參芪水煎液防治順鉑化療所致腎損傷臨床研究

孫美娟，費梅，祝皓

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

順鉑(DDP)是肺癌化療最常用的一線藥物，但由于其較高腎毒性風險，對于如何早期發(fā)現(xiàn)和防治順鉑所致腎損傷一直是眾多學者研究的熱點，而中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(Neutiophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)作為新型的生物學敏感標記物，有助于預測、評估早期腎損傷而受到越來越多的關注[1-2]。在腎損傷的防治方面，中醫(yī)藥具有其獨特的認識，補氣中藥的應用對藥物性腎損害具有一定的防治作用[3]。因此，我們通過對肺癌患者在順鉑化療過程中聯(lián)合參芪水煎液治療的臨床觀察，研究治療前后相關腎損傷指標，以探討參芪水煎液在化療患者腎臟保護方面的作用及NGAL在早期腎損傷方面評價的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例來自蘇州大學附屬第一醫(yī)院2019年9月1日-2020年8月31日的住院患者，志愿參加本實驗，并簽署知情同意書，應用隨機對照的研究方法分為化療聯(lián)合參芪水煎液干預組(簡稱干預組)和單純化療對照治療組(簡稱對照組)共入選患者60例，干預組30例，其中女13例，男17例，年齡30～63歲，平均年齡(48.4±11.3)歲；對照組30例，其中女14例，男16例，年齡29～64歲，平均年齡(47.7±11.5)歲，統(tǒng)計學分析提示2組患者在性別及年齡方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

肺癌診斷標準：有明確的組織病理學或體液細胞學診斷；氣虛證辨證標準參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[4]，臨床常表現(xiàn)為：咳嗽痰少，咳聲低弱，神疲乏力，氣短，面色萎白，舌淡，或有齒痕，苔薄白，脈弱。

1.3 入選標準

臨床病理確診的肺癌患者，按照中國臨床腫瘤學會(CSCO)診療指南，化療方案中含有順鉑(用量按照患者體表面積：75 mg/m2)；化療前檢測肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)均在正常范圍。

1.4 排除標準

有自身免疫系統(tǒng)疾病患者；有嚴重慢性心臟病、慢性阻塞性肺病及血液系統(tǒng)病變患者；有高血壓及糖尿病病史，而血壓、血糖未控制平穩(wěn)者；接受化療藥物治療前有慢性腎炎及腎功能不全病史者；治療期間需多次應用造影劑進行影像學檢查者。

2 方法

2.1 治療方法

所有入組肺癌患者均有病理明確診斷，化療方案中使用順鉑(藥物劑量:75 mg/m2)，化療過程中均予對癥預防消化道反應、保肝等治療，干預組在上述治療的同時加用參芪水煎液(由黃芪20 g，人參10 g組成，藥材來源：蘇州市天靈中藥飲片有限公司，由蘇州大學附屬第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，真空密封包裝，每包100 mL，早晚各服1包)?；煰煶淌敲?周重復，觀察療程為化療前至化療第4療程結束，在化療前、化療第2療程及第4療程分別收集2組患者血液、尿液標本及相關臨床資料。

2.2 觀察指標及方法

觀察指標包括：血肌酐(Scr)、尿蛋白(UTP)、尿-β2微球蛋白(β2-MG)、尿視黃醇結合蛋白(RBP)及NGAL，以上指標于化療前和化療第2療程及第4療程結束后抽取患者靜脈血及中段尿送蘇州大學附屬第一醫(yī)院檢驗科常規(guī)檢測Scr及UTP值，另留取患者空腹靜脈血3 mL/管及中段尿10 mL/管各1管，3 500 r/min離心10 min取血清及尿液上清液，后置-80 ℃冰箱集中保存，采用ELASA法測定尿β2-MG、尿RBP及血NGAL水平,β2-MG、RBP試劑盒購自上海太陽生物技術有限公司，NGAL試劑盒購自艾博抗(上海)貿(mào)易有限公司，檢測儀器為上?？迫AST-360酶標儀。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組患者治療前后UTP及Scr水平比較

結果見表1。

2組患者Scr、UTP在化療第2療程較化療前均無顯著變化，而在第4療程均較化療前升高(P<0.01)，且對照組與干預組同期比較升高更顯著(P<0.01)。

3.2 2組患者化療前后腎小管指標比較

結果見表2。

2組患者腎小管損傷指標β2-MG及RBP在化療第2療程較化療前均無顯著變化，而在第4療程均較化療前升高(P<0.01)，且對照組與干預組同期比較升高更顯著(P<0.01)。

表1 2組患者化療前后UTP及Scr水平比較

表2 2組患者化療前后腎小管指標比較

3.3 2組化療各時間點血NGAL水平比較

與化療前比較，2組血NGAL值在化療后第2療程及第4療程均升高，對照組上升趨勢更明顯(P<0.01)。2組在化療第2療程和第4療程同期比較，干預組NGAL值均低于對照組(P<0.01)。結果見圖1。

