Cameron 適時教學模式對康復科醫(yī)師腦卒中康復能力和培訓滿意度的影響

徐帥，闞云霄，徐清華

山東國欣頤養(yǎng)集團棗莊中心醫(yī)院康復科，山東棗莊 277800

我國腦卒中發(fā)病率位列世界第一，流行病學調(diào)查顯示我國腦卒中生存患者達1 100 余萬例，70%～80%的患者會遺留不同程度的肢體功能障礙，嚴重影響其日常生活[1-3]。 康復醫(yī)師在為患者提供康復的過程中，其康復及訓練技能直接影響著患者的康復效果。我國康復醫(yī)生與基本人群的比例為0.4∶100 000，而發(fā)達國家該數(shù)據(jù)達到5∶100 000，兩者相差12.5 倍[4]。 康復醫(yī)學科是一門理論及實踐均非常強的學科，面臨康復人才的極度缺乏，加大康復醫(yī)學人才培養(yǎng)力度勢在必行[5]。 由于康復醫(yī)師所掌握的知識和技能繁多，因此培養(yǎng)體系也較復雜[6]。適時理論由國外學者Cameron 在2007 年提出，該理論認為疾病的治療及康復過程是一個動態(tài)發(fā)展的變化過程，患者在不同疾病階段的康復需求是有差異的。 該研究以Cameron 教學模式為指導構(gòu)建以康復科醫(yī)師為關(guān)注重點的康復教育培訓方案，以提升對患者的康復綜合能力，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取某康復專科培訓班50 名康復醫(yī)師為培訓對象，二級醫(yī)院25 名，三級醫(yī)院25 名。培訓人員：大專及以上學歷，職稱：初級20 名，中級30 名，年齡23～41 歲，平均（35.52±5.22）歲；入職前均經(jīng)規(guī)范化培訓，從事臨床一線臨床工作，具有5 年以上的臨床工作經(jīng)驗，含兩年以上康復專科經(jīng)驗；認知、理解、溝通能力正常；對該研究知情同意。 排除臨床進修醫(yī)護人員；因各種原因無法完成填寫及拒絕該次調(diào)查的醫(yī)師。

1.2 方法

1.2.1 建立培訓組織管理體系 培訓工作由醫(yī)務科組織，由康復科具體實施。理論課教學選派教學經(jīng)驗豐富的康復科醫(yī)生擔任，培訓師資均為本科，高級專業(yè)技術(shù)職稱，有醫(yī)學院校理論課的教學經(jīng)歷和臨床理論教學能力，接受過腦卒中康復專科培訓和Cameron 適時教學模式的相關(guān)理論學習。

1.2.2 培訓前準備 各階段方案由研究小組根據(jù)腦卒中疾病理論、患者康復特點及醫(yī)師康復知識需求，查閱相關(guān)文獻和《中國康復治療師規(guī)范化培訓專家共識》[7]，結(jié)合規(guī)培醫(yī)師考試知識的要點編寫康復培訓教材，包括理論培訓教材、訓練操作技能、臨床實踐、病歷分析、健康管理等，咨詢3 名具有高級職稱的專家意見制訂方案。 在培訓前進行全體學員康復綜合能力考核，整個培訓期間采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控”和“終末質(zhì)控”管理辦法，嚴格把關(guān)培訓質(zhì)量。

1.2.3 培訓時間地點 采取理論學習、?？萍寄芘c模擬實景相結(jié)合的方法培訓。 其中理論授課時4 課時，每課時2 h；技能培訓5 課時，每課時2 h；臨床實景模擬3 課時，每課時2 h。 地點在該院規(guī)范化培訓示教室。

