PBL 教學(xué)模式在實習(xí)醫(yī)師臨床教學(xué)中的應(yīng)用探索

劉雪蓮，黃玉茵，卓文玉，顏學(xué)梅，唐超，蔣顯成

1.黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院科教科，貴州興義 562400；2.黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州興義 562400；3.黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院新生兒科，貴州興義 562400；4.黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院眼科，貴州興義 562400；5.黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州興義 562400

實習(xí)醫(yī)師在臨床實習(xí)期間能更充分了解所在科室日常工作流程，同時也能夠?qū)⒄莆盏睦碚撝R對應(yīng)到實踐工作中[1]。 實習(xí)階段為實習(xí)醫(yī)師正式進入臨床工作提供了過渡平臺，為其后續(xù)參與臨床工作奠定良好基礎(chǔ)[2]。而臨床實習(xí)是所有實習(xí)醫(yī)生后續(xù)能夠獨立參與臨床工作的重要過程，有必要加強對于實習(xí)醫(yī)師問題發(fā)現(xiàn)及解決能力的培養(yǎng)。在實習(xí)期間由醫(yī)院內(nèi)各科室具備豐富經(jīng)驗的醫(yī)生負責(zé)帶教工作，可選擇不同模式完成此階段教學(xué)活動[3]。 傳統(tǒng)中臨床帶教以跟班跟床學(xué)習(xí)或一對一理論講述等方式為主，在學(xué)習(xí)模式上較為單一，不利于激發(fā)實習(xí)生興趣及參與熱情。隨著帶教在醫(yī)院工作中重要性的逐漸提升，促使越來越多的教學(xué)模式被引入其中，而PBL 便是其中之一。 該次研究選取2020 年1—12 月50名醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師采用不同帶教模式，分析了PBL 帶教模式的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師50 名為觀察對象，依據(jù)隨機抽樣法分組，對照組采用傳統(tǒng)帶教法教學(xué)，觀察組采用PBL 教學(xué)模式帶教。 對照組25 名男女比為18:7；年齡22～25 歲，平均（23.26±1.01）歲。觀察組25 名男女比為19:6；年齡22～25 歲，平均（24.05±1.02）歲。兩組實習(xí)醫(yī)師在年齡與性別上對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性符合對比調(diào)查選樣標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組：組內(nèi)所有實習(xí)醫(yī)師均采用傳統(tǒng)帶教模式，包括一對一理論講授與跟班跟床學(xué)習(xí)。

觀察組：組內(nèi)所有實習(xí)醫(yī)師均采用PBL 帶教模式，具體如下。

（1）明確教學(xué)目標(biāo)：①引導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師形成臨床思維，培養(yǎng)橫向思維，促使其應(yīng)用已經(jīng)掌握的理論知識分析臨床工作實際問題；②通過接觸患者掌握內(nèi)科常見疾病與對應(yīng)臨床診治相關(guān)技能與操作；③利用實踐問題分析與處理過程，激發(fā)實習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師獨立學(xué)習(xí)與處理問題能力；④樹立以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)及責(zé)任意識。

（2）教學(xué)計劃制訂：帶教老師結(jié)合科室工作及帶教需要制定教學(xué)計劃，針對每節(jié)課設(shè)置相應(yīng)病例。 針對具體病例設(shè)置適合問題，可設(shè)置2～3 個問題，并在課前預(yù)先通知實習(xí)醫(yī)師。要求實習(xí)醫(yī)師針對老師所預(yù)留的問題進行資料收集與套路，鼓勵實習(xí)醫(yī)師獨立思考及處理問題。

（3）組內(nèi)討論學(xué)習(xí)：實習(xí)醫(yī)師結(jié)合帶教老師的分組進行組內(nèi)討論學(xué)習(xí)，針對老師預(yù)留問題進行對應(yīng)資料收集，并與組內(nèi)實習(xí)醫(yī)師進行討論。通過討論總結(jié)解決問題的方法，并做好在課堂中發(fā)表個人言論的準(zhǔn)備。