注:與本組治療前比較，**P<0.01； 與對照組同期比較，##P<0.01。

4 討論

順鉑是一種無機重金屬，其腎臟轉運受近端小管轉運蛋白調(diào)節(jié)，在腎近端小管上皮細胞蓄積致細胞發(fā)生炎癥、損傷和死亡，使30%～40%接受順鉑治療患者遭受腎毒性損傷。順鉑誘導的急性腎損傷是一個復雜的過程，其毒性機理涉及氧化應激、細胞凋亡、炎癥反應等多種機制，而研究表明氧化應激是順鉑引起腎損傷的重要機制之一，順鉑能增加腎臟組織中活性氧(ROS)的產(chǎn)生，以及阻礙ROS的還原清除，從而導致組織細胞中ROS水平升高，進而誘導腎組織氧化損傷[5-6]。

NGAL是一種損傷誘導轉鐵蛋白，屬于Lipocalin蛋白家族，其分子量小，而且不易降解，可以從血清或尿液中檢測出來。在腎臟，NGAL主要在近曲小管表達，生理狀態(tài)下表達水平較低，但當近端腎小管的細胞受到損傷時，NGAL在血液和尿液中的表達量明顯升高。

本研究以肺癌患者為研究對象，化療方案中均含有順鉑，收集化療各個療程相關數(shù)據(jù)，并對相關實驗數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，發(fā)現(xiàn)不同組別及時點交互效應顯著，提示無論對照組還是干預組，腎損傷指標NGAL、Scr、UTP、β2-MG及RBP都會隨著化療療程的推進而波動，進一步進行簡單效應分析提示，在化療第2療程Scr、UTP、β2-MG及RBP與化療前比較沒有顯著變化，但在第4療程差異顯著(P<0.01)，說明隨著化療次數(shù)的增加，化療藥物蓄積，順鉑所致腎臟損害逐漸明顯；而血NGAL比其它腎損傷指標更敏感，在化療第2療程較化療前均已顯著升高(P<0.01)，且在第4療程呈明顯上升趨勢，說明NGAL指標測定水平在早期腎損傷的預警方面具有較高優(yōu)勢，對早期腎損傷診斷的敏感性和特異性都較高。國內(nèi)多項研究與本實驗研究結果相一致，實驗動物研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，DDP致大鼠急性腎損傷的早期病程中即存在血液和尿液NGAL升高，在順鉑所致大鼠急性腎損傷的早期階段，腎損傷的主要形式表現(xiàn)為細胞凋亡，而血、尿NGAL變化與腎組織細胞凋亡顯著相關。多項臨床研究結果也提示，隨著腎小管間質(zhì)損傷程度的加重，患者血液、尿液以及腎組織中的NGAL表達水平均逐漸升高，且均與血肌酐的升高呈正相關[9]，血清和尿液中的NGAL比傳統(tǒng)的血肌酐更早地反映了腎功能變化，測定水平在早期腎損傷的預警方面具有較高優(yōu)勢，可作為生物學指標之一應用于早期腎損傷的檢測[10-11]。

中醫(yī)學認為腫瘤化療在祛除邪氣的同時耗傷人體正氣，腫瘤化療患者普遍存在氣虛證，黃芪、人參的使用使正氣復而輔助驅邪，避免損傷人體正常器官。唐代醫(yī)家甄權所著《藥性論》記載黃芪“內(nèi)補，主虛喘，腎衰，耳聾”[12]，黃芪與人參配伍乃相須為用，具健脾補氣之功,達到扶正祛邪的功效?；熕幬镯樸K的腎毒性與氧化應激有關，有研究提示抑制NF-κB信號通路可以通過降低炎癥因子及氧化應激水平，進而減輕順鉑所致肺癌大鼠的腎組織損傷[13]。而黃芪中含量最高、最有效的活性成分是黃芪甲苷，黃芪甲苷可以改善順鉑誘導的HK-2細胞的毒性，其作用機制可能是通過抑制NF-κB信號通路來抑制炎癥反應，以及通過激活Nrf2/HO-1途徑減輕氧化應激水平，從而減輕腎小管細胞損傷，進而保護腎功能[14]。人參的主要成分是人參皂苷，研究發(fā)現(xiàn)20(S)-人參皂苷Rg3可改善豬腎細胞中順鉑誘導的細胞毒性，其機制可能是通過阻斷JNK-P53-Caspase-3信號級聯(lián)反應來發(fā)揮這種保護作用[15]，在對順鉑所致小鼠急性腎損傷的研究中[16]，人參皂苷給藥組小鼠腎臟組織的超氧化物歧化酶(SOD)、還原型谷胱甘肽(GSH)活性較順鉑組高，血清中BUN和Scr水平下降，提示人參皂苷緩解順鉑所致小鼠急性腎損傷的機制也主要與氧化應激作用密切相關。現(xiàn)代研究進一步證實黃芪與人參共同施用，可通過抑制自由基形成和抗氧化系統(tǒng)的恢復來減輕順鉑誘導的腎損傷。

從本研究結果來看，2組患者腎損傷指標波動幅度不一致，NGAL、Scr、UTP、β2-MG及RBP水平在第4療程均較化療前升高，但對照組升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明干預組肺癌患者在使用順鉑化療期間加用參芪水煎液可較好的預防藥物性腎損傷，中藥補氣制劑對腎功能保護作用顯著。

綜上所述，NGAL檢測在評價早期腎損傷方面具有優(yōu)勢，且黃芪與人參合用可減輕順鉑化療所致腎損傷，其作用機制可能與參芪水煎液通過降低NGAL水平來減輕氧化應激、抗細胞凋亡，修復損傷的腎小管有關，但順鉑所致腎損傷的病因病機及中醫(yī)藥干預作用機制還需進一步研究。