兒童尿路感染的臨床分析與治療

俞小霞，王巧紅

(福建省立金山醫(yī)院 兒科，福建 福州 350008)

泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)是由細(xì)菌直接侵入尿路而引起的炎癥。感染可累及上、下泌尿道，分別為腎盂腎炎和膀胱炎，但因其定位困難，故統(tǒng)稱(chēng)為UTI[1]。UTI是兒科常見(jiàn)的感染性疾病，全世界兒童尿路感染的患病率估計(jì)為5%，每年發(fā)病率為3.1/1 000女孩(1～14歲)和1.7/1 000男孩(0～14歲)[2]。由于嬰幼兒常合并尿路畸形特別是膀胱輸尿管返流(vesicoureteral reflux, VUR)，易導(dǎo)致感染反復(fù)，從而引起高血壓和慢性腎衰竭，因此，及時(shí)診斷和治療UTI尤為重要[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2016年5月至2020年5月住院147例UTI患兒，男88例(59.86%)，女59例(40.14%)。不同的年齡、性別UTI的發(fā)生率不同，以嬰幼兒更常見(jiàn)。147例患兒發(fā)病年齡分布見(jiàn)表1。

表1 147例UTI患兒年齡分布

1歲以?xún)?nèi)的嬰兒(不包括新生兒，新生兒未納入本文研究)以男孩多見(jiàn)，1～3歲及>3～6歲兒童的發(fā)病率無(wú)明顯性別差異?！?歲以上的兒童中以女孩發(fā)病多見(jiàn)，共21例(58.33%)。

通過(guò)回顧性研究調(diào)查方法獲取并分析了我院住院的147例泌尿系感染患兒，采用Excel數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)分析其發(fā)病的性別年齡特征、尿路感染的病原及臨床常規(guī)的治療方案，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新的臨床治療研究文獻(xiàn)，對(duì)兒童泌尿系感染進(jìn)行系統(tǒng)分析，為進(jìn)一步臨床診治提供依據(jù)。急性UTI癥狀隨年齡的不同存在較大差異，嬰幼兒UTI的臨床癥狀缺乏特異性，3月齡以下癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等。3月齡以上臨床癥狀可包括：腰酸、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿液混濁、膿血尿[1]。147例UTI患兒均出現(xiàn)上述不同程度的癥狀，其尿常規(guī)檢查均出現(xiàn)白細(xì)胞≥5個(gè)/HPF，并伴有不同程度的白細(xì)胞管型尿、蛋白尿及菌尿。147例納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)14周歲以下兒童(新生兒除外)。(2)臨床診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)發(fā)表的泌尿系感染診斷治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，未完善尿常規(guī)等基本檢查以及24小時(shí)出入院病例為病例的排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2檢查項(xiàng)目 147例患兒中有5例沒(méi)有行尿培養(yǎng)檢查。126例(88.73%)尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，尿培養(yǎng)的陽(yáng)性率為11.27%(我院住院的UTI患兒中約有76.21%由于發(fā)熱等癥狀在住院前已于門(mén)急診行抗感染治療，尿培養(yǎng)陽(yáng)性率低可能與此相關(guān))。尿培養(yǎng)中以屎腸球菌及大腸埃希菌多見(jiàn)。尿培養(yǎng)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 病原學(xué)檢查(n=142)

我院的尿培養(yǎng)陽(yáng)性菌沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行陽(yáng)性菌的藥物敏感實(shí)驗(yàn)，這點(diǎn)可能需要我院檢驗(yàn)部門(mén)進(jìn)一步改進(jìn)。由于住院的147例UTI患兒臨床均取得明顯的治療效果，未出現(xiàn)藥物不敏感及臨床難治性UTI，故16例尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒未進(jìn)一步行培養(yǎng)菌的藥物敏感實(shí)驗(yàn)。

90例≤3歲的嬰幼兒中有45例行排泄性膀胱尿路造影(MCU)，其中有22例(48.89%)存在膀胱輸尿管返流(VUR)。MCU是確診VUR的基本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。以下患兒應(yīng)行MCU檢查：(1)<2歲的患兒：UTI有發(fā)熱癥狀者，無(wú)論男女，均建議在感染控制后行MCU檢查；如果腎靜態(tài)顯像(DMSA)提示腎實(shí)質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；超聲顯像泌尿系異常者需在感染控制后立即行MCU檢查。(2)>4歲的患兒：超聲顯像泌尿系異常者需在感染控制后行MCU檢查。(3)2～4歲可根據(jù)病情而定[1]。45例行MCU檢查的患兒中，22例(48.89%)發(fā)生VUR。22例VUR的UTI患兒在嬰幼兒期就出現(xiàn)多次反復(fù)的泌尿系感染，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、嗜睡等上泌尿道感染的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查可出現(xiàn)反復(fù)的白細(xì)胞尿、菌尿，并伴有不同程度的血尿及蛋白尿。

