后疫情時(shí)代下非人口密集城市的綜合醫(yī)院感染門診設(shè)計(jì)思考
——以綿陽市部分醫(yī)院感染門診為例

賈燕萍

1 疫情下的綿陽綜合醫(yī)院感染門診的運(yùn)行狀況

1.1 感染門診基本醫(yī)療建設(shè)

綿陽市位于四川省西北部，常駐人口485萬，市轄區(qū)人口在200萬～300萬之間，人口密度269人/ km2，屬于非人口密集城市。統(tǒng)計(jì)資料顯示，截至2018年，全市共有醫(yī)院78所（包括民營醫(yī)院32所），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 293所。其中三級醫(yī)院6所（包含三甲醫(yī)院4所）、二級醫(yī)院42所。

自2003年非典疫情后，國家衛(wèi)生健康委正式發(fā)文規(guī)定二級以上綜合醫(yī)院必須配置感染門診。綿陽市除綿陽傳染病院（綿陽市404醫(yī)院）外，共有6所綜合醫(yī)院設(shè)置了感染門科，61所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了發(fā)熱門診。404醫(yī)院感染門診共有床位200余個(gè)，其他定點(diǎn)醫(yī)院感染病房床位合計(jì)約2 000個(gè)。2019年新冠疫情期間，綿陽共有確診病例22例，疑似病例不足1 000例，醫(yī)療資源基本滿足需求。

1.2 平疫時(shí)的感染科室

感染門診一般包括發(fā)熱門診和腸道門診，部分包含肝炎和瘧疾門診。平時(shí)主要作用為常見和突發(fā)性傳染病的診治，疫情時(shí)感染門診以發(fā)熱門診為主，對疑似患者進(jìn)行篩查、觀察與診斷。傳染性疾病的隔離方式主要分為四種：整體式隔離、區(qū)域式隔離、中心式隔離、單間隔離（圖1）。

1.3 新冠時(shí)期醫(yī)院的篩查運(yùn)行模式

新冠疫情期間，綿陽市發(fā)熱定點(diǎn)醫(yī)院對新冠患者采用整體式隔離和單間隔離結(jié)合的手段。將確診患者轉(zhuǎn)送至傳染病院，可在一定程度緩解傳染病定點(diǎn)綜合醫(yī)院的壓力。

綜合醫(yī)院主要采用兩種篩查布局模式，一是感染門診為院內(nèi)單獨(dú)區(qū)域，例如科學(xué)城醫(yī)院，布局滿足兩個(gè)條件：1）建筑周邊有不小于20m寬的安全隔離區(qū)域；2）醫(yī)院選址靠近城市道路，且預(yù)留彈性空間為突發(fā)疫情做準(zhǔn)備。二是感染門診位于門診樓中，例如綿陽市人民醫(yī)院，布局滿足兩個(gè)條件：1）位于城市主導(dǎo)風(fēng)向的下風(fēng)向，避免對醫(yī)院其他區(qū)域造成二次感染，靠近急診區(qū)且遠(yuǎn)離兒科和普通病房區(qū)；2）交通便利，設(shè)立單獨(dú)的感染門診出入口并設(shè)置預(yù)診分診處，便于及時(shí)篩查疑似患者，做好轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備。

1.4 新冠疫情下的教訓(xùn)

面對突如其來的新冠疫情，現(xiàn)有的醫(yī)療制度和建筑規(guī)劃暴露出部分問題。從感染門診的建設(shè)規(guī)模來看，目前大型城市傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院感染門診的床位數(shù)量不足，難以應(yīng)對突發(fā)疫情，而中小型城市床位數(shù)量過剩，出現(xiàn)供需不均衡的現(xiàn)象。在規(guī)劃設(shè)計(jì)層面，從前期規(guī)劃到后期擴(kuò)建都缺乏預(yù)見性方案，彈性空間預(yù)留不足。除此之外，在市場化發(fā)展機(jī)制下由于感染門診效益低，導(dǎo)致門診建設(shè)滯后、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量短缺，平時(shí)只能應(yīng)對如肝炎、結(jié)核病等常見感染性疾病，有些醫(yī)院在非典后直接將感染門診改為普通門診。

2 感染科室改進(jìn)的基本構(gòu)想

2.1 新冠篩查區(qū)布置策略

從院區(qū)整體規(guī)劃上來看，疫情期間至少需在醫(yī)院主入口及感染門診入口設(shè)置兩個(gè)篩查點(diǎn)。當(dāng)感染門診為單獨(dú)區(qū)域時(shí)，應(yīng)在整體建筑規(guī)劃時(shí)設(shè)計(jì)設(shè)置緩沖區(qū)域（建議按照建筑面積的1.5倍），同時(shí)配合網(wǎng)絡(luò)掛號或者進(jìn)行初步的網(wǎng)絡(luò)問診，使發(fā)熱患者可以直接到感染科室進(jìn)行候診檢查；若感染門診與其他門診合并但設(shè)有獨(dú)立出入口時(shí)，需要開辟獨(dú)立通道并進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)。

從患者就醫(yī)流程上來看，主要有三處篩查點(diǎn)：1）在主入口前方設(shè)置緩沖區(qū)域，進(jìn)行體溫檢測，如有足夠場地，通過主入口進(jìn)入篩查門診前可預(yù)留一部分區(qū)域作為疫情爆發(fā)時(shí)的應(yīng)急場地，并配備水、電等應(yīng)急基礎(chǔ)設(shè)施；2）普通門診前設(shè)置預(yù)診臺，及時(shí)篩查出發(fā)熱病人，將發(fā)熱病人引導(dǎo)到發(fā)熱門診或者就近的隔離診室就診；3）感染門診前設(shè)置預(yù)診臺，及時(shí)篩查出普通發(fā)熱患者并送往發(fā)熱診室，將新冠疑似患者送至隔離診室就診，防止患者間的交叉感染。

