兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析

李茜梅，湯 昱，弓陳芳

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 呼吸科，河南 鄭州 450000)

肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae, MP)的主要病原傳播是兒童社區(qū)獲得性肺炎，全年季節(jié)都會(huì)發(fā)生個(gè)別的病例，以秋冬季節(jié)為發(fā)病高峰，主要以咳出的呼吸道飛沫造成互相交叉感染[1]。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)發(fā)病率占兒童MP疾病40%以上。近年來(lái)重癥、難治性MPP報(bào)道明顯增多，治療效果差，病情遷移，肺內(nèi)并發(fā)癥比較常見(jiàn)，其中肺不張是并發(fā)癥的一種[2]。肺不張?jiān)诜窝准毙园l(fā)作期能夠影響治療效果，還進(jìn)一步引起比較嚴(yán)重的并發(fā)癥及肺外臟器的受累, 但還是有部分肺不張患兒經(jīng)過(guò)抗感染治療后會(huì)逐漸自行恢復(fù)，需要恢復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，在恢復(fù)期間部分患兒肺不張還在持續(xù)存在，容易導(dǎo)致反復(fù)繼發(fā)感染[3]。再次感染的肺不張患兒在治療中持續(xù)不愈，使病情逐漸加重，讓臨床治療造成較嚴(yán)重的困難，極大地增加了預(yù)后不良的危險(xiǎn)，對(duì)患兒的生活質(zhì)量造成影響[4]。因在以往的研究報(bào)道中比較少見(jiàn)，為此本研究的目的是探討兒童MPP合并肺不張預(yù)后不良危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月-2020年1月在我院兒科住院治療的MPP合并肺不張患兒487例，男274例，女213例，年齡2～11歲，平均(7.13±1.22)歲。其中487例MPP患兒中有31例治療后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查胸片或肺CT仍存在肺不張表現(xiàn)，31例肺不張患兒作為觀察組，男13例，女18例，年齡4～11歲，平均(6.39±1.03)歲；另隨機(jī)選取35例治療后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查胸片或肺CT正常的MPP患兒作為對(duì)照組，男21例，女14例，年齡2～9歲，平均(5.63±1.14)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肺炎支原體肺炎》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室血清檢測(cè)MP陽(yáng)性；③心腎功能正常；④均經(jīng)過(guò)患兒家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患兒既往患有肺結(jié)核病史；②患有血液性疾病及免疫性疾病；③患兒哭鬧不配合者；④其他原因引起的肺部感染。

1.2研究方法

1.2.1影像學(xué)與肺功能診斷方法 所有患兒均經(jīng)過(guò)本院64層螺旋CT(飛利浦公司)檢查，并連續(xù)掃描肺部，最薄掃描層厚0.625 mm，重建矩陣512×512，超高分辨率24.0 Lp/cm, 確診為MPP合并肺不張。同時(shí)使用呼吸科肺功能儀檢測(cè)，并根據(jù)年齡情況，患兒<6歲者使用S-980A脈沖震蕩肺功能儀(上海)進(jìn)行檢測(cè)，而患兒≥6歲者使用BTL-08肺功能儀(英國(guó))進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)系統(tǒng)的參數(shù)記錄。

1.2.2抗感染治療 患兒入院后根據(jù)體重均給予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)]靜脈滴注；連續(xù)靜脈滴注7天后，停藥4天再依據(jù)疾病情況，給予鞏固治療，口服阿奇霉素干混懸劑，連用3天，其余對(duì)癥治療。

1.2.3炎癥因子檢測(cè) 所有患兒均采集清晨空腹血液5 ml，置入內(nèi)含有肝素抗凝劑的玻璃試管中，送檢；并使用離心機(jī)設(shè)為2 000 r/min，離心10 min后，分離出血清，保存在-40 ℃的冰箱中，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-2(IL-2)、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血C-反應(yīng)蛋白(CRP)、干擾素(IFN)-γ水平, 均按照ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)科技有限公司)說(shuō)明書(shū)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1MPP合并肺不張不同部位分布 采用影像學(xué)CT診斷并記錄分析，患兒MPP合并肺不張?jiān)诜蝺?nèi)不同部位分布的情況。

1.3.2MPP患兒治療情況相關(guān)因素 根據(jù)研究?jī)山M患兒的性別、年齡、IL-2、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10、血清CRP、血清IFN-γ均有可能影響MPP合并肺不張患兒的預(yù)后情況，并對(duì)比兩組的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1MPP合并肺不張不同部位分布 通過(guò)觀察患兒MPP合并肺不張部位發(fā)現(xiàn)，以右中葉肺不張占比為31.96%為最高；其次右上葉肺不張占比為23.71%；左下葉肺不張占比為20.62%；左上葉肺不張占比為19.58%；右下葉肺不張占比為4.12%。見(jiàn)表1。