1.3治療方法 我院UTI患兒抗生素選擇首選β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。147例中有125例單獨(dú)使用頭孢菌素治療，單一用藥中三代頭孢占82.31%。有12例(8.16%)聯(lián)合使用呋喃妥因。我院住院的147例UTI患兒抗生素選擇均為經(jīng)驗(yàn)性用藥。147例患兒臨床治療抗生素選擇見(jiàn)表3。

表3 抗生素選擇(n=147)

1.4療效 我院住院的147例UTI患兒均取得明顯治療效果，未出現(xiàn)臨床藥物不敏感，在臨床癥狀消失并復(fù)查尿常規(guī)2次以上正常后出院。

2 結(jié) 果

我院2016年5月至2020年5月住院的147例(42.86%)UTI患兒中嬰兒期發(fā)病人數(shù)最多(新生兒除外)。存在VUR的UTI患兒發(fā)病年齡較早，在嬰幼兒期就可表現(xiàn)為多次反復(fù)的泌尿系感染，內(nèi)科治療的同時(shí)應(yīng)建議其小兒外科隨訪，必要時(shí)可進(jìn)一步手術(shù)治療。我院尿培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低，為11.27%，可能與培養(yǎng)前已于門(mén)急診行抗生素治療相關(guān)。尿培養(yǎng)中以屎腸球菌及大腸埃希菌多見(jiàn)。我院UTI患兒的抗生素選擇均為經(jīng)驗(yàn)性用藥，頭孢菌素類(lèi)抗生素使用率占92.52%。147例住院的UTI患兒均取得明顯的臨床治療效果。

3 討 論

UTI是兒童常見(jiàn)的疾病，發(fā)熱、腹痛、嘔吐、排尿困難、尿臭和易激惹是兒童UTI的常見(jiàn)臨床癥狀體征[3]。我院住院的UTI患兒以≤3歲的嬰幼兒最多(61.23%)。小兒尿路感染可以是腎臟和尿道先天性異常(CAKUT)的早期臨床表現(xiàn)，也可以與膀胱功能障礙有關(guān)[4]。血行感染是嬰兒和免疫功能低下兒童的重要感染途徑[5]。低毒性的大腸桿菌可引起神經(jīng)性膀胱功能障礙，而高毒性細(xì)菌可引起發(fā)熱和兒童原發(fā)性膀胱輸尿管返流[6]。

尿培養(yǎng)仍然是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。我院住院的泌尿系感染患兒常規(guī)行尿培養(yǎng)，147例患兒有142例行尿培養(yǎng)，另5例由于家屬未及時(shí)留取尿液標(biāo)本而錯(cuò)過(guò)了最佳的尿培養(yǎng)時(shí)間。我院住院患兒尿培養(yǎng)的陽(yáng)性率為11.27%，陽(yáng)性率較低，可能與患兒在住院前1～2天已于我院門(mén)急診抗感染治療相關(guān)。兒童UTI病原菌以革蘭陰性菌為主，其中最常見(jiàn)的致病微生物是大腸桿菌(88.8%)[7-8]。大腸桿菌是導(dǎo)致80%～90%的社區(qū)獲得性急性腎盂腎炎發(fā)作的原因，尤其是在兒童中[4]。有研究確定了907例兒童急性腎盂腎炎，行尿路培養(yǎng)中有590例(65.1%)發(fā)現(xiàn)尿路病原體。其中，大腸桿菌(60.8%)、屎腸球菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.0%)、變形桿菌(5.2%)和銅綠假單胞菌(4.2%)是最常見(jiàn)的病原體。近年來(lái)革蘭陽(yáng)性菌感染率有上升趨勢(shì)[8-9]。在不同時(shí)期的兒童中，其主要病原體也不盡相同，在新生兒期，最常見(jiàn)的尿路感染病原體為B組鏈球菌，而在新生兒期后，最常見(jiàn)的病原菌為大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、腐生葡萄球菌和腸球菌[10]。其中需注意的是，乳酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌和棒狀桿菌在2個(gè)月至2歲的健康兒童中不被認(rèn)為是病原體。病毒性UTI在免疫抑制的患兒中比在健康兒童中更常見(jiàn)。腺病毒和BK病毒是可能引起出血性膀胱炎的病毒病原體[5]。我院住院的尿培養(yǎng)陽(yáng)性的病原體中，屎腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為37.50%、31.25%、12.50%，此結(jié)果可能受到尿培養(yǎng)標(biāo)本取樣前多數(shù)患兒已接受抗生素抗感染治療影響。

