結(jié)直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量評估方法應(yīng)用現(xiàn)狀

鄭明宇 張騫 王貴玉

當今社會的生活方式和飲食習慣發(fā)生改變，導致結(jié)直腸癌的發(fā)病率迅速升高。根據(jù)2020年全球癌癥調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌已經(jīng)躍升到惡性腫瘤發(fā)病率的第3位，死亡率達到第2位［1］。對于一般狀態(tài)尚可的患者行Ⅰ期R0切除是目前結(jié)直腸惡性腫瘤的主要治療方式，患者術(shù)后治療效果的評估包括基礎(chǔ)的客觀性監(jiān)測指標，如：術(shù)后首次排氣時間、首次進流食時間、總生存時間及生存率等。此外，術(shù)后對患者進行精準的生活質(zhì)量評估也成為癌癥患者根治術(shù)后治療和康復效果的評價尺度，通過反饋結(jié)果及時調(diào)整治療方案以提高患者治療滿意度［2-3］。

一、生活質(zhì)量評估的意義及應(yīng)用現(xiàn)狀

生活質(zhì)量作為一種主觀評估方法，目的在于探索受檢者對近期目標及遠期期望的體驗狀態(tài)，廣泛應(yīng)用于臨床研究和科學研究中［4］。不良因素的及時發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，對治療效果準確性反饋和治療方案合理化調(diào)整具有重大意義。普適性和特異性的量表構(gòu)成了評估方法的多元化，而在應(yīng)對不同狀態(tài)人群時真實性和敏感性同樣重要。隨著臨床醫(yī)師對這一概念的重視，生活質(zhì)量評估的應(yīng)用地位也變得舉足輕重。

二、常見量表簡介及應(yīng)用

（一）EORTC-QLQ系列量表

歐洲癌癥研究治療組織（European organization for research and treatment of cancer，EORTC）為癌癥患者制作了一系列生活質(zhì)量測評量表，包括適用于所有癌癥患者的核心量表QLQ-C30（quality of life questionaire-core 30）和癌癥特異性生活量表，其中QLQ-CR38（quality of life questionaire-colorectal 38）及其衍生的量表QLQ-CR29（quality of life questionaire-colorectal 29）較為常用［5］。在對癌癥患者進行臨床隨訪的過程中，同時將QLQ-C30和QLQ-CR29聯(lián)用，能更加客觀、可靠地反映患者的術(shù)后生活質(zhì)量［6］。在術(shù)前評估及術(shù)后治療過程中廣泛應(yīng)用EORTC-QLQ系列量表，并且靈活組合各核心量表，有助于臨床醫(yī)師制定更加合理的治療方案，促進腫瘤精準治療新模式的發(fā)展。

1.QLQ-C30量表

QLQ-C30量表具有普適性，能反應(yīng)所有癌癥患者的術(shù)后生活質(zhì)量相似性特征，內(nèi)容涵蓋了30項條目，分為5個功能維度（軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能）、9個癥狀維度（疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）和1個總體生活質(zhì)量維度。所有條目的可選范圍是1～4分，將每個維度的平均得分，即粗分（raw score，RS）采用極差化方法進行線性變換，轉(zhuǎn)換為百分制的標準化得分（standard score，SS）［7］。功能維度和總體生活質(zhì)量維度與SS成正比，得分越高說明功能狀況越好；癥狀維度與SS成反比，得分越高說明癥狀越嚴重，生活質(zhì)量越差［8］。

經(jīng)多國家語言版本驗證，QLQ-C30量表對腫瘤患者具有較高的信度和內(nèi)部一致性，常用于手術(shù)或治療方案的恰當性選擇、藥物療效或副作用分析、治療過程的干預(yù)因素探究等方面［9-10］。

2.QLQ-CR38量表

QLQ-CR38量表主要適用于結(jié)直腸癌患者，內(nèi)容涵蓋了38項條目，分為4個功能維度（身體形象、性功能、性快感、未來期望）和8個癥狀維度（排尿問題、胃腸道癥狀、化療副作用、排便問題、造口相關(guān)問題、男性性問題、女性性問題、體重下降），其中有19項需所有患者填寫，另19項需特殊患者進行針對性填寫，內(nèi)容相對全面［11］。