（4）集中討論：老師集中授課時，各小組針對預(yù)留問題行總結(jié)發(fā)言，并針對各小組不同總結(jié)進行探討學(xué)習(xí)。針對診斷方法與治療方案等進行集中討論。集中討論期間帶教老師需給予適當(dāng)引導(dǎo)，以實習(xí)醫(yī)師為中心，啟發(fā)思維，促使其能夠挖掘出更多新問題，并解決這些問題，形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。

（5）總結(jié)：選擇一名或幾名實習(xí)醫(yī)師進行學(xué)習(xí)總結(jié)，最后由帶教老師對整個案例的討論及問題解決過程做出評價，對實習(xí)醫(yī)師給予肯定及鼓勵，并對存在疑問的地方進行提出，結(jié)合自身經(jīng)驗為其總結(jié)適合處理問題的辦法。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計不同組別實習(xí)醫(yī)師出科前考核成績，包括理論成績與實踐操作及綜合能力，各項目總分均為100分。②統(tǒng)計不同組別實習(xí)醫(yī)師參與臨床學(xué)習(xí)的興趣，采用問卷調(diào)查方式進行，判斷為非常感興趣、有興趣、一般、無興趣4 個標(biāo)準(zhǔn)。③統(tǒng)計不同組別實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性，包括資料收集、問題分析、案例討論、實踐操作鍛煉4 個項目，各項目總分均為25 分，總分100 分。 ④調(diào)查不同組別實習(xí)醫(yī)師對帶教模式的滿意度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n（%）]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習(xí)醫(yī)師出科前考核結(jié)果對比

觀察組實習(xí)醫(yī)師綜合能力評分（92.05±1.17）分，高于對照組實習(xí)醫(yī)師的（88.24±1.14）分，包括理論成績與實踐操作成績均高于對照組實習(xí)醫(yī)師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組實習(xí)醫(yī)師出科前考核結(jié)果對比[（±s），分]

表1 兩組實習(xí)醫(yī)師出科前考核結(jié)果對比[（±s），分]

組別理論成績觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值92.15±1.36 89.26±1.29 7.709＜0.05實踐操作成績綜合能力評分92.05±1.17 88.24±1.14 11.662＜0.05 91.15±1.25 88.24±1.13 8.635＜0.05

2.2 兩組實習(xí)生參與學(xué)習(xí)興趣對比

觀察組中1 名實習(xí)醫(yī)師對臨床學(xué)習(xí)興趣度不高，對照組中6 名實習(xí)醫(yī)師對臨床學(xué)習(xí)興趣度不高，組間實習(xí)醫(yī)師參與學(xué)習(xí)興趣度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習(xí)醫(yī)師參與學(xué)習(xí)興趣對比[n（%）]

2.3 兩組實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性對比

觀察組實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性總分（93.25±1.14）分，高于對照組實習(xí)醫(yī)師的（89.24±1.35）分，包括資料收集與案例討論及實踐操作鍛煉等任務(wù)依從性評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性對比[（±s），分]

表3 兩組實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性對比[（±s），分]

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值資料收集23.24±1.15 21.05±1.06 7.001<0.05問題分析案例討論22.05±1.08 20.25±1.18 7.610<0.05 22.35±1.04 20.35±1.13 6.512<0.05實踐操作鍛煉依從性總分23.32±1.16 20.25±1.17 9.317<0.05 93.25±1.14 89.24±1.35 11.347<0.05

2.4 兩組實習(xí)醫(yī)師對帶教模式的滿意度對比

觀察組中1 名實習(xí)醫(yī)師對帶教模式表示不滿意，對照組中7 名實習(xí)醫(yī)師對帶教模式不滿意，組間滿意度對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組實習(xí)醫(yī)師對帶教模式的滿意度對比[n（%）]