在UTI患者中，及時(shí)的抗生素治療對(duì)于根除感染、預(yù)防菌血癥和改善臨床癥狀是必要的。許多研究表明，無(wú)論是口服還是非口服在開(kāi)始治療時(shí)都具有同等效果，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際或治療反應(yīng)考慮給藥途徑。同時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)病原體的敏感性選用和調(diào)整抗生素，但如果藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)處方抗生素有耐藥性，但病人的癥狀改善，則應(yīng)該繼續(xù)治療，不應(yīng)改變抗生素[11]。在抗菌素耐藥性不斷增加的時(shí)代，第三代頭孢菌素可能仍然是社區(qū)首發(fā)UTI兒童的一種良好的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇[7]。嚴(yán)重感染的兒童可考慮給予頭孢菌素類(lèi)藥物(頭孢克肟或頭孢替丁口服給藥，頭孢噻肟或頭孢曲松靜脈給藥)[12]。我院UTI患兒首選頭孢類(lèi)抗生素，住院的147例UTI患兒有136例(92.52%)選用頭孢菌素類(lèi)抗生素靜脈給藥，均取得明顯的治療效果。在廣泛使用的同時(shí)應(yīng)注意藥物的耐藥性，有研究指出，氨芐西林是發(fā)現(xiàn)耐藥性最強(qiáng)的抗生素，其次，氟喹諾酮類(lèi)、第一代頭孢菌素類(lèi)、甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲噁唑類(lèi)的耐藥率超過(guò)20%，細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、呋喃妥因和磷霉素的耐藥較低[3]。兒童UTI感染的主要病原菌大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，對(duì)第一、二代頭孢菌素類(lèi)抗生素耐藥率較高，但對(duì)第三代頭孢菌素類(lèi)抗生素如頭孢替坦敏感[8]。有研究指出呋喃妥因?qū)Υ竽c桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌的耐藥率分別為4.4%、13.0%、97.7%[12]。由于呋喃妥因主要在尿液中排泄，其血清抗菌藥物濃度可能不足以治療腎盂腎炎或尿毒癥，故不應(yīng)用于發(fā)熱性UTI。我院住院的發(fā)熱性UTI患兒中有聯(lián)合使用呋喃妥因抗感染治療，未存在單獨(dú)使用情況[11]。氨基糖苷類(lèi)藥物作為單一療法使用時(shí)，銅綠假單胞菌會(huì)迅速產(chǎn)生耐藥性。喹諾酮類(lèi)藥物的使用僅限于對(duì)其他抗生素?zé)o反應(yīng)或臨床條件嚴(yán)重的患者[11]。UTI抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)療程為7～14天，對(duì)于下尿路感染的患者，短療程(2～4天)和標(biāo)準(zhǔn)療程在臨床治療和復(fù)發(fā)率方面均沒(méi)有差別[1]。在全國(guó)兒科群體中，抗生素治療時(shí)間與非復(fù)雜UTI的復(fù)發(fā)沒(méi)有顯著相關(guān)性，結(jié)果為符合抗菌素管理的短期治療提供支持[13]。

UTI常用的影像學(xué)檢查有超聲、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、核素腎靜態(tài)顯像(DMSA)[1]。我院住院復(fù)發(fā)性UTI的嬰幼兒常規(guī)行MCU檢查，其VUR的發(fā)生率為48.89%，VUR和反復(fù)UTI若沒(méi)有及時(shí)治療可導(dǎo)致持續(xù)性腎臟損害和瘢痕化，我院存在VUR的UTI患兒均建議于小兒外科長(zhǎng)期隨訪觀察，如病變持續(xù)進(jìn)行性加重必要時(shí)行手術(shù)治療。

大多數(shù)UTI患兒預(yù)后良好，相對(duì)較少的兒童(6%～10%)在接下來(lái)的一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)[11]。我院住院的UTI患兒均取得明顯治療效果且預(yù)后良好，復(fù)發(fā)的患兒多合并尿道發(fā)育異常。尿路結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及VUR是UTI后兒童腎臟瘢痕形成常見(jiàn)且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。急性腎盂腎炎復(fù)發(fā)是腎瘢痕形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-16]。同時(shí)，特發(fā)性高鈣尿癥、腎結(jié)石及其大小也會(huì)導(dǎo)致UTI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。在反復(fù)UTI且包皮過(guò)長(zhǎng)的男性患兒中，包皮環(huán)切術(shù)是一種可行的選擇。

關(guān)于抗生素的預(yù)防，其目的是避免復(fù)發(fā)性尿路感染從而防止腎損害及其進(jìn)展，它在VUR患兒中已經(jīng)使用了幾十年，但它的有效性還存在爭(zhēng)議。第一次UTI感染不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防，可考慮在IV級(jí)以上VUR患兒或1年內(nèi)3次以上反復(fù)發(fā)熱性UTI患兒中使用[18-20]。