通常情況下，將QLQ-CR38量表與QLQ-C30聯(lián)用（統(tǒng)稱為QLQ-CR68）［12］，能夠增加對不同個體的檢測能力，但是組合后的量表內(nèi)容達68項或更多需要患者來回答，最后可能導致受檢者配合度降低，影響評估的真實性［13］。

3.QLQ-CR29量表

隨著腸癌新輔助治療，術(shù)后放、化療等治療方案的應(yīng)用，以及（超）低位直腸癌保肛術(shù)對于腫瘤距肛緣限度逐漸降低等治療方案的進步，QLQ-CR38量表對于腸癌患者的特異性降低［14］。以此為基礎(chǔ)的新一代QLQ-CR29量表應(yīng)運而生，內(nèi)容涵蓋了29項條目，分為6個基本維度（排尿問題、腹部和盆腔疼痛問題、排便問題、大便失禁、焦慮、身體形象）、4個性相關(guān)維度（男性性樂趣、女性性樂趣、陽痿、性交困難）和7個單獨維度（腹脹、口干、脫發(fā)、味覺問題、皮膚問題、造瘺尷尬感和直腸造瘺問題）［15］。與QLQ-CR38量表相比，QLQ-CR29量表的內(nèi)容更具有簡便性和針對性，一般不單獨使用，常與QLQ-C30聯(lián)用。

經(jīng)國內(nèi)外大量研究表明，QLQ-CR29在評估結(jié)直腸癌術(shù)后患者的治療效果上具有較好的可信度和敏感性，使其目前成為腸癌術(shù)后患者測評生活質(zhì)量的專用工具［16-17］。

（二）癌癥治療功能評價系統(tǒng)

癌癥治療功能評價系統(tǒng)（functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT）是由美國結(jié)果研究和評價中心（center on outcomes research and evaluation，CORE）針對癌癥患者專門研發(fā)的生活質(zhì)量評價系統(tǒng)，是一套可在臨床試驗中用于評估生活質(zhì)量的綜合性量表，具有一定的權(quán)威性［18］。內(nèi)容包含一個核心量表即FACT-G量表，Version4.0版本涵蓋了27項條目，包括4個維度：軀體狀況（7項）、社會/家庭狀況（7項）、情感狀況（6項）及功能狀況（7項），并以此為基礎(chǔ)，衍生了特異性模塊以增加對特異性腫瘤的敏感性［19-20］。

與EORTC系列的QLQ-C30和QLQ-CR29聯(lián)用類似，調(diào)查過程中，常將FACT-G核心量表與特異性模塊聯(lián)用，形成共性模塊，從而增加調(diào)查結(jié)果的特異性和準確性。但與EORTC相比較不同之處是此共性模塊并非兩份單獨問卷，而是將特異性量表直接附加于FACT-G上，形成一份針對不同部位癌癥的獨立調(diào)查問卷，以避免量表中出現(xiàn)重復或相似的條目，為隨訪工作提供便利［20］。例如：FACTB（乳腺癌）即由FACT-G量表和包含11項針對乳腺癌條目的特異性模塊構(gòu)成［21］，此外還包括FACT-C（結(jié)直腸癌）、FACT-L（肺癌）、FACT-P（前列腺癌）、FACT-B1（膀胱癌）、FACT-CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌）等20種。FACT系列量表除以上提到的兩種量表，還包括癌癥特異性癥狀指數(shù)（cancer specific symptom indexes）、治療特異性測量量表（treatment specific measures）、癥狀特異性測量量表（symptom specific measures）及非癌癥性疾病的特異性測量量表（non-cancer specific measures）。針對原發(fā)灶各異的腫瘤患者，有選擇性地使用FACT系列量表，對治療效果有顯著意義。

FACT-C是結(jié)直腸惡性腫瘤的特異性量表，由FACT-G量表和9項針對結(jié)直腸癌特異性條目（colorectal cancer subscale，CCS）構(gòu)成，共計36項條目和5個維度，采取0～5分制評分，轉(zhuǎn)換為百分制的標準化得分后進行統(tǒng)計評估，在結(jié)直腸癌中應(yīng)用最為廣泛，經(jīng)中文版驗證具有較高的針對性和可信度［22-24］。