1.2.4 培訓措施 研究組根據(jù)Cameron 理論知識，從腦卒中患者康復需求的5 個階段對康復醫(yī)師展開康復培訓。課前將培訓內(nèi)容通過微信平臺發(fā)給醫(yī)師便于預習和自主思考。 ①確診期：從明確診斷開始。 培訓內(nèi)容：一般資料采集、癥狀評估、體格檢查、書寫病歷等。 在檢查評估過程中康復醫(yī)師掌握與患者及家屬溝通宣教技巧及注意事項；指導康復醫(yī)師接納患者獲知確診后的不良情緒，掌握減輕疾病應激造成的焦慮和恐懼情緒的心理疏導方法。 ②穩(wěn)定期：治療至病情穩(wěn)定。 培訓內(nèi)容：早期快速康復方法、并發(fā)癥的預防與情感支持技巧。 創(chuàng)設模擬臨床情境，以圖片、視頻等形式進行早期康復訓練和并發(fā)癥預防等培訓，并掌握患者在康復鍛煉的過程中可能出現(xiàn)的一系列風險以及基本處理方法。 ③準備期：病情穩(wěn)定至出院前。 培訓內(nèi)容：家庭康復訓練和情感支持方案的設計及具體實施。使醫(yī)師掌握患者出院后康復目標的設定、后續(xù)治療方案、癥狀觀察等內(nèi)容，觀看康復訓練視頻并講解訓練方法；掌握出院時如何對照顧者照顧能力評估，對不足、薄弱之處對其如何糾正；如何幫助其照顧者建立提供高質(zhì)量照護的信心。 ④實施期：出院后3 個月內(nèi)。 康復醫(yī)師關(guān)注點集中于居家康復鍛煉，使培訓醫(yī)師掌握居家隨訪方案的制定和具體實施方法。指導醫(yī)師出院后1 周內(nèi)進行電話隨訪，指導構(gòu)建安全的居家康復環(huán)境；如何引導照顧者進入微信交流群及使用方法；對患者及照顧者如何進行心理溝通，減輕抑郁和焦慮情緒等。⑤適應期：出院后3～6 個月。主要培訓康復科醫(yī)師為患者提供延續(xù)康復服務、自我形象完善、回歸社會指導。如何引導患者體驗回歸社會進步的喜悅，嘗試完成未患病前工作內(nèi)容等；掌握如何調(diào)動社會及個人資源，促進患者更好適應社交、家庭、工作中的角色。 培訓結(jié)束后，由相同的評委按照同一評分標準統(tǒng)一進行考核。

1.3 觀察指標

①康復綜合能力。采用研究組自行編制康復科醫(yī)師康復綜合能力問卷進行評估。該問卷共35 個條目，包括理論知識、病例分析、臨床技能和健康管理4 個方面。各條目采用Likert 4 級評分量表，總分35～140 分，得分越高表明康復綜合能力越高。 ②培訓滿意度評分。 自行設計教育滿意度評定問卷，主要調(diào)查康復醫(yī)師對培訓設計、培訓內(nèi)容、學習收獲、教師表現(xiàn)等內(nèi)容，共條目20 個，非常不滿意至非常滿意分別賦分1～5 分，分值愈高提示對健康培訓方法越滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較進行t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后康復科醫(yī)師康復綜合能力對比

培訓后醫(yī)師的理論知識、病例分析、臨床技能和健康管理的得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 培訓前后康復科醫(yī)師臨床能力考核成績對比[（±s），分]

表1 培訓前后康復科醫(yī)師臨床能力考核成績對比[（±s），分]

時間培訓前（n=50）培訓后（n=50）t 值P 值理論知識臨床技能15.62±5.28 26.37±4.35 2.562 0.007 42.92±7.36 56.34±6.19 3.877<0.001 13.56±2.68 25.19±2.25 2.012 0.020病例分析健康管理14.51±3.11 24.62±3.46 3.012 0.002

2.2 培訓前后康復醫(yī)師培訓滿意度對比

培訓后康復醫(yī)師對教學模式的培訓滿意度高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 培訓前后康復科醫(yī)師培訓滿意度對比[（±s），分]

表2 培訓前后康復科醫(yī)師培訓滿意度對比[（±s），分]

時間培訓后（n=50）培訓前（n=50）t 值P 值培訓設計培訓內(nèi)容教師表現(xiàn)學習收獲93.63±2.36 82.47±2.58 2.342 0.015 93.20±2.41 83.27±2.80 3.012 0.002 93.88±2.73 83.18±2.52 2.286 0.013 96.92±2.93 80.40±3.12 2.815 0.004

