一例深在性囊性結(jié)腸炎伴部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變的病例報道

朱丹 孟令康 朱勇

深在性囊性結(jié)腸炎（colitis cystica profunda，CCP）又稱為腸源性囊腫（Enterogenous cyst），是一種罕見的良性疾病，該病的重點在于病理學(xué)診斷。臨床上，伴有部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變的CCP更為少見，本文報道1例發(fā)生于未成年患者的CCP伴部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變的病例，并通過回顧相關(guān)歷史文獻對其發(fā)病機制及預(yù)后等問題進行討論。

一、病例資料

本案例患者是一名15歲的漢族女性高中生，身高137 cm，體重32.9kg，BMI：17.5kg/m2，以“便血間斷發(fā)作一年半余”為主訴，2019年5月5日患者因無明顯誘因下出現(xiàn)便血伴大便次數(shù)增多于寧國市中醫(yī)院就診，查電子腸鏡示：近肛緣處見環(huán)周生長的新生物，表面不平，質(zhì)軟、脆。予以多點活檢。腸鏡診斷：直腸新生物。病理診斷由南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院出具，診斷結(jié)果為慢性活動性腸炎伴黏膜糜爛，局灶上皮低度上皮內(nèi)瘤變（可能為修復(fù)性）。寧國市中醫(yī)院予藥物塞肛治療（具體不詳），效果不佳。后于2019年5月29日就診于南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院，于該院查盆腔磁共振平掃+增強示：直腸下段腸壁增厚伴強化，周圍多發(fā)小淋巴結(jié)。并復(fù)查電子腸鏡示：直腸黏膜充血水腫，并可見糜爛灶，腸腔內(nèi)無血跡。病理報告提示：大腸黏膜萎縮伴局灶淺表糜爛，黏膜內(nèi)炎癥細胞極少，未見明確漿細胞，局灶表面見黏液及滲出物被覆。病理診斷為：直腸炎。隨后患者于2019年6月21日前往皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院，入院查血常規(guī)示：血紅蛋白：92 g/L；腫瘤六項指標示：CA19-9 64.95 U/mL。肛門鏡下取活檢病理示：黏膜慢性炎，黏膜萎縮伴局灶淺表糜爛，灶區(qū)腺體呈低級別上皮內(nèi)瘤變。腹部CT平掃+增強：直腸下段腸壁較均勻增厚、強化，考慮炎癥可能。該院多項檢查未提示明顯惡性疾病征象，遂在全身麻醉下行肛門直腸病損切除術(shù)（具體手術(shù)過程不詳）。術(shù)后病理：黏膜慢性炎，伴黏膜糜爛及息肉狀增生，黏膜下層部分區(qū)域見黏液及少量黏膜上皮，細胞異型不明顯，周圍血管擴張，纖維組織增生。

患者自皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院出院后便血間斷性復(fù)作，遂于2019年12月24日來南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院就診。追問病史，患者自發(fā)病以來體重下降10～15 kg。入院后查血細胞分析示：血紅蛋白83 g/L。直腸指檢示：直腸后側(cè)距肛緣3 cm可觸及分葉狀腫物隆起約3 cm×3 cm大小，質(zhì)軟，活動度良好，指套退出未見染血。電子腸鏡示：直腸距肛緣3 cm處見一腺瘤樣隆起，約2.0 cm×2.5 cm，表面分葉，充血，予活檢（見圖1）。腸鏡下診斷：直腸腺瘤？盆腔核磁平掃提示：直腸下段腸壁可疑增厚，周圍脂肪間隙多個小淋巴結(jié)。腹部CT平掃+增強因腸內(nèi)容物較多未及明顯異常。直腸腔內(nèi)超聲提示截石位5～8點提肛肌上方黏膜層和黏膜下層見回聲紊亂，周圍血管增強，病變在黏膜肌層以內(nèi)，周圍未見類圓回聲影。因多項檢查未提示明顯惡性病征象，遂于本院在椎管內(nèi)麻醉下行直腸腫物經(jīng)肛擴大切除術(shù)，切除范圍約5 cm×5 cm，切除深度至肌層。術(shù)后病理直腸黏膜下層內(nèi)見囊性擴張腺體，內(nèi)襯單層柱狀上皮細胞，腔內(nèi)見無上皮成分的黏液湖形成，被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內(nèi)無浸潤性生長，基底切緣見少量黏液組織。如圖2所示。結(jié)合病理，我們最后診斷為：CCP伴部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，予對癥支持治療后出院。

