內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療下肢血栓閉塞性脈管炎的效果

胡威龍，張小兵

(南陽市第一人民醫(yī)院 腔內(nèi)血管外科，河南 南陽 473000)

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)臨床主要表現(xiàn)為疼痛、間歇性跛行、患肢缺血等，嚴(yán)重危害患者身心健康[1]。臨床常通過外科手術(shù)、內(nèi)科藥物治療TAO，以控制病情，改善預(yù)后。但長期臨床實踐顯示，單純藥物治療難以達(dá)到預(yù)期療效，且復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，故常與外科手術(shù)聯(lián)合使用，以增強療效[2]。目前TAO外科治療術(shù)式較多，如腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、動脈血運重建等，但各方式優(yōu)劣不一，仍有不足之處。本研究選取南陽市第一人民醫(yī)院收治的60例下肢TAO患者作為研究對象，探討內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2019年5月南陽市第一人民醫(yī)院收治的60例下肢TAO患者作為研究對象，單一治療組接受常規(guī)藥物聯(lián)合內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，聯(lián)合治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療。單一治療組男18例，女12例，病程為3～24個月，平均(13.24±5.02)個月，年齡為21～64歲，平均(42.38±10.53)歲，病變部位：22例左側(cè)，8例右側(cè)。聯(lián)合治療組男16例，女14例，病程為2～25個月，平均(13.96±5.45)個月，年齡為22～66歲，平均(44.16±10.87)歲，病變部位：19例左側(cè)，11例右側(cè)。兩組性別、病程、年齡、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血管造影檢查確診為下肢TAO；②踝部動脈通暢流出道≥1根；③患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他部位TAO、其他血管性疾??；②下肢手術(shù)史、惡性腫瘤、器官功能異常；③哺乳期、妊娠期女性；④意識、精神障礙。

1.3 治療方法兩組均接受戒酒、戒煙指導(dǎo)，西洛他唑膠囊(煙臺萬潤藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051812)口服，每次100 mg，每日2次，阿司匹林(山西蘭花藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023980)口服，每次100 mg，每日1次。(1)單一治療組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)膜剝脫術(shù)，局部麻醉，腹股溝、膝內(nèi)等相應(yīng)部位做縱向切口，依照實際情況增加切口，游離膝下動脈、股動脈、腘動脈，以肝素(0.8 mg·kg-1)行全身肝素化處理，根據(jù)血管長軸走向，縱向切開動脈前壁、側(cè)壁，剝離血管內(nèi)血栓，夾取、清除血栓。術(shù)畢，以Forgary導(dǎo)管查探血運，確保血運重建。(2)聯(lián)合治療組在單一治療組基礎(chǔ)上聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，十二肋至腹直肌外緣做10～15 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腹部外各層肌肉，直到腹膜外脂肪，向下分離脂肪、腹膜腔，腰椎體、腹主動脈(下腔靜脈)間分離左右交感神經(jīng)干，經(jīng)第5腰椎體切除腰交感神經(jīng)節(jié)(2～4)。若管腔過度狹窄，行大、小隱靜脈修補術(shù)。兩組術(shù)后均接受康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組術(shù)前、術(shù)后7 d疼痛情況、間歇性跛行距離、患肢冷感評分。以視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。間歇性跛行距離：門診走廊勻速行走，開始行走到出現(xiàn)疼痛被迫停止行走時距離即為間歇性跛行距離。無冷感記0；累及肢體偶有怕冷、發(fā)涼感覺記1分；累及肢體常有怕冷、發(fā)涼感記2分；累及肢體存在明顯冷、涼感，給予局部保溫措施能一定程度緩解記3分；累及肢體有顯著冷、涼感，給予局部保溫措施改善不明顯記4分。(2)隨訪6個月，比較兩組踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)、Rutherford分級。ABI測定方法：于25 ℃環(huán)境中休息30 min，以無創(chuàng)血管檢查儀(美國，SciMed公司)測定ABI。Rutherford：0～6級，分級越高表示下肢動脈缺血越嚴(yán)重。(3)兩組并發(fā)癥(靜脈曲張、皮下氣腫)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)術(shù)前，兩組VAS評分、間歇性跛行距離、患肢冷感評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組VAS評分、患肢冷感評分降低，間歇性跛行距離增加，且聯(lián)合治療組VAS評分、患肢冷感評分低于單一治療組，間歇性跛行距離大于單一治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

2.2 ABI、Rutherford分級隨訪6個月，聯(lián)合治療組脫落2例，單一治療組脫落1例。兩組術(shù)前ABI、Rutherford分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組ABI升高，Rutherford分級降低，且聯(lián)合治療組ABI大于單一治療組，Rutherford分級低于單一治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后ABI、Rutherford分級比較

2.3 并發(fā)癥聯(lián)合治療組出現(xiàn)2例靜脈曲張，1例皮下氣腫；單一治療組出現(xiàn)1例靜脈曲張，1例皮下氣腫。聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率[10.71%(3/28)]與單一治療組[6.90%(2/29)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.967)。

3 討論

TAO為青壯年多發(fā)疾病，好發(fā)于下肢，具有易反復(fù)、預(yù)后差等特點，若未得到及時治療，可引發(fā)下肢重度缺血，甚至截肢，嚴(yán)重危害患者身心健康[3]。故臨床應(yīng)及時選擇合理有效治療方案，以控制病情，改善預(yù)后。

內(nèi)膜剝脫術(shù)、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為常用TAO治療術(shù)式，其中內(nèi)膜剝脫術(shù)能有效清除血管內(nèi)血栓，開通遠(yuǎn)端流出道，從而重建血運，緩解患肢缺血[4]。研究指出，腰交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致下肢血管痙攣，對遠(yuǎn)端下肢流出道作用更加明顯[5]。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可舒張遠(yuǎn)端血管，且對側(cè)支循環(huán)形成亦存在一定作用，可增加下肢血流灌注，減輕下肢缺血狀態(tài)，緩解下肢麻木、疼痛感，繼而延長跛行距離，加快潰瘍愈合，以降低截肢風(fēng)險[6]。另外，其能逆轉(zhuǎn)動脈痙攣，減輕患肢缺血癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，從而增強治療效果[7]。孫瑤等[8]研究顯示，腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合使用具有協(xié)同效果，可進(jìn)一步擴張血管，增強療效，改善肢體功能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d聯(lián)合治療組VAS評分、患肢冷感評分低于單一治療組，間歇性跛行距離長于單一治療組，術(shù)后6個月聯(lián)合治療組ABI高于單一治療組，Rutherford分級低于單一治療組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異。這說明內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療下肢TAO效果顯著，可減輕臨床癥狀，緩解下肢動脈缺血，改善肢體功能，且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。同時，行內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)還需注意：內(nèi)膜剝脫術(shù)切口多、創(chuàng)傷大，故術(shù)前需嚴(yán)格評估患者病變情況，血管閉塞>70%，不宜行該術(shù)式。

綜上，采用內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療下肢TAO有利于調(diào)節(jié)下肢動脈血供，改善肢體功能，且安全性較高。