3 討論

臨床帶教工作逐漸發(fā)展成為醫(yī)院內(nèi)部主要任務(wù)之一，負責(zé)為實習(xí)醫(yī)師提供完善的教學(xué)服務(wù)[4]。臨床實習(xí)對于實習(xí)醫(yī)師而言至關(guān)重要，是其熟悉臨床工作流程及操作技巧的重要途徑。在實習(xí)期間由醫(yī)院內(nèi)各科室具備豐富經(jīng)驗的醫(yī)生負責(zé)帶教工作，可選擇不同模式完成此階段教學(xué)活動。傳統(tǒng)臨床帶教中多采用1 對1 理論講述等方式進行實習(xí)，模式較為單一也較為枯燥[5]。在該種帶教模式下以帶教老師為主，實習(xí)生多處在被動地位聽從老師的講解，學(xué)習(xí)缺乏主觀能動性[6]。而臨床實習(xí)是所有實習(xí)醫(yī)生后續(xù)能夠獨立參與臨床工作的重要過程，需加強對于實習(xí)醫(yī)師問題發(fā)現(xiàn)及解決能力的培養(yǎng)[7]。顯然，傳統(tǒng)帶教模式在此目標(biāo)實現(xiàn)中所發(fā)揮的作用并不明顯，不利于實習(xí)醫(yī)生發(fā)散獨立思維能力。后期在臨床帶教工作重要性越來越受到關(guān)注后，多種全新教學(xué)模式被引入到臨床工作中，包括線上線下融合教學(xué)模式與PBL 教學(xué)模式等[8]。

該次研究中主要針對PBL 教學(xué)模式，在內(nèi)科實習(xí)醫(yī)師臨床帶教中的應(yīng)用效果進行了調(diào)查。 結(jié)果表明，觀察組實習(xí)醫(yī)師綜合能力評分（92.05±1.17）分，高于對照組實習(xí)醫(yī)師的（88.24±1.14）分，包括理論成績與實踐操作成績均高于對照組實習(xí)醫(yī)師（P＜0.05）。 該結(jié)果充分證實了對比傳統(tǒng)帶教模式，PBL 帶教模式更有助于提升實習(xí)生的出科前考核成績[9-12]。 PBL 教學(xué)方式最早出現(xiàn)在美國，與傳統(tǒng)教學(xué)方式存在的主要差異在于其更強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主的教學(xué)觀念。 在這種教學(xué)模式下，鼓勵學(xué)生自學(xué)與討論學(xué)習(xí)，并對整個學(xué)習(xí)過程進行反思，關(guān)注到以問題解決為中心，綜合多種學(xué)習(xí)途徑的教學(xué)方式應(yīng)用， 其核心目標(biāo)在于激發(fā)與支持學(xué)習(xí)者的高水平思維。 臨床帶教效果如何除帶教老師之外，實習(xí)醫(yī)師的參與依從性作為主要影響因素存在。而結(jié)合該次調(diào)查結(jié)果來看， 觀察組實習(xí)醫(yī)師完成教學(xué)任務(wù)依從性總分為（93.25±1.14）分，高于對照組實習(xí)醫(yī)師的（89.24±1.35）分，包括資料收集與案例討論及實踐操作鍛煉等任務(wù)依從性評分均高于對照組（P＜0.05）。PBL 教學(xué)模式之所以能夠提升實習(xí)醫(yī)師的參與依從性，其主要原因在于，教學(xué)前與實習(xí)醫(yī)師一同制定明確的教學(xué)目標(biāo)。 包括逐漸樹立起臨床思維，同時通過與患者的接觸，掌握內(nèi)科常規(guī)疾病以及基礎(chǔ)操作技能等。 在此種情況下，實習(xí)醫(yī)師充分明確自身學(xué)習(xí)任務(wù)，并有目標(biāo)地開展后續(xù)各項學(xué)習(xí)活動，對于參與教學(xué)依從性具有重要影響。 而在實習(xí)醫(yī)師參與臨床帶教活動興趣度方面，該次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，觀察組中1 名實習(xí)醫(yī)師對臨床學(xué)習(xí)興趣度不高，對照組中6名實習(xí)生對臨床學(xué)習(xí)興趣度不高，觀察組實習(xí)醫(yī)師對學(xué)習(xí)興趣度不高者少于對照組（P＜0.05）。調(diào)查結(jié)果證實與傳統(tǒng)帶教模式對比PBL 教學(xué)模式，更有助于強化實習(xí)醫(yī)師參與興趣。分析其原因，可能為在PBL 教學(xué)模式中，帶教老師會結(jié)合具體教學(xué)任務(wù)，為實習(xí)醫(yī)師提供相應(yīng)案例。 同時依據(jù)此案例預(yù)先設(shè)定2～3 個問題。 此種帶有疑問的教學(xué)任務(wù)設(shè)定更有助于吸引實習(xí)醫(yī)師的關(guān)注，激發(fā)其分析問題及解決問題的興趣與熱情。 另外，在實習(xí)醫(yī)師主觀評價方面，觀察組中1 名實習(xí)醫(yī)師對帶教模式表示不滿意，對照組中7 名實習(xí)醫(yī)師對帶教模式不滿意，觀察組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。 此結(jié)果證實，對比傳統(tǒng)帶教模式，PBL 教學(xué)模式更有助于獲取到實習(xí)醫(yī)師的認可。分析其原因可能為，該種帶教模式更有助于提升其參與興趣，同時其也認為該種帶教模式更能夠提升自身學(xué)習(xí)效果，由此影響到其滿意度評價。