表1 MPP合并肺不張不同部位分布

2.2MPP患兒治療相關(guān)因素 通過(guò)觀察患兒治療效果相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與觀察組患兒的性別、血清IL-2、血清TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患兒的年齡、治療時(shí)間、病變部位、血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、血清IFN-γ水平均高于對(duì)照組患兒(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MPP患兒治療相關(guān)因素比較

2.3MPP合并肺不張危險(xiǎn)因素分析 通過(guò)觀察Loglstic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患兒MPP合并肺不張年齡、治療時(shí)間、病變部位、血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、血清IFN-γ表達(dá)水平的升高是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 患兒MPP合并肺不張危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討 論

MP發(fā)病部位主要是呼吸道，其引起的肺不張、咽炎、氣管炎、呼吸道炎癥等疾病比較常見(jiàn)，部分患兒加重期會(huì)合并胸腔積液的產(chǎn)生[6]。近年來(lái)，隨著MPP發(fā)病率逐漸上升，從而伴隨的重癥病例的出現(xiàn)也逐漸增加，重癥患兒預(yù)后不良的發(fā)生率較大，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是刺激性劇烈咳嗽[7]?；純悍尾堪l(fā)生肺不張病變的位置不固定，容易形成大片肺不張，進(jìn)而出現(xiàn)病原體對(duì)機(jī)體的炎癥因子反應(yīng)，致使氣管黏膜受到強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致支氣管黏膜嚴(yán)重?fù)p害發(fā)生炎癥水腫，小氣道發(fā)生堵塞后，導(dǎo)致肺不張后遺癥的發(fā)生[8]。有研究報(bào)道，MP感染后，引起肺內(nèi)部纖毛上皮的不同稱度的損傷，導(dǎo)致肺內(nèi)纖毛原有的結(jié)構(gòu)改變，從而使黏液纖毛本身的清除功能受到損傷，造成支原體病菌在肺內(nèi)上皮細(xì)胞中定植，并大量的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致支原體肺炎的發(fā)生[9]。

本研究結(jié)果提示，以右中葉肺不張占比31.96%為最高；其次右上葉肺不張占比為23.71%。表明MPP合并肺不張損傷肺右中葉比較嚴(yán)重，致使其他肺部組織受到相應(yīng)的受累。有研究報(bào)道，當(dāng)MP感染時(shí)，由于右中葉支氣管比較細(xì)長(zhǎng)，相距中間支氣管二者形成了一個(gè)角度，容易被炎性分泌物及支氣管黏膜水腫造成堵塞，從而好發(fā)右中葉部位的肺不張比較常見(jiàn)[10]。本研究結(jié)果提示，對(duì)照組與觀察組患兒的性別、年齡、血清IL-2、血清TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患兒的血清IL-4、血清IL-6、血清IL-10、血清CRP、血清IFN-γ水平均高于對(duì)照組患兒。表明通過(guò)治療后MPP肺不張患兒IL-2與TNF-α水平均恢復(fù)到正常水平，而其他炎癥因子水平未見(jiàn)降低。有研究報(bào)道，細(xì)胞炎性因子通過(guò)不斷地與支氣管細(xì)胞表面受體發(fā)生結(jié)合，并使炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)增強(qiáng)，以致影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，使機(jī)體過(guò)強(qiáng)的細(xì)胞因子的反應(yīng)嚴(yán)重不利肺不張的恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果提示，患兒MPP合并肺不張血清IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ表達(dá)水平升高是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。表明肺不張患兒血清IL-4能引起炎癥細(xì)胞在組織內(nèi)侵潤(rùn)和積聚，并對(duì)組織黏膜產(chǎn)生損害；IL-6使機(jī)體T細(xì)胞分泌活化，起到調(diào)節(jié)因子免疫應(yīng)答的作用；IL-10在感染和細(xì)胞刺激下增多，達(dá)到組織細(xì)胞損傷的作用；CRP起到急性炎癥發(fā)應(yīng)發(fā)展程度的作用；血清IFN-γ是最強(qiáng)的誘導(dǎo)因子，促進(jìn)靶細(xì)胞分泌的作用，從而說(shuō)明血清炎性因子與肺不張疾病的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[12]。有研究認(rèn)為，MPP合并肺不張可能與炎性因子的反應(yīng)具有相關(guān)性，其中IL-4、IL-6、IL-10是主要參與的炎癥因子，尤其在急性期內(nèi)CRP、IFN-γ表達(dá)水平顯著升高，有效反映病情的輕重[13]。

綜上所述，血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、IFN-γ水平均與MPP合并肺不張預(yù)后不良的發(fā)生相關(guān)，在臨床治療中起到參考意義。