2.2 感染門診設(shè)計(jì)改造策略

對于感染門診的設(shè)置，最具參考意義的是傳染病醫(yī)院的布局設(shè)計(jì)，以某傳染病醫(yī)院為例，在功能排布時(shí)，注重“三區(qū)兩通道”的構(gòu)建：三區(qū)為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)（圖2），兩通道指醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道（圖3）。傳染病院的設(shè)計(jì)模式應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行相應(yīng)分區(qū)與隔離（圖4）。

根據(jù)傳染病院的設(shè)計(jì)原則，總結(jié)出針對感染門診的設(shè)計(jì)策略：1）功能布局：二級以上醫(yī)院發(fā)熱門診至少設(shè)置3間診室，其他診室至少設(shè)置1間，同時(shí)設(shè)置處置治療室、隔離留觀病房、醫(yī)護(hù)更衣室、醫(yī)療廢棄物暫存點(diǎn)等，如有條件可設(shè)置獨(dú)立醫(yī)技用房，當(dāng)緊急公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，配備有負(fù)壓隔離病房的診室如呼吸科和小兒科可迅速轉(zhuǎn)化為感染門診；2）流線組織：宜設(shè)置嚴(yán)格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出流線（圖5），在進(jìn)入病房區(qū)域時(shí)需要完備防護(hù)，退出時(shí)洗消合理；3）出入口設(shè)計(jì)：康復(fù)病人出口應(yīng)單獨(dú)設(shè)置，不宜與醫(yī)務(wù)人員出入口并用，也應(yīng)遠(yuǎn)離患者就診出入口，探視人員可以利用此出口。就診者主要入口供門診病人、疑似病人使用，應(yīng)位于明顯地點(diǎn)并設(shè)置坡道。為防止就診者的交叉感染，在就診量不大時(shí)可在門廳處設(shè)置隔離等候室并間斷性進(jìn)行消毒；4）平疫結(jié)合設(shè)計(jì)策略：建立全套空間轉(zhuǎn)換技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和措施，實(shí)現(xiàn)急診的平時(shí)利用和應(yīng)急利用的雙重效果。與周邊醫(yī)療資源形成區(qū)域網(wǎng)絡(luò)，對感染門診建設(shè)不全的醫(yī)院采取臨時(shí)靈活的補(bǔ)救措施。

3 非人口密集城市綜合醫(yī)院感染門診設(shè)計(jì)策略

當(dāng)前醫(yī)院應(yīng)對新冠疫情主要有以下幾種模式：1）將現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)部的個(gè)別建筑進(jìn)行改造，作為收治設(shè)施，如疫情初期的武漢同濟(jì)醫(yī)院；2）以一家現(xiàn)有醫(yī)院為資源供給基地，利用預(yù)留空地搭建臨時(shí)收治設(shè)施；3）以城市或特定區(qū)域?yàn)橹埸c(diǎn)，選取一家醫(yī)院完全轉(zhuǎn)換為疫情醫(yī)院，如舒蘭市中醫(yī)院；4）將現(xiàn)有公共建筑物改造為臨時(shí)病房，如武漢方艙醫(yī)院；5）啟用新地、建設(shè)臨時(shí)應(yīng)急醫(yī)院，如小湯山、雷神山醫(yī)院。

根據(jù)城市規(guī)模和常駐人口選擇應(yīng)對模式。市轄區(qū)人口在100萬～200萬時(shí)，可選用模式一和模式二結(jié)合的方式，在綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)獨(dú)立感染門診樓，“平時(shí)”綜合醫(yī)療區(qū)域正常運(yùn)行，感染門診可作為綜合性傳染病房或作為某些科室的床位補(bǔ)充，“應(yīng)急”時(shí)將感染病房樓作為獨(dú)立的隔離病區(qū)；市轄區(qū)人口在200萬～300萬之間時(shí)，建議選擇前三種模式結(jié)合的方式，設(shè)置傳染病醫(yī)院，按三級防控設(shè)計(jì)，一級防控設(shè)置烈性傳染病房樓，二級防控設(shè)置呼吸科傳染病房樓，三級防控設(shè)置綜合傳染病房樓；省會級城市的常住人口在1 000萬左右，直轄市人口甚至超過2 000萬，建議五種模式結(jié)合應(yīng)對，即傳染病醫(yī)院/臨床醫(yī)療中心+綜合醫(yī)院感染科/應(yīng)急樓+臨時(shí)應(yīng)急醫(yī)院的模式。

誠然，以上所有設(shè)想都建立在完整的防疫應(yīng)急機(jī)制上，疫情過后，對感染門診的建設(shè)也應(yīng)更加規(guī)范化，避免疫情爆發(fā)時(shí)傳染病院爆發(fā)式增長，造成資源浪費(fèi)。

1 傳染病隔離方式

2 某傳染病院平面分區(qū)

3 醫(yī)患流線通道

4 傳染病院簡化模式

5 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出流線

圖片來源

1-5 中國建筑西南設(shè)計(jì)研究院有限公司唐可繪制，由作者改繪