圖1 電子腸鏡圖片。直腸距肛緣3 cm見腺瘤樣隆起（黑色箭頭所指處），大小約2.0 cm×2.5 cm，表面分葉，充血

圖2 術(shù)后病理圖片。藍色箭頭所指處直腸黏膜下層內(nèi)見囊性擴張腺體，內(nèi)襯單層柱狀上皮細胞，腔內(nèi)見無上皮成分的黏液湖形成。黑色箭頭所指處被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內(nèi)無浸潤性生長，基底切緣見少量黏液組織。（蘇木精-伊紅染色，×10倍）

1年后隨訪，患者訴偶有便血，便血發(fā)生頻次及出血量較本院術(shù)前明顯減輕，于2020年12月24日來南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院查腸鏡示：距肛緣4 cm處直腸黏膜息肉樣增生，予取活檢示：中度急慢性炎，部分腺上皮低級別上皮內(nèi)瘤變，并見炎性滲出、壞死及炎性肉芽形成。因患者未成年，且已接受2次手術(shù)治療，考慮CCP復(fù)發(fā)不能完全排除，我們建議患者6個月后再接受復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果擬定下一步治療計劃。

二、討論

CCP又稱為腸源性囊腫（enterogenous cyst），由Stark［1］在1766年對兩例痢疾患者標本解剖時首次發(fā)現(xiàn)并報道。1863年，Virchow［2］將此類病變命名為colitis cystica polyposa。1957年，Goodall等［3］在他們的文獻回顧中將colitis cystica polyposa改名為colitis cystica profunda。與CCP相對應(yīng)的是淺在性囊性結(jié)腸炎（colitis cystica superficialis，CCS），兩者均為發(fā)生在消化道的囊性病變，病理特點均為囊腫內(nèi)含黏液，內(nèi)壁被覆黏膜上皮細胞且無惡性腫瘤的證據(jù)。但CCS通常與煙堿缺乏有關(guān)，病變可累及全結(jié)腸，其特點是囊腫很小并可引起水腫［4-5］，病理學(xué)上，其囊腫通常位于黏膜肌層表面［6］。而CCP的囊腫可能很大，且可發(fā)生在消化道的任何部分，包括胃［7-8］和小腸［3］，但總體以發(fā)生在結(jié)腸和直腸為主［5］，病理學(xué)上，其囊腫可深達黏膜下層、固有肌層甚至漿膜層。

CCP的患者通常以便血為主訴，其次是大便帶有黏液，同時還可有腹瀉、里急后重、腹痛、直腸痛等臨床表現(xiàn)［9］。

根據(jù)囊腫的侵犯范圍可將其分為彌散型、區(qū)段型和局限型。其中局限型多發(fā)生在直腸，在三者中占比最多；區(qū)段型多影響左半結(jié)腸的部分腸段；而彌散型通常影響整個結(jié)腸，Higuera等［10］進行的文獻回顧中發(fā)現(xiàn)彌散型的占比不到15%。

病理學(xué)診斷是CCP的診斷金標準，其他的臨床檢查具有一定的輔助診斷作用。直腸指診可發(fā)現(xiàn)異常的直腸腫塊。鋇劑檢查可顯示各種大小的單個或多個充填缺陷，或顯示增厚的褶皺［11］。結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)息肉樣病變、黏膜下囊腫或潰瘍性病變，其息肉可以是無蒂的，隆起的，或者帶蒂的，可以是單個的也可以是多個的［9］。在結(jié)腸鏡檢查時，還可以對病變組織進行活檢，但由于活檢的深度不夠等原因，有時難以通過結(jié)腸鏡活檢觀察到病變?nèi)病＝Y(jié)腸超聲內(nèi)鏡可見位于黏膜下層的非實質(zhì)性結(jié)節(jié)［4］。CT強化掃描可見黏膜下腫塊，邊界清楚，內(nèi)有大小不等無強化囊腔。MRI于T2加權(quán)像可見結(jié)節(jié)性病變呈明顯的高信號，提示囊內(nèi)含有黏液蛋白［7］。

