平，與其能更徹底清除妊娠組織密切相關(guān)。此外，本研究進(jìn)一步對患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)能明顯縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者術(shù)后恢復(fù)時間，對促進(jìn)患者早日回歸正常生活有重要意義。需要注意的是經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)術(shù)野較小，對術(shù)者操作要求較高。

綜上可知，采用經(jīng)陰道局部病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮壁修補術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠，能減少患者術(shù)中損傷，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。