（三）MOS SF-36量表

SF-36量表是在美國醫(yī)療結(jié)果調(diào)查表（medical outcomes study，MOS）的基礎(chǔ)上研發(fā)的健康調(diào)查問卷，因具有簡明的特性而被廣泛應(yīng)用于普通人群的生活質(zhì)量和臨床療效評估及衛(wèi)生政策測試等領(lǐng)域，通過以健康篩查為目的進行SF-36調(diào)查問卷，能夠?qū)崿F(xiàn)對早期無癥狀腫瘤患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的防治原則［25］。其涵蓋了36項條目，8個一階維度［軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、角色情緒（RE）、心理健康（MH）］和3個二階維度［以物理組件摘要（PCS）表示的物理維度、以心理組件摘要（MCS）表示的心理維度和基于GH和VT域得分的幸福感維度］，能全面反映受檢者的一項潛在因素：健康［26］。

根據(jù)研究表明，單變量分析顯示結(jié)直腸癌和肺癌患者的生存與更好的RP、GH、VT和SF顯著相關(guān)；多變量分析顯示VT仍然是一個獨立的、顯著的預(yù)測因子。SF-36量表作為一個獨立的、顯著的因子與生存率相關(guān)，可以作為姑息性結(jié)直腸癌和肺癌患者生存的預(yù)測因子［27］。

（四）克利夫蘭診所結(jié)直腸癌生活質(zhì)量調(diào)查問卷

克利夫蘭診所認為SF-36和SF-12量表雖然簡短但是調(diào)查過于籠統(tǒng)，忽略了結(jié)直腸癌患者的具體細微差別，更有針對性的FACT系列量表和EORTC系列量表則內(nèi)容冗長［24］。因此，該中心的專家小組開發(fā)了全新的克利夫蘭診所結(jié)直腸癌生活質(zhì)量調(diào)查問卷（the new cleveland clinic colorectal cancer quality of life questionnaire，CCF-CaQL），內(nèi)容涵蓋了25項條目和4個維度（生活質(zhì)量、腸道功能、疼痛和對未來的擔憂）。研究表明全新的CCF-CaQL作為一種可靠的生活質(zhì)量評估工具，能更好地結(jié)合結(jié)直腸癌手術(shù)特有因素，尤其對于低位直腸癌手術(shù)后患者的長期生活質(zhì)量評估有重要意義［28］。

（五）大便失禁生活質(zhì)量量表和大便失禁嚴重性指數(shù)

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）對腸道疾病患者的生活質(zhì)量有重大影響，可能會導致心理癥狀、日常生活功能喪失，甚至是社會孤立。大便失禁生活質(zhì)量量表（fecal incontinence quality of life scale，F(xiàn)IQL）和大便失禁嚴重性指數(shù)（fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）均為國際通用評估大便失禁癥狀的嚴重程度和對生活質(zhì)量影響的量表［29-30］。對結(jié)直腸癌伴發(fā)梗阻癥狀的患者，合理使用FIQL和FISI量表能增加臨床醫(yī)師對手術(shù)時機的判斷及風險評估的準確性。

FIQL是一種適用于結(jié)直腸癌患者癥狀的特異性生活質(zhì)量評價量表，內(nèi)容涵蓋了29項條目，分為4個維度：生活方式（10項）、競爭/行為（9項）、抑郁/自我認知（7項）、尷尬（3項）。經(jīng)心理測量學評價結(jié)果表明，該量表對于結(jié)直腸癌患者，尤其是直腸癌患者病期中出現(xiàn)的大便失禁癥狀具有較好的信度和效度，能和其他胃腸道疾病患者進行顯著區(qū)分，且每一個維度都表現(xiàn)出隨時間增長的穩(wěn)定性（測試/復測信度），具有可接受的內(nèi)部信度［30］。