PBL 教學(xué)模式促使參與學(xué)習(xí)者從原有被動角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃咏巧兄谂囵B(yǎng)其自主分析及解決問題的能力[13]。 在小組內(nèi)互相討論以及集體討論學(xué)習(xí)中可營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，同時對于培養(yǎng)學(xué)習(xí)者的語言表達能力也具有積極作用。 實習(xí)醫(yī)師之間相互交流團隊觀念，可樹立起協(xié)作精神，同時激發(fā)創(chuàng)造能力，這對于其未來參與臨床實踐工作至關(guān)重要[14-16]。 對比傳統(tǒng)較為單一的教學(xué)模式而言，PBL 教學(xué)模式在聽課注意力與實習(xí)者積極性以及語言表達能力培養(yǎng)等方面均具有顯著優(yōu)勢。在實習(xí)者充分討論并集中分析問題后，帶教老師可作出最終總結(jié)及補充[17]。 在此期間，實習(xí)醫(yī)師是主動學(xué)習(xí)者，而帶教老師則作為引導(dǎo)角色存在。此種教學(xué)環(huán)境下，對于帶教老師的要求較高，需要其具備充分的臨床工作經(jīng)驗以及廣泛的專業(yè)知識。結(jié)合實習(xí)醫(yī)師具體學(xué)習(xí)情況以及其表達內(nèi)容作出綜合評價。在評價過程中，以鼓勵及引導(dǎo)方式為主，針對其問題解決過程中所存在的問題。 尤其針對科室內(nèi)少見或疑難疾病，將其作為案例進行總結(jié)性表述有助于調(diào)動實習(xí)醫(yī)師的主觀能動性。同時也可促使實習(xí)醫(yī)師盡早了解到在科室內(nèi)存在多種復(fù)雜疾病需要面對，應(yīng)該為后續(xù)參與實踐工作做好充足的準(zhǔn)備[18-19]。

綜上所述，醫(yī)院日常工作中，帶教任務(wù)的重要性越來越受到關(guān)注，實習(xí)醫(yī)師通過有效的臨床學(xué)習(xí)可為后續(xù)實踐工作奠定良好基礎(chǔ)，而PBL 教學(xué)模式有助于提升臨床學(xué)習(xí)效果，同時也可有效提升實習(xí)醫(yī)師參與學(xué)習(xí)依從性及興趣度。