CCP與高分化的黏液腺癌的臨床表現(xiàn)極為相似，表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）CCP可因長期炎癥而引起細胞異型增生及腸壁潰瘍［5］；（2）囊腫可出現(xiàn)在黏膜下層，固有肌層，甚至是漿膜層；（3）囊腫內(nèi)有黏液積聚，當(dāng)囊腫破裂和黏液滲入周圍間質(zhì)時可并發(fā)炎癥和/或巨噬細胞反應(yīng)［3］。典型的組織學(xué)表現(xiàn)和缺乏惡性腫瘤的組織學(xué)特征可將兩者鑒別。已有將CCP誤診為浸潤性癌，從而給患者進行了不必要的腺癌根治術(shù)的病例報告。雖然臨床上需將兩者進行鑒別，但臨床上也有兩者同時發(fā)生的情況。Mitsunaga等［4］在2009年就報道了一例結(jié)腸腺癌合并CCP的病例。同時，伴有低級別上皮內(nèi)瘤變的CCP的生物學(xué)行為與闌尾低級別黏液腫瘤相似，應(yīng)予鑒別。后者指發(fā)生于闌尾伴有低級別的細胞不典型性的黏液性腫瘤［12］。兩者均有含有黏液的囊性結(jié)構(gòu)，均伴有輕度細胞異型性，均可發(fā)生在黏膜下層及固有肌層。后者易復(fù)發(fā)，其治療的要點是：早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療并預(yù)防術(shù)前及術(shù)中腫瘤破裂，防止種植性轉(zhuǎn)移［13］。CCP還沒有明確的病因和發(fā)病機制，目前有先天性發(fā)病和獲得性發(fā)病兩種推論［14］。支持先天性發(fā)病者認為CCP的發(fā)生與錯構(gòu)瘤的形成有關(guān)，支持獲得性發(fā)病者認為CCP的發(fā)生與炎癥息息相關(guān)。Goodall和Sinclair在1957年提出觀點認為：CCP的囊腫是由于黏膜潰瘍和膿腫的形成破壞了正常的黏膜及肌層結(jié)構(gòu)，再生的上皮細胞沿著損傷處向下延伸到黏膜下層產(chǎn)生的［3］。更有說服力的證據(jù)是：Brynjolfsson和Haley（1967）［15］的研究中將大鼠的小腸段外表化，然后形成與CCP相似的病變。結(jié)合以上研究，目前人們多支持后一種推論，認為該病是由缺血及炎癥導(dǎo)致的損傷引起的。

本病的治療目標是預(yù)防或減少癥狀［16］。保守治療可以減輕大多數(shù)患者的癥狀，應(yīng)該首先嘗試，包括高纖維素飲食和排便習(xí)慣的指導(dǎo)［17-18］。當(dāng)保守治療無效時可考慮采用藥物治療，如：潤滑劑、溶劑性瀉劑、表面活性大便軟化劑、氫化可的松［16］。經(jīng)過以上治療仍無效者應(yīng)考慮手術(shù)治療。根據(jù)不同的分型，可采取不同的手術(shù)方式，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以完全切除病損組織為標準。對于難以完全切除者，應(yīng)定期復(fù)查結(jié)腸鏡。關(guān)于CCP是否容易復(fù)發(fā)的問題，以往的文獻中并無相關(guān)討論。我們借閱了患者在皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院手術(shù)的病理切片，發(fā)現(xiàn)患者第一次手術(shù)時切除的直腸腫物也符合CCP的病理特征（圖3）。且在此病理切片中，我們發(fā)現(xiàn)基底切緣存在部分黏液組織，由此，我們認為在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院手術(shù)切除的CCP是在手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)而來的。因此我們認為手術(shù)基底切緣及環(huán)周切緣陽性會導(dǎo)致CCP的局部復(fù)發(fā)。

圖3 術(shù)后病理圖片。藍色箭頭所指處黏膜下層見囊性擴張腺體，內(nèi)襯單層柱狀上皮細胞，腔內(nèi)見黏液湖形成。黑色箭頭所指處被覆的上皮細胞有輕度異型性，組織內(nèi)無浸潤性生長。紅色箭頭所指處可見上述的囊性結(jié)構(gòu)從黏膜層向黏膜下層生長。（蘇木精-伊紅染色，×4倍）

最后，我們發(fā)現(xiàn)患者是一名早產(chǎn)兒患者，家族中有消化道功能紊亂的病史，平素飲食偏辛辣，喜食泡面及麻辣燙，查體顯示患者呈明顯的生長發(fā)育不良狀態(tài)。但由于條件限制，我們并未對該患者家族中有消化道功能紊亂病史的患者進行相關(guān)檢查，故對于CCP是否有遺傳性及CCP的發(fā)生是否與飲食有關(guān)的問題仍需進一步探討。