3 討論

有研究顯示，腦卒中患者缺乏醫(yī)護人員的專業(yè)指導會影響前期治療效果，提高康復醫(yī)師康復能力是預防腦卒中復發(fā)的重要內(nèi)容[8-10]。 現(xiàn)代康復醫(yī)學迅速發(fā)展，康復醫(yī)師需求不斷加大，但符合崗位要求的合格康復專業(yè)人才相對不足，相關(guān)文獻顯示，我國康復?？迫肆Y源嚴重短缺[11-12]。 一名合格的康復科醫(yī)師不僅需要掌握神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學科等相關(guān)專業(yè)知識，還要有扎實的康復基礎知識、臨床思維能力、分析解決問題的邏輯能力及動手實踐能力。 傳統(tǒng)教學方法是在6 個月康復科輪轉(zhuǎn)期間，采用傳統(tǒng)的課堂帶教學習教學法，即由帶教老師主導，按照規(guī)培大綱要求，所有教學內(nèi)容由帶教老師以口述的方式傳授給學生，缺乏統(tǒng)一的教學規(guī)范和培養(yǎng)標準， 未經(jīng)統(tǒng)一標準考核后直接走向臨床，難以保障臨床康復工作質(zhì)量。因此應加強實用型康復人才培訓，提升康復治療相結(jié)合的能力和診療效果，更好地為患者服務[13]。

Cameron 等提出時機理論，通過對疾病不同階段為康復科醫(yī)師持續(xù)、動態(tài)地開展相應的康復訓練及疾病管理、情感支持等知識培訓[14]，可提高其康復能力。 該研究運用Cameron 理論深入挖掘康復醫(yī)師在急性發(fā)作期、病情緩解期、回歸準備期、出院過渡期和適應期5 個時間階段的康復需求，詳細了解和分析康復醫(yī)師的康復知識教育需求特點，精心挑選合適的授課老師，設計具有嚴謹性、系統(tǒng)性培訓方案，靈活應用現(xiàn)代多種多媒體手段，調(diào)動規(guī)培學員的積極性，對其進行動態(tài)提供連續(xù)性、個體化的規(guī)范培訓，掌握臨床所需的基礎知識、實踐操作技能、溝通能力及病歷的規(guī)范化書寫，實現(xiàn)一名普通醫(yī)生到合格的臨床康復醫(yī)生轉(zhuǎn)變[15]，培養(yǎng)出康復綜合能力較強的臨床實用型人才。該研究中的教學模式彌補常規(guī)臨床帶教方式存在遺漏，使教育工作更加有計劃性，按照疾病康復階段特點有條不紊地進行，對康復醫(yī)師的培訓教育更加系統(tǒng)規(guī)范。 該研究顯示：培訓后康復科醫(yī)師康復能力4 個維度的得分均高于培訓前（P＜0.05），該研究與蔡小瓊等[16]、馮冬冬[17]、吳明秀等[18]相關(guān)研究結(jié)果具有一致性。

由于患者康復涉及內(nèi)容較多，常規(guī)住院期間口頭培訓與難以將復雜的教育內(nèi)容有效傳遞給康復科醫(yī)師，康復醫(yī)師陷于康復知識技能不全面、不系統(tǒng)的混亂狀態(tài)，心理上對康復訓練存在擔憂，無力依靠自身能力為患者提供優(yōu)質(zhì)康復管理。 該研究培訓結(jié)束后的調(diào)查問卷顯示：培訓滿意度各維度評分均高于培訓前（P＜0.05），說明康復科醫(yī)師對該培訓模式接受度良好。 說明通過視頻、模型和示范等形式對康復醫(yī)師進行指導培訓，應用淺顯易懂的語言和生動形象的表述形式有利于提升康復醫(yī)師對知識點的掌握。

綜上所述，開展教學課程,特別是多媒體教學、互助式教學、臨床技能培訓等技巧性的培訓，使康復科醫(yī)師教學水平有了質(zhì)的飛躍。