機(jī)械排痰聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺炎機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

鄭沛

(遂平縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463100)

重癥肺炎病情兇險(xiǎn)，是ICU常見(jiàn)疾病，單純使用抗生素難以控制感染，且大部分患者需機(jī)械通氣輔助呼吸，導(dǎo)致分泌物大量在支氣管氣道內(nèi)阻塞，使患者肺通氣受到嚴(yán)重影響，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目前纖支鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)是重癥肺炎的常用治療方法，能將氣管分泌物清除，利于肺部換氣功能改善。有研究指出，重癥肺炎患者中約20%單純通過(guò)纖支鏡BAL治療，效果不理想[1]。而機(jī)械排痰則可通過(guò)使用儀器使分泌物從氣管表面脫落并移動(dòng)至大氣道內(nèi)，使分泌物更容易被清除[2]。本研究選取遂平縣人民醫(yī)院收治的125例重癥肺炎機(jī)械通氣患者作為研究對(duì)象，分析機(jī)械排痰聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗在重癥肺炎機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年5月遂平縣人民醫(yī)院收治的125例重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(63例)與觀察組(62例)。對(duì)照組男48例，女15例；年齡為26～71歲，平均(45.85±8.32)歲；病程為4～15 d，平均(8.71±2.13)d。觀察組男45例，女17例；年齡為24～68歲，平均(45.79±8.24)歲；病程為3～15 d，平均(8.76±2.19)d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)遂平縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且近期新發(fā)咳嗽、膿痰或原有癥狀加重；②機(jī)械通氣輔助呼吸；③簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期生存期少于2周；②嚴(yán)重器官衰竭；③存在纖支鏡BAL或機(jī)械排痰禁忌證；④合并惡性腫瘤或多發(fā)性肺大皰、肺結(jié)核。

1.3 治療方法兩組患者均接受原發(fā)病治療、抗感染治療及機(jī)械通氣治療等。(1)對(duì)照組接受纖支鏡BAL治療。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征，并通過(guò)呼吸機(jī)給予患者5 min純氧(100%)吸入，保持經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)，維持至95%以上；20 g·L-1利多卡因(西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020861)2 mL滴入氣管套管內(nèi)，通過(guò)支氣管鏡及X線顯示的病變所在位置，將纖維支氣管鏡(上海成運(yùn)醫(yī)療器械，型號(hào)FB-53A)插入氣管導(dǎo)管，并進(jìn)入支氣管與各肺葉；使用 9 g·L-1氯化鈉注射液(最多每次100 mL)沖洗感染部位，并及時(shí)將沖洗后的液體吸出，反復(fù)進(jìn)行沖洗直至沖洗液澄清。沖洗過(guò)程中觀察心率及SpO2，若心率超過(guò)120次·min-1或SpO2低于85%則停止沖洗，待指標(biāo)恢復(fù)正常后，再行治療，操作后協(xié)助患者健側(cè)臥位。連續(xù)治療1周。(2)觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受機(jī)械排痰治療：在纖支鏡BAL前30 min，囑患者健側(cè)臥位，使用振動(dòng)排痰機(jī)(安徽菲納爾科技，型號(hào)FPT-K3000)進(jìn)行振動(dòng)排痰，頻率為15～30 Hz，以自下向上、自外向內(nèi)的方向叩擊患者背部，治療15 min，休息10 min后行纖支鏡BAL治療(具體方法同對(duì)照組)。連續(xù)治療1周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)評(píng)估治療1周后療效。顯效為癥狀消失，肺部聽(tīng)診無(wú)異常，氧合指數(shù)(partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2)恢復(fù)至400～500 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胸部X線提示肺紋理增多；有效為癥狀改善，肺部少許啰音，PaO2/FiO2≥300 mmHg，胸部X線提示陰影明顯吸收；無(wú)效為未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)或加重[4]。將顯效、有效計(jì)入總有效，計(jì)算總有效率。(2)治療前、治療1周后采集患者橈動(dòng)脈血2 mL，肝素抗凝后，使用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技)測(cè)定患者SpO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)。(3)治療前、治療1周后采集空腹靜脈血5 mL，其中2 mL使用血細(xì)胞分析儀(艾康HA-360)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)；余3 mL離心分離10 min(轉(zhuǎn)速3 500 r·min-1)，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療1周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)治療1周后，兩組SpO2、PaO2升高，PaCO2降低，觀察組SpO2、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 炎癥指標(biāo)治療1周后，兩組CRP、PCT、IL-6水平及WBC計(jì)數(shù)均降低，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

3 討論

肺炎發(fā)展至嚴(yán)重階段稱為重癥肺炎，主要是由致病性較強(qiáng)或混合細(xì)菌感染所致，加上多數(shù)患者存在呼吸衰竭，需機(jī)械通氣輔助呼吸，且合并多種并發(fā)癥，如心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍等，增加治療難度[5]?；颊咴诮邮軝C(jī)械通氣時(shí)，常需要輔助使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等，使氣道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，對(duì)咳嗽反射起到抑制作用，以致大量分泌物在氣道內(nèi)潴留，尤其易聚集在深部支氣管內(nèi)，加重感染，使病死率升高[6]。以往臨床通過(guò)常規(guī)吸痰雖然能夠?qū)⒎置谖镂鲆徊糠?，使呼吸道保持通暢，但由于吸痰管深入氣道?nèi)距離有限，難以清除氣管隆突以下部位分泌物，導(dǎo)致效果欠佳。

纖支鏡BAL可通過(guò)直視下對(duì)氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行清除，彌補(bǔ)吸痰管缺陷，使支氣管內(nèi)分泌物更好地被吸收，改善患者通氣功能，但部分重癥肺炎患者由于痰液多且黏稠，纖支鏡BAL僅能將肺段上部分泌物吸出，對(duì)于小氣道黏痰效果較差[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組；兩組SpO2、PaO2較治療前升高，PaCO2較治療前降低，觀察組SpO2、PaO2較對(duì)照組高，PaCO2較對(duì)照組低；兩組CRP、PCT、WBC計(jì)數(shù)及IL-6均較治療前降低，觀察組較對(duì)照組低。這說(shuō)明給予重癥肺炎機(jī)械通氣患者機(jī)械排痰聯(lián)合纖支鏡BAL治療效果顯著，可改善患者呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。機(jī)械排痰通過(guò)振動(dòng)排痰儀對(duì)患者施加垂直叩擊力，使氣管表面分泌物及代謝物松弛、脫落，加上平行于身體的力促進(jìn)分泌物從小氣道向?qū)掗煵课灰苿?dòng)，利于分泌物排出[9]。機(jī)械排痰后通過(guò)纖支鏡BAL能夠?qū)⒚撀浞置谖锕嘞春笈懦?，降低氣道?nèi)炎癥因子水平，有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高治療效果[10]。

綜上所述，給予重癥肺炎機(jī)械通氣患者機(jī)械排痰聯(lián)合纖支鏡BAL治療效果顯著，可改善患者呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。