FISI開發(fā)了兩種高度相關(guān)的子量表，一種是從患者的角度來看，另一種是從醫(yī)生的角度來看，通過評估受檢者氣體、黏液、液體和固體大便的發(fā)生頻率，根據(jù)醫(yī)患的共同觀點，進行嚴重程度評級。以FISI為核心形成的曼徹斯特健康問卷（MMHQ）包含31項條目，對8個特定維度（失禁影響、角色、身體功能、社會功能、個人功能、情緒問題、睡眠和精力）和1個總體健康維度進行嚴重程度的評估［31-32］。

（六）癌癥患者生活功能指標

癌癥患者生活功能指標（the functional living indexcancer，F(xiàn)LIC）是一個主要適用于癌癥患者的內(nèi)容相對簡單的測評量表，雖然僅包含22項條目，分為5個維度（生理適應(yīng)與能力、情緒癥狀、社會生活能力、家庭狀態(tài)、惡心嘔吐），但是對于受檢者的角色認知、社交能力、情緒狀態(tài)及主觀感受等方面能做出準確的測評［33-35］。

（七）胃腸生活質(zhì)量量表

胃腸生活質(zhì)量量表（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）適用于所有消化道疾病患者的胃腸道功能障礙評估，一般用于胃癌患者，其內(nèi)容包含了36項條目，分為4個維度（自覺癥狀、軀體生理功能、生理情緒狀況和日常功能），涉及患者癥狀、情緒變化以及生活受影響程度等。GIQLI量表通過胃腸道癥狀維度能很好地在受檢患者中區(qū)分出看似正常的人群，但功能維度相關(guān)內(nèi)容相對不足，在臨床和科研中的應(yīng)用逐漸減少［36］。

（八）諾丁漢健康調(diào)查問卷

諾丁漢健康調(diào)查問卷（nottingham health profile，NHP）主要適用于對癌癥患者的生理、心理健康及社會認知等方面的變化進行評估，內(nèi)容包含38項條目，分為6個維度（精力、疼痛、情緒反應(yīng)、睡眠、社會孤獨感和身體活動能力）?？梢员容^患有單病種癌癥患者群體的生活質(zhì)量，結(jié)果具有可靠性和有效性，但對多原發(fā)癌癥或進行輔助治療的患者生活質(zhì)量評估結(jié)果敏感性較差，目前多以諾丁漢健康檔案形式應(yīng)用于臨床［37］。

（九）其他量表

在臨床和科研過程中用到的生活質(zhì)量評估方法還有很多，例如：世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）、大腸癌生命質(zhì)量測定量表（LRQOL）、中國癌癥患者化學生物治療生活質(zhì)量量表（QLQ-CCC）、鹿特丹癥狀自評量表（the Rotterdam symptom checklist，RSCL）、日常生活獨立性指數(shù)（Katz index of independence in activities of daily living）、體重對生活品質(zhì)的影響量表（impact of weight on quality of life，IWQOL-Lite）等。因在應(yīng)用范圍和可靠性、敏感性等存在不足，在測評過程中使用受限，故本文不再對其進行綜述。

三、總結(jié)與展望

生活質(zhì)量評估在臨床試驗治療方案效果的評價、手術(shù)前后放化療方案的選擇、總體治療方案的調(diào)整及預(yù)測患者的預(yù)后和復發(fā)等過程中具有關(guān)鍵性作用，因此越來越受到臨床醫(yī)師的重視。目前，我國結(jié)直腸癌患者的治療方案逐漸規(guī)范化，在術(shù)后隨訪過程中，根據(jù)不同情況選擇恰當?shù)纳钯|(zhì)量評估方法（表1），能夠進一步增加真實性，做到精準評估患者的術(shù)后情況，能夠?qū)κ中g(shù)及其相關(guān)治療方案進行有效反饋。但是，隨著社會發(fā)展、醫(yī)學進步和日常生活模式改變，既往已有的生活質(zhì)量評估量表中部分內(nèi)容的主觀評價敏感度降低這一問題顯露出來。重新修訂國際通用量表或開發(fā)新一套更符合我國國情及文化特色的新量表，增加評估的可信度及有效性，對實施個體化治療和形成規(guī)范化指南至關(guān)重要。

表1 結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量評估量表介紹